社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原學現(xiàn)狀及診斷方法評價

社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原學現(xiàn)狀及診斷方法評價

一、社區(qū)獲得性下呼吸道感染的病原學類型引起下呼吸系統(tǒng)感染的病原譜甚廣，包括細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體等微生物以及較少見的原蟲、吸蟲、絳蟲等寄生蟲多種。雖然細菌和病毒仍認為是呼吸系統(tǒng)感染最常見的病原體，但由于抗菌藥物的廣泛應用、免疫受損宿主的增加和人口老齡化等導致易感人群結構改變等因素，肺部感染的病原譜已走向多元化。病原學檢測技術的發(fā)展使得部分以往不易或不能檢出的病原體如軍團菌、肺炎衣原體等，也變得頗為多見。肺炎的病原體因宿主年齡、伴隨疾病與免疫功能狀態(tài)、獲得方式（社區(qū)獲得或醫(yī)院內獲得）而有較大差異。社區(qū)肺炎的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌和病毒等?？股貜V泛應用后，雖然肺炎鏈球菌所占比例明顯下降，但仍然是社區(qū)獲得性細菌性肺炎最常見的病原體。金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌在輕、中癥肺炎中較少見。如果采用血清學方法檢測，則肺炎支原體在輕癥肺炎中所占比例可高達13％～37％。盡管病原檢測技術已有很大提高，人類對社區(qū)肺炎病原譜的了解并不令人滿意。在社區(qū)肺炎中，即使采用多種檢測手段，仍有30％～50％病人不能檢出感染的病原體。也有研究表明，常規(guī)病原檢測陰性的病例，重復檢查或采用更敏感的方法，有部分可獲陽性結果，最常見仍系肺炎鏈球菌。表1顯示不同病情嚴重程度的社區(qū)肺炎，其病原譜構成可有明顯差別表1不同病情社區(qū)獲得性肺炎病原譜構成比較

輕癥（門診治療）中度（需住院）重癥（需住ICU）護理院獲得研究病例（論文數(shù)）439（4）5379（10）1023（8）471（6）肺炎鏈球菌5.0(0～14)17.3(12.9～35.4)21(17～34)12.9(1.2～29.7)流感嗜血桿菌2.3(0～1)6.6(4.5～9.5)－6.4(0～15.0)卡他莫拉菌－－－1.5金黃色葡萄球菌－2.9(1.1～3.6)7.4(0～13.7)6.4(0～21.0)軍團菌－1.3(0.8～3.7)5.8(2.6～17.7)－其他革蘭陰性桿菌－4.1(1.8～5.5)8.8(3.3～17.8)15.2肺炎支原體24(11～38)13.7(1.2～17.6)－－肺炎衣原體－10.1(0～17.6)－0.4不明48(38.6～56)－35.6(27.5～42.9)51.0(13.6～85.0)*表中括號內數(shù)字為95％CI隨著對非典型病原體的認識及檢測方法的改進，其檢出率在不斷增高，非典型病原體在社區(qū)獲得性肺炎中的地位逐漸受到重視，并成為引起CAP的前幾位的病原體。非典型病原體在CAP中的比例大約有10％～30％，也有更高的結果。肺炎支原體感染常常被認為在院外病例多于住院患者，然而最近研究表明住院患者中肺炎支原體感染也是很高的達到17％～37％。Bochud等對170名CAP非住院患者調查發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染為14％，肺炎衣原體5％，肺炎鏈球菌21.8％。另外對于非重癥CAP年齡小于50歲患者研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體感染有40％。嗜肺軍團菌感染占CAP的0.5％～6％，病死率為5％～25％，是需入住ICU的重癥CAP的比較常見的致病菌。肺炎衣原體抗體在20歲青年中有50％人群可以檢測到，而老年人中有75％抗體陽性，肺炎衣原體感染多發(fā)生在有合并癥的老年人。CAP中肺炎支原體的比例占到5％～15％，西班牙調查結果顯示肺炎衣原體為13％，肺炎支原體為22％。日本數(shù)據(jù)為肺炎支原體占9.5％，肺炎衣原體為7.5％。在美國[29]對2776例CAP的病原體研究中肺炎支原體比例最高達32.5％，肺炎衣原體為8.9％。在我國目前缺少有關CAP病原體的流調資料，我們進行的全國成人CAP流調結果顯示肺炎支原體比例最高，可達38.9％左右，肺炎衣原體有11.4％左右，嗜肺軍團菌4％。這與國外相關報道結果相似，同時表明肺炎支原體在我國CAP中占有很大比例。

造成肺炎病原菌診斷困難的原因是什么？有什么解決方法嗎？但是對于不同的研究，診斷非典型病原體的方法和標準是不同的，這造成了數(shù)據(jù)上很大的差異，而且非典型病原體的診斷多采用血清抗體測定，第二份血清的采集時間、不同地區(qū)間流行病學的差異，均可以導致判斷標準的不同，影響最終結果。為了更統(tǒng)一非典型病原體的診斷，美國IDSA在2003對CAP指南進行修訂時特別強調了肺炎衣原體和嗜肺軍團菌的診斷方法。肺炎衣原體建議采用微量免疫熒光法（MIF）檢測血清抗體，或組織培養(yǎng)，或PCR檢測呼吸道分泌物。嗜肺軍團菌建議尿抗原測定和呼吸道分泌物培養(yǎng)。近年來，現(xiàn)代分子生物學技術越來越多地應用于臨床微生物的檢測，又發(fā)現(xiàn)了一些過去未識別且在人工培養(yǎng)基難以生長的與肺炎相關的胞內菌病原體被發(fā)現(xiàn)。如軍團菌樣阿米巴致病菌（Legionella-likeamoebalpathogens，LLAPS）、Afipia菌、CandidatusOdyssellathessalonicensis、衣原體樣胞內菌（Chlamydia-likeendosymbionts）和人偏肺病毒（humanMetapneumovirushMPV）、SARS冠狀病毒等。這些病原體均在CAP的病原體構成中占有一定的比例，并且其地位受到越來越多的重視。

肺炎鏈球菌對三大類抗生素耐藥性逐年升高，目前形勢怎樣？如何預防新的耐藥產(chǎn)生？二、常見病原體耐藥現(xiàn)狀1.肺炎鏈球菌對常用抗生素的耐藥肺炎鏈球菌是CAP的最主要病原體，也可以導致中耳炎、化膿性腦膜炎和鼻竇炎等，長期以來青霉素一直作為治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。自從1965年美國波士頓首先報道了耐青霉素的肺炎鏈球菌（PenicillinResistantStreptococcusPneumoniae,PRSP）后，耐藥菌的報道相繼在世界各地出現(xiàn)，世界上有關細菌耐藥檢測網(wǎng)的數(shù)據(jù)表明肺炎鏈球菌耐藥性在世界各地逐年升高，其中又以亞洲最為嚴重。（1）肺炎鏈球菌對β－內酰胺類抗生素的耐藥繼PRSP在1965年從波士頓發(fā)現(xiàn)，1967年澳大利亞一位支氣管擴張患者痰中分離出PRSP，1977年南非報道了青霉素MIC值達4～8ug/ml的肺炎鏈球菌臨床分離株。20世紀80年代后，PNSSP在世界范圍內廣泛流行，在美國PNSSP從1980年的4％上升到1998年的35％。1992年首先在歐洲和美國開展的Alexander項目，是一個持續(xù)性檢測研究，主要監(jiān)測社區(qū)獲得性呼吸道感染的病原體對抗生素的敏感性，在1996年監(jiān)測中心擴大到亞洲和非洲等多個國見，結果顯示，1992年～2000年肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率逐漸上升，1996年數(shù)據(jù)顯示PRSP為10.4％，到1997年為14.1％，1998年～2000年的分離株為18.2％。1997年時PNSSP在西班牙為51.4％，法國49.7％，德國14.5％，英國12.6％，美國33.9％，墨西哥49.2％，南非30.3％。另外一項對全球細菌耐藥性進行監(jiān)測的SENTRY結果也反應了同樣耐藥趨勢，SENTRY抗生素監(jiān)測項目開始于1997年，主要監(jiān)控CAP和醫(yī)院獲得性肺炎（NP）的病原體耐藥性，包括多個地區(qū)如美國、加拿大、歐洲、拉丁美洲和亞太平洋地區(qū)。其數(shù)據(jù)表明在1997年～1999年分離菌中PRSP比例在亞太地區(qū)最高為17.8％，美國14％，拉丁美洲11.7％，歐洲10.4％，加拿大只有6.8％[34]。而到2000年北美洲的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示PNSSP已經(jīng)達到32.1％。亞洲耐藥病原學監(jiān)測網(wǎng)（ANSORP）1996～1997年數(shù)據(jù)表明22.7％的肺炎鏈球菌為PRSP，18.3％為PISP，只有59％為PSSP。其中韓國耐藥率最高達79.7％，日本65.3％，越南60.8％，泰國57.9％，香港地區(qū)61.1％，中國大陸9.8％，印度3.8％。肺炎鏈球菌對其它β－內酰胺類抗生素的耐藥率也呈上升趨勢。1997年Alexander監(jiān)測資料顯示肺炎鏈球菌對β－內酰胺類抗生素的耐藥率為：氨芐西林24.3％，阿莫西林15.7％，阿莫西林/克拉維酸15.8％，頭孢克洛24.3％，頭孢呋辛19.2％，頭孢曲松15％。美國1997～1998年監(jiān)測顯示的耐藥率為：阿莫西林/克拉維酸16.7％，頭孢呋辛26.5％，頭孢曲松12.2％，而PRSP對以上三種藥物的耐藥率為92.7％、99.1％、78.6％，呈顯著的交叉耐藥現(xiàn)象。（2）肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類藥物的耐藥肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥在20世紀70年代相對少見，但隨著大環(huán)內酯類抗生素被推薦作為治療CAP的一線藥物，用量的增加使得對大環(huán)內酯類耐藥的肺炎鏈球菌在世紀各地迅速增加。1997年Alexander監(jiān)測資料顯示肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率為：法國45.9％，西班牙32.6％，意大利29.8％，美國16.9％，墨西哥15.9％，南非7.6％，香港地區(qū)77.8％。ANSORP的1996～1997年數(shù)據(jù)表明肺炎鏈球菌的紅霉素耐藥率為韓國80.8％，日本75.6％，新加坡28％，中國大陸32.25％，馬來西亞3％。由于大多數(shù)大環(huán)內酯類抗生素具有相似的化學結構和作用機制，因此肺炎鏈球菌在對紅霉素產(chǎn)生耐藥的同時，也可對阿奇霉素、克拉霉素等新型的大環(huán)內酯類抗生素產(chǎn)生交叉耐藥。大環(huán)內酯類抗生素的作用機制是通過與細菌核蛋白體50S亞基結合，抑制肽轉移酶活性，從而抑制蛋白質合成。肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類抗生素的耐藥表型可以分為M型和MLSB型。對14和15環(huán)大環(huán)內酯類呈低水平耐藥而對16環(huán)大環(huán)內酯類、林可酰胺類和鏈陽霉素B敏感的肺炎鏈球菌稱為M型。對大環(huán)內酯類、林可酰胺類和鏈陽霉素B呈現(xiàn)交叉耐藥的稱為MLSB型。根據(jù)表達方式的不同，MLSB型耐藥又可以分為內在型（cMLSB）和誘導型（iMLSB）耐藥，誘導型耐藥僅表現(xiàn)為對大環(huán)內酯類低水平耐藥，一旦耐藥基因被完全誘導表達則表現(xiàn)為內在型耐藥，即對所有大環(huán)內酯類、林可酰胺類和鏈陽霉素高水平耐藥。大多數(shù)菌株的耐藥表型為cMLSB（3）肺炎鏈球菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥呼吸氟喹諾酮類藥物對耐藥的肺炎鏈球菌推薦作為首選藥物，從目前監(jiān)測數(shù)據(jù)看來其耐藥率還很低，但也有增加趨勢，新出現(xiàn)的耐氟喹諾酮類藥物的肺炎鏈球菌正給我們敲響警鐘。1997年Alexander監(jiān)測資料顯示肺炎鏈球菌對氟喹諾酮類耐藥率僅有0.3％。美國1997～1998年監(jiān)測顯示的左氧氟沙星耐藥率為0.2％。加拿大肺炎鏈球菌對環(huán)丙沙星耐藥率由1996年的0％增加到1998年的1.7％，香港報道耐藥率環(huán)丙沙星12.1％，左氧氟沙星5.5％。由于呼吸氟喹諾酮類藥物對常見的呼吸道致病菌和非典型病原體都有很好的殺滅作用，現(xiàn)在門診處方量正在逐步增加，在這種藥物大量使用的選擇壓力下，越來越多的耐藥株將會被篩選，因此如何更加合理的使用這種有很好療效的藥物，延長氟喹諾酮類藥物的使用“壽命”，減慢耐藥肺炎鏈球菌產(chǎn)生的“步伐”是我們作為臨床醫(yī)生應該進一步思考的問題。2.流感嗜血桿菌的耐藥自1973年美國首先發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌對氨芐西林耐藥以來，耐藥率不斷增加，西方國家報道可達45～50％，在我國目前總體尚不高，但部分大城市可達20％左右。耐藥機制主要是產(chǎn)TEM-1型和ROB-1型β－內酰胺酶，廣譜青霉素聯(lián)合酶抑制劑復方制劑仍然敏感。除了產(chǎn)酶外，流感嗜血桿菌尚有β－內酰胺酶陰性耐氨芐西林，機制為青霉素結合蛋白靶位改變或膜通透性降低，除了日本外，次種耐藥相當少見。3.卡他莫拉菌的耐藥卡他莫拉菌產(chǎn)β－內酰胺酶菌株達90～100％，主要對青霉素耐藥，對含有β－內酰胺酶的抑制劑復方制劑仍然敏感。三、病原學診斷方法及評價

提高咳痰標本診斷準確性的方法有哪些，應注意哪些問題？1．咳痰標本在鑒定下呼吸道感染病原體時，咳出的痰液（簡稱咳痰）標本雖然應用最早而且目前仍然十分廣泛，但也是最受爭議的微生物學標本。（1）指征凡有痰液的下呼吸道感染患者均可采集此類標本進行涂片（革蘭染色等）和培養(yǎng)檢查?？捎糜谄胀毦?、分枝桿菌、真菌和軍團菌的檢測，但不適于檢測厭氧菌。（2）方法為提高實驗室診斷的準確性，建議在抗生素應用前采集痰標本，并且在采集標本的過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導。在獲取標本前，應該摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口。無痰或痰量極少者可用3％～5％氯化鈉溶液5ml霧化吸入約5min進行導痰。氯化鈉濃度過高，病人常常不能耐受。氣道高反應如哮喘病人則不宜采用此法。也可采用物理療法、體位引流、鼻導管抽吸等方法獲取痰液。除部分呼吸道病毒和新生兒沙眼衣原體外，從咽后壁或鼻咽部采集的痰液進行病原學檢測常無意義。標本采集后1～2h內必須立即進行實驗室處理，室溫下延擱2h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌的分離率，而定植于上呼吸道的非致病菌以及許多條件致病菌如銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌則過度生長。對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內多次采集痰標本送檢，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。而對懷疑軍團菌或深部真菌感染，痰標本理想的送檢次數(shù)尚無定論。所有標本應置于適當?shù)娜萜?，并在申請單上提供必要的信息，如標本采集日期和時間、申請?zhí)厥馊旧畿妶F菌的直接熒光抗體（FA）染色、抗酸染色、KOH制片查真菌和類圓線蟲濕片檢查，培養(yǎng)類型如細菌、分枝桿菌和真菌。（3）評價痰標本采集方便、易行，對病原學診斷具有重要價值，但由于咳痰受到口咽部定植菌污染，分離到的細菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌。痰培養(yǎng)結果的解釋應結合臨床表現(xiàn)、痰液直接鏡檢、細胞學篩選、定量或半定量培養(yǎng)以及所發(fā)現(xiàn)的微生物的致病力等，綜合考慮。霧化吸入引導的痰液（inducedsputum)標本，簡稱導痰，實驗室處理和臨床意義評價同咳痰。2．經(jīng)氣管穿刺吸引物經(jīng)氣管穿刺吸引（transtrachealaspiration,TTA）技術創(chuàng)立于1959年。由于采集到的下呼吸道標本不受上呼吸道正常菌群污染，曾較廣泛推薦應用于下呼吸道細菌性感染的病原學診斷。（1）指征下呼吸道普通細菌、厭氧菌感染的診斷與鑒別診斷。開展該技術應具備：①有專業(yè)操作人員；②細菌病原體可疑或待排除；③患者病情嚴重，做此檢查利大于弊；④無禁忌征；⑤侵入性更小的檢查沒有結論或不能采用；⑥實驗室的操作規(guī)范，可快速處理送檢標本；⑦尚未用過抗生素，以避免結果假陰性。（2）禁忌證嚴重咯血、出血素質、患者不能配合、嚴重的低氧血癥和近期使用過抗生素。以上所列都是相對禁忌癥，但作為常規(guī)指南，要求患者血小板計數(shù)不少于100,000/mm3，凝血酶原時間不少于對照組的60%，其它出血參數(shù)無嚴重障礙，PaO2>60mmHg。兒童氣道直徑小，而且不合作，也列為禁忌。（3）方法患者仰臥位，頸部后伸。呼吸困難和低氧患者應給予鼻導管吸氧。將甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨可觸摸到的切跡處皮膚消毒后，用含有腎上腺素的2％利多卡因局部浸潤麻醉，有助于止血。用帶有20～30cm長度聚乙烯管和14號鋼針的靜脈內插管裝置穿透環(huán)甲膜（為順利進行，可先在局部皮膚切一小口），并使針孔斜面向上，鋼針向前進幾毫米就進入氣管，千萬不要損傷氣管后壁。保持鋼針一定傾斜度，使導管從尾部插入到氣管中去。將導管盡量往前送入氣管，下插至隆突水平，退出鋼針。用20～30ml注射器連接導管抽吸下呼吸道分泌物。向氣道內注入不含抑菌劑的生理鹽水雖可有利于標本的采集，但應盡量避免，因為這會稀釋標本，使細菌的半定量培養(yǎng)失去意義。送檢的標本只需數(shù)滴分泌物。可置于注射器、厭氧運送瓶或Luken收集器中送入實驗室快速處理。導管拔除后，應在鋼針穿刺部位加壓數(shù)分鐘。術中或術后的咳出物均被認為等同于“支氣管鏡檢術后的標本”，可送細胞學檢查或分枝桿菌培養(yǎng)。（4）并發(fā)癥對患者來說，TTA檢查令人不適，主要原因在異物在下呼吸道中產(chǎn)生不愉快的感覺。并發(fā)癥可分為三類：第一類是穿刺部位的副反應，如局部出血、氣管后壁刺傷、皮膚或氣管旁膿腫、可延至面部或縱膈的皮下氣腫、甚或導致氣胸；第二類是低氧血癥、或由于下呼吸道中導管引發(fā)陣發(fā)性咳嗽而導致的嚴重咯血，肺部有出血灶的患者較為常見；第三類是血管-迷走反射，當并發(fā)低氧血癥，可導致心率失常、低血壓和心肌缺血。術后監(jiān)護提示心臟并發(fā)癥時，可使用阿托品。致死等嚴重并發(fā)癥也有報道。（5）評價由于通常喉水平以下呼吸道是無菌的，故TTA可免受上呼吸道細菌污染。如果患者術前未接受抗生素治療，實驗室又是正確地處理了標本，那么下呼吸道細菌感染患者的TTA標本幾乎全部都能被檢測出致病菌。在這些條件下，假陰性率只有1％，而假陽性率較多，尤其在未進行定量培養(yǎng)時。一般認為TTA敏感性較高，但特異性欠佳。絕大多數(shù)引起感染的病原菌在初始分離培養(yǎng)基上大量生長，最少也應呈中等程度生長。如果生長不好、或只在肉湯中生長、或有念珠菌生長，那么在解釋結果的時候就要慎重了。患有慢性肺部疾病、支氣管新生物或慢性誤吸的患者，盡管其TTA標本中細菌大量生長，在評價結果時仍要注意。定量或半定量培養(yǎng)可區(qū)分大部分存在于下呼吸道隆突以上的低濃度定植菌所造成的假陽性。但是慢性支氣管炎患者下呼吸道可有濃度超過106CFU/ml的細菌定植，包括可能致病的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，結果很難評價。值得指出的是，TTA創(chuàng)傷性較大，近年來臨床上已被其他較為安全的下呼吸道采樣技術如防污染套管毛刷所取代。3．經(jīng)胸壁針刺吸引物經(jīng)胸壁針刺吸引（TransthoracicNeedleAspiration,TNA）是在19世紀后期形成的，最初用于診斷肺部可疑惡性腫瘤。20世紀30年代，由于微生物學研究的發(fā)展而得以普及。當時，臨床上要求對肺炎鏈球菌進行分型以指導抗血清治療，但后來抗生素的應用使這種精確的微生物診斷要求大大縮減。在近30多年來，TNA技術又引發(fā)了專家們的興趣，主要原因仍在于依靠它可以使一些惡性腫瘤得以確診，而對于感染性疾病，只是偶爾用來診斷一些原因不明的肺炎（尤其在兒童）和免疫缺陷患者的肺炎或貼近胸壁的腫塊病灶的標本采集。該技術的主要變動在于獲取標本所選用的方法以及針頭的尺寸大小，如1974年引進的skinny針頭到Turner-Wescott針頭。組織活檢針頭如VimSilverman針頭、Cope針頭和環(huán)鉆等由于易引起并發(fā)癥，已遭淘汰。（1）指征TNA標本可用于檢測由需氧或厭氧細菌、分枝桿菌、病毒、真菌、軍團菌和寄生蟲等引起的感染。其特點在于獲得的標本還可用于細胞病理學或組織學檢查，有助于非感染性疾病的診斷。TNA主要指征：①進行性惡化的不明原因肺部感染或療效不佳的肺部感染，而且僅靠非侵入性檢查不能明確診斷者；②非感染性疾?。ㄈ缒[瘤等）可疑患者，同時又不能排除感染性疾病者。（2）禁忌證包括不可逆出血素質、肺大泡、呼衰患者接受機械通氣、可疑血管損害、疑似包蟲病、對側肺切除者。相對禁忌癥包括患者不能配合、頑固性咳嗽、肺功能儲備有限、肺動脈高壓和大血管周圍病變等。（3）方法根據(jù)胸部X線檢查對小結節(jié)病灶或靠近心臟、大血管的浸潤灶定位，將細針刺入受累區(qū)域。對彌散性肺病患者，腋中線是通常選用的穿刺部位。操作最好在電透定位下進行，對于過小的病灶也有采用CT導引方法?？蛇x用的多種針頭如23號或25號的skinny針頭，16-22號的spinal針頭或大孔的Turner-Wescott針頭。Skinny針頭很少引起并發(fā)癥；而Turner-Wescott針頭取到的標本很大，可做組織學檢查。在穿刺過程中，應囑患者屏住呼吸，在選用skinny針頭時，則可不必屏氣。針吸方法包括：①在穿刺和退針時連續(xù)抽吸；②只在退針時抽吸；③在“來回”運動中，施加負壓；④注入液體如不加防腐劑的鹽溶液；⑤或將吸引物注入肉湯培養(yǎng)基。因為得到的標本通常都很少，標本應仔細分送進行恰當?shù)奈⑸锶旧珯z查和培養(yǎng)，以及細胞病理學或組織學檢查。建議吸引標本床旁接種。（4）并發(fā)癥TNA技術并發(fā)癥的發(fā)生率取決于操作人員、患者的相關情況和使用的針頭尺寸。近年倡導細針穿刺后并發(fā)癥減少。氣胸是最常見的并發(fā)癥，約有15％～30％的患者發(fā)生，6％～20％氣胸需要胸腔插管?？┭l(fā)生率可達10％，多為自限性?？諝馑ㄈ币?，腫瘤或感染的局部擴散或播散也罕見。（5）評價與其他侵入性檢查相比，TNA特異性較高而敏感性相對較差。假陽性率為2％～20％，通常為被皮膚的菌群所污染，容易鑒別，因為這些菌生長濃度低或只在肉湯中生長而分離平板不生長。據(jù)報道，在青霉素發(fā)現(xiàn)前伴有菌血癥的肺炎鏈球菌肺炎經(jīng)TNA獲取的標本，其培養(yǎng)的假陰性率可達20％。TNA在兒童肺炎診斷陽性率為40％～60％，非AIDS免疫抑制宿主肺炎LA培養(yǎng)陽性率為56％～77％。4．經(jīng)支氣管鏡采樣纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）檢查可直接從肺部感染灶獲取支氣管分泌物，操作較為安全。在過去二、三十年中，其應用面得到快速發(fā)展，其中之一是用于檢測痰標本中難以明確的一些不常見的病原體，尤其在免疫缺陷患者。（1）指征支氣管鏡檢查技術需要專業(yè)人員操作，費用昂貴，采集到的標本常被上呼吸道菌落污染，又偶伴有并發(fā)癥，所以，對極大多數(shù)下呼吸道感染患者采用該技術并不可取。但對非尋常感染如慢性、難治性感染，或免疫抑制患者感染且不能用咳痰、導痰等標本檢測出病原體時，可選擇應用。臨床上，有許多患者因其它的原因接受支氣管鏡檢查，只有當感染被作為需要鑒別的疾病時，獲取的標本才送檢微生物學實驗室。許多專家建議，對于不能咳出或誘導出足夠的痰液患者，支氣管鏡檢查可作為獲取標本進行分枝桿菌培養(yǎng)的一種方法。目前，支氣管鏡檢查在檢測吉氏肺孢子蟲、某些機會性致病真菌（不包括念珠菌）、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、軍團菌和分枝桿菌等感染時有顯著的優(yōu)點；獲得的外周肺組織病灶標本也可用于組織學檢查。但值得注意的是，在培養(yǎng)普通細菌時，通過支氣管鏡檢查獲取的吸引標本，并不優(yōu)于細胞學篩選認為可接受的咳痰標本。通過下面介紹的方法可提高經(jīng)纖支鏡采集的標本質量，可用于普通細菌培養(yǎng)。經(jīng)支氣管活檢對吉氏肺孢子蟲感染的診斷率可達90％以上，但對其它病原體感染，其確診率明顯低于開胸肺活檢（OLB）；與OLB相比，經(jīng)支氣管活檢術獲取的組織太小，不能做冰凍切片檢查；而且由于操作不是在直視下進行，標本有可能來自非感染病灶區(qū)域。

在支氣管鏡檢查中有哪些技巧可獲得高質量的采集標本，提高病原菌診斷準確性？（2）方法術前應做肺功能和凝血功能檢查。術中患者應保持固定體位，可經(jīng)鼻或口腔插入支氣管鏡。選用利多卡因采用噴霧或局部浸潤進行局部麻醉。局麻藥具有抗菌和抗分枝桿菌的特性，但迄今的研究資料表明，在采集后1～2h內處理標本，局麻藥并不影響絕大多數(shù)微生物的檢測。常用采用方法有經(jīng)纖支鏡吸引、支氣管肺泡灌洗、防污染毛刷采樣和防污染支氣管肺泡灌洗等。（3）并發(fā)癥支氣管鏡檢查的并發(fā)癥包括血管-迷走神經(jīng)反射，術前使用阿托品可預防；由硫酸嗎啡和其它麻醉前用藥引起的呼吸抑制；PaO2降低，平均下降10～20mmHg；心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；出血過多；術后發(fā)熱和肺部感染；菌血癥（極少發(fā)生）和氣胸的發(fā)生。報道的死亡率為0.015％。（4）評價由于方法和應用目標存在明顯差異，故將微生物學標本分為兩類敘述。1）檢出的微生物不存在解釋困難問題，盡管這些標本同樣存在被上呼吸道菌群污染。相關微生物包括致病菌和一些機會性致病真菌、寄生蟲、病毒、軍團菌和分枝桿菌等。通過采集多種標本如經(jīng)支氣管肺活檢、支氣管灌洗和刷檢等，可提高微生物的檢出率。凝血功能異常和需機械通氣支持是經(jīng)支氣管活檢的相對禁忌癥。

在支氣管肺泡灌洗（Bronchoalveolarlavage,BAL）之前，應在纖支鏡下對整個氣管-支氣管樹做全面檢查，然后取出支氣管鏡，沖洗鏡身上的分泌物后再次重新插入，嵌入舌葉或右中葉支氣管或者局部受累的節(jié)段。如果支氣管鏡的先端嵌入不夠緊或灌洗液回流不理想，反映所得到的標本只是支氣管的沖洗液，并非肺泡灌洗液，而肺泡才是吉氏肺孢子蟲富集的部位。通過三腔活塞管在抽吸處注入20ml等滲鹽水，當鹽水滴注完畢，用50～100mmHg的負壓抽吸收集灌洗液。反復5次，灌入總量100ml，收回40～70ml灌洗液。BAL沒有OLB和經(jīng)支氣管活檢那樣具有創(chuàng)傷性，并發(fā)癥少見。送檢需氧菌、軍團菌、奴卡氏菌、真菌、分枝桿菌和病毒，約需15mlBAL液。其余的BAL液在低速離心下，可沉淀出細胞成分；細胞經(jīng)不含鎂、鈣的無菌緩沖鹽水懸浮和洗滌兩次后，將細胞沉積物用鹽水把濃度調整為2.0x105/0.2ml，然后在500×g的離心力下于玻片上制成細胞離心標本。細胞學檢查推薦方法見表2。表2BAL離心沉淀物細胞學檢查推薦方法微生物涂片數(shù)量染色方法細菌1革蘭染色軍團菌5熒光抗體染色真菌2Gomori烏洛托品銀染色，濕片檢查分枝桿菌3抗酸染色病毒

含單克隆抗體染色測CMV、HSV等吉氏肺孢子蟲3Gomori烏洛托品銀染色BAL標本可以用直接免疫熒光法快速檢測出下呼吸道的病毒感染。單克隆抗體的免疫熒光法可檢出該細胞離心標本涂片的巨細胞病毒感染，從理論上說，在細胞離心制作標本的玻片上，各個細胞應完整地呈單層狀鋪布，但事實上，幾乎不可能發(fā)生；玻片上的破裂細胞和碎屑常干擾熒光，造成誤判。因此，另一種更為可取的方法是將BAL液接種到含單層成纖維細胞的玻璃容器中，隨后用單克隆抗體染色，16h后熒光檢測,可顯著提高檢出率。另外，BAL液還可用來檢測單純皰疹病毒和流感病毒感染。普通的支氣管吸引，即插入纖支鏡抵肺炎病灶引流支氣管內，依次連接標本采集瓶或試管及負壓吸引裝置，用負壓將下呼吸道分泌物吸入標本采集瓶內送檢。此法雖然簡單，但對檢出上述病原體遠不如BAL。2)包括送檢細菌的所有標本，這些細菌通常是上呼吸道正常菌群的組成部分。對下呼吸道感染的可疑患者，提倡做細胞學篩選和涂片革蘭染色。纖支鏡檢查標本還沒有像咳痰那樣進行大量研究來證明其有效性。這些標本可與咳痰標本相似的方法進行培養(yǎng)。因為受到上呼吸道菌群的污染，不可以作厭氧菌培養(yǎng)。近20年來一種被稱為防污染樣本毛刷（ProtectiveSpecimenBrush,PSB）可避免上呼吸道菌群污染的采樣工具已廣泛接受。PSB構造為尼龍刷外套雙層塑料管，外套管遠端用聚乙二醇作塞封口。纖支鏡在直視下抵達膿性分泌物區(qū)域或X線異常葉段的支氣管口。插入過程盡量不作吸引或向腔內注射粘膜麻醉藥。PSB經(jīng)纖支鏡插入并超越先端1～2cm，用內套管頂去聚乙二醇塞、越過外套管約2cm，隨后將毛刷伸出內套管約2～3cm刷取分泌物。依毛刷、內套管順次退回外套管內，然后拔去整個PSB。采樣后的PSB用酒精消毒外套管，以無菌剪刀剪去內、外套管頂端部分，然后前伸毛刷并將其剪下至裝有無菌林格氏乳酸鹽溶液（不含防腐劑）的帶螺旋帽的玻璃瓶中，再用力晃勻玻璃瓶，從中取0.1或0.01ml液體接種到常規(guī)培養(yǎng)基上，進行需氧和厭氧菌培養(yǎng)。培養(yǎng)出細菌濃度達103個/ml以上（林格氏液），即原始下呼吸道分泌物中細菌濃度相當于106個/ml,可判定為有“意義”。PSB技術對細菌性肺炎病原學診斷具有較高的敏感性（70％～100％）和特異性（60％～100％）。在操作中，重要的步驟包括：局麻時應采用利多卡因噴霧法而不是腔內注射、標本收集之前要避免吸引、患者保持頭低位，定量培養(yǎng)則是此技術的關鍵。支氣管鏡檢查操作醫(yī)生必須嚴格遵守操作規(guī)程。同時，還應設置質量控制的內部標準。近年來對BAL在普通細菌引起的下呼吸道感染的診斷價值有了新的認識和評價。BAL除了用于機遇性感染以檢測不定植于上呼吸道的病原體如肺炎支原體、軍團菌、分枝桿菌、巨細胞病毒、吉氏肺孢子蟲以外，多數(shù)作者認為BAL對于細菌性肺炎也不失作為病原學診斷的重要采樣技術之一。有研究表明定量BAL培養(yǎng)的敏感率和特異性高，檢測細胞內病原菌的特異性高達89％～100%。結果的差異是由于研究的人群不同，檢測前服用抗生素和采用的參照試驗不同而造成的。從感染部位采樣范圍看，BAL要比PSB廣，即BAL的采樣敏感性較好。BAL液經(jīng)過離心還可作細胞成分分析，若鱗狀上皮細胞≤1％可作未受明顯污染的“合格”標本。中性粒細胞＞80％，特別是發(fā)現(xiàn)細胞內細菌可判斷為肺部細菌性感染。研究表明，如果BAL液細胞成分涂片的革蘭染色結果陽性，且每個油鏡下顯示一種或多種微生物，那么該標本培養(yǎng)肯定陽性。定量細菌培養(yǎng)可區(qū)分污染菌和病原菌，但劃界濃度尚不統(tǒng)一，103～105CFU/ml均有報道。5．開胸肺活檢組織標本當其它方法不能確診時，開胸肺活檢（Open-LungBiopsy，OLB）是快速診斷肺部感染最有效的方法之一。主要特點是：①組織既可送檢病理檢查，還可做微生物學檢驗；②直視下在病灶組織處取樣；③標本體積可相對較大，允許做多種檢查；④可保證對大多數(shù)患者快速做出診斷，避免了其它檢查引起的診斷延誤或不能診斷。（1）指征對肺部感染患者而言，實施OLB的最主要適應癥是肺部感染極其嚴重，并危及生命，而其它的檢查手段仍不能確診病原體。OLB主要用于免疫缺陷患者，但對確診免疫功能健全患者的肺部病變也有幫助，尤其是那些慢性疾病或抗生素治療無反應者。大多數(shù)可疑感染患者都接受了經(jīng)驗性抗生素治療，雖然此并非OLB的禁忌，但抗生素應用必然會明顯影響敏感病原菌的檢出。（2）方法患者在全麻下接受局部胸廓切開術。術中可從受累肺組織切取3～4cm大小的標本。手術持續(xù)約30min，術后還應在胸膜腔留置引流管，24h后拔除。（3）并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約13％。嚴重低氧血癥或肺部病灶廣泛者出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性較更。最常見的并發(fā)癥按遞減順序排列，依次為氣胸、胸腔積液或膿胸、液氣胸、血胸、皮下氣腫和創(chuàng)傷性血腫。據(jù)報道，并發(fā)癥的死亡率小于1％。（4）評價最大缺陷就是需要進行全身麻醉及實施胸廓切開術。接受OLB患者的病情通常系威脅生命的肺部疾病，所以禁忌癥是相對的。認為病情太重不能耐受OLB的想法并不妥當，因為對這些重癥患者而言，接受OLB后，通過明確診斷和隨之的針對性治療，獲益巨大。出血傾向者術后有出血危險，但由于OLB術中可以采取直接措施止血，所以和其它侵入性檢查手段相比，這并不成問題。6．經(jīng)人工氣道吸引物人工氣道是肺部感染的常見易感因素。經(jīng)人工氣道吸引的分泌物（endotrachealaspirates，ETA）是目前臨床較常用的微生物檢驗標本。但由于這些宿主的氣管纖毛粘液防御機制受到損害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無菌狀態(tài)，故建立人工氣道患者肺部感染病原學診斷有時更為困難。甚至有一些學者提出ETA做細菌培養(yǎng)前也應該像咳痰標本那樣先作細胞學篩選。通常認為ETA的細菌濃度≥105CFU/ml可認為是感染病原菌，而濃度≤104CFU/ml則認為是污染菌。但我們觀察發(fā)現(xiàn)氣管切開套管與經(jīng)口腔或鼻腔氣管插管對下呼吸道防御機制損害不盡一致，前者下呼吸道細菌定植通常較后者明顯為少，作病原學診斷分析時值得注意。7．胸水肺炎患者伴發(fā)胸腔積液比較常見，約占10%～50%，但通常液量較少。雖然多數(shù)胸水不能發(fā)現(xiàn)細菌，但因為胸水系無污染的微生物標本，如出現(xiàn)陽性培養(yǎng)結果，則對臨床治療有著非常重要的指導意義。（1）指征對大多數(shù)伴有胸腔積液的肺炎，無論確診與否，應該行胸腔穿刺術采集標本。如胸水量大，胸穿又同時是一種治療手段。對有出血傾向或凝血異常者，禁忌此項操作。對肺功能儲備差且不能耐受氣胸的患者，除非準備全套支持設備并且基礎疾病穩(wěn)定，否則也不宜進行此檢查。

為提高胸水病原菌診斷率，哪些做法是值得提倡的？（2）方法患者通常取坐位，上身挺直，用肘靠在一支撐物上，身體稍前傾。對穿刺處皮膚消毒并行局部麻醉后，取一連接50ml無菌注射器的14號標準鋼針在存在積液區(qū)域的腋后線最低位肋骨的上緣刺入。抽取的液體量不定，一般送檢的胸水為10～40ml，而治療性穿刺