關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日影響關(guān)節(jié)的骨折髖臼骨折股骨頸骨折股骨髁和髁間骨折髕骨骨折脛骨近端骨折踝關(guān)節(jié)骨折跟骨骨折跗骨關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)骨折等等肱骨頭骨折肱骨大結(jié)節(jié)骨折肱骨小頭骨折肱骨內(nèi)外上髁骨折肱骨髁上骨折橈骨頭骨折尺骨鷹嘴骨折腕部骨折指關(guān)節(jié)骨折等等關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是骨折時骨折線進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，甚至損傷關(guān)節(jié)軟骨第2/69頁第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日第3/69頁第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難效果不佳一直未能解決第4/69頁第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日解剖復(fù)位，重建穩(wěn)定性，同時保存血液供應(yīng)，使患者及患肢早期活動。不僅考慮內(nèi)固定的優(yōu)劣，更把骨折的處理作為一個整體進行全面考量。概念中心在于理解關(guān)節(jié)骨折與骨干骨折具有非常不同的生物學(xué)需求。AO骨折治療原則第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日AO骨折治療原則骨折的解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為滿足局部生物力學(xué)需要而設(shè)計的堅強內(nèi)固定無創(chuàng)傷外科操作技術(shù)的應(yīng)用，以保護骨折端和軟組織的血運鄰近關(guān)節(jié)的骨折部位和肌肉早期，主動，無痛的活動，以防止骨折病的發(fā)生第6/69頁第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Charnley:關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病人關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)完整性的重建關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)只有用內(nèi)固定的技術(shù)才能得到第7/69頁第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日最常見的機制是間接暴力，通過關(guān)節(jié)產(chǎn)生一個彎曲力矩，使得關(guān)節(jié)的一個部位撞擊相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面。堅強的韌帶抵抗偏心負荷，將彎曲力矩轉(zhuǎn)變?yōu)檩S向過度的負荷而使關(guān)節(jié)發(fā)生骨折。這種損傷時典型的引起部分關(guān)節(jié)骨折的機制。第二種常見機制是直接暴力。損傷機制第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日損傷機制間接暴力造成關(guān)節(jié)部分性骨折直接暴力造成關(guān)節(jié)面撕脫，或為完全性關(guān)節(jié)骨折第9/69頁第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日間接暴力第10/69頁第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case1第11/69頁第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日直接暴力第12/69頁第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術(shù)前X線第13/69頁第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術(shù)前CT第14/69頁第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case術(shù)前CT第15/69頁第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

術(shù)前CTCase第16/69頁第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case術(shù)前CT第17/69頁第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術(shù)后X線第18/69頁第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case術(shù)后CT第19/69頁第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日

Case術(shù)后CT第20/69頁第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日劈裂骨折壓縮骨折撕脫骨折骨軟骨骨折骺離骨折分類第21/69頁第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日年齡小兒多以骺離骨折成人多以劈裂骨折,壓縮骨折,撕脫骨折和骨軟骨骨折老人多以劈裂骨折和壓縮骨折第22/69頁第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日癥狀一般外傷--疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙骨折具有--骨擦音、異?；顒印⒒侮P(guān)節(jié)血腫，關(guān)節(jié)間隙明顯壓痛關(guān)節(jié)穿刺有大量積血，并且血中有脂肪球第23/69頁第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷X線片--明確骨折線，注意到軟組織的陰影CT和MRI檢查--發(fā)現(xiàn)骨軟骨骨折關(guān)節(jié)鏡--明確關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，包括關(guān)節(jié)軟骨等等B超、CTA--不能忽視合并有血管神經(jīng)的損傷第24/69頁第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日二維或三維CT骨折重建可以提供關(guān)節(jié)骨折塊的數(shù)量、位置、是否存在壓縮骨折塊、干骺端骨折線的位置以及損傷的總體形態(tài)等額外信息，有利于在手術(shù)之前確定放置螺釘及內(nèi)植物的位置。第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日損傷機制--有助于確定軟組織損傷程度（特別是高能量損傷）有關(guān)節(jié)骨折脫位很可能伴有血管神經(jīng)損傷，一定要檢查肢體的循環(huán)情況嚴重或粉碎性骨折伴有肢體畸形應(yīng)作牽引位X線拍片一旦有關(guān)節(jié)面塌陷骨折應(yīng)作手術(shù)切開復(fù)位診斷第26/69頁第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日預(yù)后缺乏骨膜關(guān)節(jié)液的存在關(guān)節(jié)軟骨缺乏血供受傷時容易變形，塌陷，關(guān)節(jié)面移位后不易復(fù)位骨折不易愈合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎難以避免術(shù)后易有疼痛和關(guān)節(jié)活動障礙第27/69頁第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日治療方式非手術(shù):手法復(fù)位牽引和牽引下早期功能操練石膏固定手術(shù):X線透視下經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定關(guān)節(jié)鏡直視下各種內(nèi)固定系統(tǒng)外固定支架第28/69頁第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日充分了解損傷機制仔細詢問病史，全面的臨床體檢和影象學(xué)檢查，為術(shù)前提供詳盡的治療計劃下肢一定要注意力線，否則術(shù)后會疼痛和加速關(guān)節(jié)退變。骨折后軸線的異常排列和關(guān)節(jié)表面沒有復(fù)位，改變了負荷通過關(guān)節(jié)時的傳遞，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力的增加，治療原則第29/69頁第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日成人關(guān)節(jié)面骨折的修復(fù)更依賴于早期解剖復(fù)位，堅強內(nèi)固定和早期功能鍛煉保護和修復(fù)關(guān)節(jié)周圍的軟組織不能即時手術(shù)應(yīng)立即作牽引或外固定支架恢復(fù)肢體的負重線，特別是下肢利用未骨折的關(guān)節(jié)面和對側(cè)關(guān)節(jié)面作為骨折塊復(fù)位的參考。治療原則第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日多斷片骨折均可使用夾板法固定。關(guān)節(jié)骨折需要解剖復(fù)位及絕對穩(wěn)定性以促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合及使早期活動成為可能，這對于最終恢復(fù)良好功能是必須的。關(guān)節(jié)面的裂隙或臺階，這種結(jié)構(gòu)改變很快會影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并產(chǎn)生疼痛和影響關(guān)節(jié)的運動。伴隨出現(xiàn)的炎性反應(yīng)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛纖維化，不恰當(dāng)?shù)闹苿踊蚴中g(shù)都會加重這種病理變化。由于這種原因，采取閉合復(fù)位和外固定進行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療常常會失敗。治療原則第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日影響關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后恢復(fù)早期短暫的關(guān)節(jié)固定可促進周圍軟組織的修復(fù)，包括腫脹消退，血腫吸收，控制炎癥和減少術(shù)后皮膚壞死的可能性軟組織修復(fù)的重要性第32/69頁第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

第33/69頁第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日外傷后7-10天，內(nèi)分泌反應(yīng)與臨床腫脹和炎癥的消失是相關(guān)的。超過2-3周會使手術(shù)更加困難手術(shù)干預(yù)的時間及方式必須取決于周圍軟組織的損傷程度及患者的生理需求。手術(shù)的最佳時機第34/69頁第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日手術(shù)經(jīng)路關(guān)節(jié)面復(fù)位植骨固定術(shù)中C臂X線機軟組織重建術(shù)后康復(fù)術(shù)前計劃第35/69頁第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供手術(shù)野應(yīng)充分暴露手術(shù)切口選擇應(yīng)考慮術(shù)后早期功能操練注意損傷血管神經(jīng)組織術(shù)畢關(guān)閉傷口時皮膚張力不應(yīng)過大關(guān)閉傷口必須十分嚴密手術(shù)野的暴露第36/69頁第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日麻醉條件必須充分正確對合骨折端作復(fù)位整合手法操作必須十分輕柔，以免關(guān)節(jié)面進一步碎裂關(guān)節(jié)面盡可能對合平整用植骨填充骨折端間隙同時修補關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍的主要組織和處理韌帶的適當(dāng)緊張性下肢力線骨折復(fù)位第37/69頁第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日骨折復(fù)位和植骨第38/69頁第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日固定必須十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多種多樣，需有一定經(jīng)驗骨端邊緣缺骨損，植骨后用支持鋼板作固定內(nèi)固定外留部分應(yīng)妥善處理，以免影響術(shù)后關(guān)節(jié)操練對內(nèi)固定欠牢固者術(shù)后關(guān)節(jié)操練2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易關(guān)節(jié)強直，以后有作關(guān)節(jié)粘連松解可能骨折固定第39/69頁第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定第40/69頁第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日右肱骨髁間粉碎性骨折X線

Case1第41/69頁第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日2D-CT（冠狀位）Case1右肱骨髁間粉碎性骨折第42/69頁第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日2D-CT（矢狀位）Case1右肱骨髁間粉碎性骨折第43/69頁第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case12D-CT（水平位）右肱骨髁間粉碎性骨折第44/69頁第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case13D-CT右肱骨髁間粉碎性骨折第45/69頁第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case1術(shù)后X線第46/69頁第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2左脛骨平臺骨折術(shù)前X線第47/69頁第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2左脛骨平臺骨折2D-CT第48/69頁第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2術(shù)后X線第49/69頁第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2術(shù)后2D-CT第50/69頁第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日術(shù)前X線

Case3右髕骨骨折第51/69頁第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case32D-CT第52/69頁第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case33D-CT第53/69頁第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case3術(shù)后X線第54/69頁第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case3術(shù)后2D-CT第55/69頁第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case3術(shù)后3D-CT第56/69頁第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case4右股骨下端骨折第57/69頁第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case4術(shù)前2D-CT右股骨下端骨折第58/69頁第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日右股骨下端骨折Case4術(shù)前2、3D-CT第59/69頁第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case4術(shù)后X線第60/69頁第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case5

第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case5

第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case6

第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case7第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日處境十分棘手爭取在6-8小時內(nèi)作徹底清創(chuàng)在手術(shù)清創(chuàng)過程中，應(yīng)當(dāng)同時進行關(guān)節(jié)面的復(fù)位和臨時或永久固定，以便當(dāng)進行正式的重建時，所有的骨折塊都存在，以便進行最終的重建。必須完全用軟組織復(fù)蓋關(guān)節(jié)腔必要時直接或間接開放傷口，作延期或二期關(guān)閉傷口內(nèi)固定盡可能簡單，少用必要時早期采用外固定支架開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折第65/69頁第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日一期清創(chuàng)外固定

Case左股骨下段開放粉碎性骨折第66/69頁第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2D-CT第67/69頁第六十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2D-CT第68/69頁第六十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日Case2D-CT第69/69頁