內(nèi)科學(xué)課件綜合征

內(nèi)科學(xué)課件綜合征第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日概

念皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism)又稱為庫欣綜合征(Cushing‘ssyndrome)，是最常見的腎上腺疾病，系由多種原因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過量的皮質(zhì)醇所致最多見臨床類型為垂體ACTH分泌過多引起的庫欣病(Cushingdisease)主要臨床表現(xiàn)有滿月臉、多血質(zhì)外貌，向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡，糖尿病傾向，高血壓，骨質(zhì)疏松等

第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日腎上腺大體形態(tài)

第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、病因?qū)W分類

ACTH依賴性Cushing綜合征：垂體或垂體以外的組織分泌過量ACTH，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過量皮質(zhì)醇，皮質(zhì)醇的分泌過多是繼發(fā)的

（Cushing病，異位ACTH綜合征）ACTH非依賴性Cushing綜合征：指腎上腺皮質(zhì)腫瘤性生長，自主地分泌過量皮質(zhì)醇（腎上腺皮質(zhì)腺瘤和腺癌、不依賴ACTH的腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生）

第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、各型的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)Cushing病，最常見，約占70％，女>男，⑴垂體ACTH腺瘤：多為微腺瘤，僅10%～20%為大腺瘤。手術(shù)摘除腺瘤，多可治愈，少數(shù)復(fù)發(fā)。ACTH腺瘤并非完全自主性，大劑量DXM可抑制。極個(gè)別的垂體ACTH瘤為惡性腺癌，可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑵垂體ACTH細(xì)胞增生：可為彌漫性、簇狀或形成多個(gè)結(jié)節(jié)，可在增生的基礎(chǔ)上形成腺瘤。增生的原因可能有：下丘腦CRH分泌過多；異位CRH分泌腫瘤等引起第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日各型的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)異位ACTH綜合征

：<10%,垂體以外的腫瘤分泌ACTH而發(fā)病。肺癌(約50％)，胸腺瘤、胰島腫瘤、支氣管類癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等，臨床分為：⑴緩慢發(fā)展型，原發(fā)腫瘤惡性度低(隱性)，常有典型的庫欣綜合征表現(xiàn)⑵迅速進(jìn)展型，原發(fā)腫瘤惡性度高(顯性)，病情進(jìn)展快、常無典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，而表現(xiàn)為消瘦、乏力、食減、低鉀，高血壓，色素沉著，糖尿病等第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日

各型的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤：自主性分泌皮質(zhì)醇，CRH及ACTH細(xì)胞處于抑制狀態(tài)，瘤外腎上腺組織呈萎縮狀態(tài)。皮質(zhì)腺瘤15-20％，男性較多，直徑2-4cm，重10～40g，園形或橢園形，有完整包膜。腺瘤多為單個(gè)，兩側(cè)機(jī)率相等腺癌5%，病重，進(jìn)展快，直徑6～10cm以上，多>100g，形狀不規(guī)則，分葉狀，常出血、壞死及囊性變，與臨近臟器粘連或廣泛浸潤，可早期轉(zhuǎn)移

。（癥狀重）第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日各型的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生

1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)性發(fā)育不良：又稱Meador綜合征：青少年發(fā)病，常為家族性。腎上腺皮質(zhì)總重量不大，有多個(gè)小結(jié)節(jié)。皮質(zhì)醇分泌過量，大劑量地塞米松不能將其抑制，血ACTH不高。病因不清，可能⑴遺傳，⑵自身免疫Carney綜合征：染色體2p11突變，皮膚、乳腺、心房黏液瘤

睪丸、垂體腫瘤，外周神經(jīng)鞘瘤，皮膚多發(fā)性斑點(diǎn)色素沉著第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日各型的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生2、腎上腺皮質(zhì)大結(jié)節(jié)樣增生：(腺瘤樣增生)。為雙側(cè)性，體積可大于腺瘤，多個(gè)結(jié)節(jié)融合在一起。病因不清，可能系腎上腺皮質(zhì)在增生的基礎(chǔ)上形成結(jié)節(jié)，起因于ACTH過量分泌。結(jié)節(jié)有自主性，垂體ACTH被抑制，外源性糖皮質(zhì)激素難以抑制其皮質(zhì)醇分泌長期用糖皮質(zhì)激素或酒精飲料可引起類似庫欣綜合征表現(xiàn)，稱為類庫欣綜合征第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)

１、脂代謝障礙：向心性肥胖，面如滿月，紅潤多脂，頸部水牛背、鎖骨上窩脂肪墊，懸垂腹，四肢相對(duì)瘦細(xì)。少數(shù)呈均勻性肥胖，尤其兒童。向心性肥胖的原因：皮質(zhì)醇促進(jìn)脂肪分解，抑制脂肪合成——四肢(對(duì)皮質(zhì)醇敏感)脂肪分解，皮下脂肪減少，加之肌肉萎縮——四肢瘦細(xì)；皮質(zhì)醇抑制葡萄糖利用，促進(jìn)糖異生使血糖增高——胰島素分泌增加——促進(jìn)脂肪合成——面部和軀干(對(duì)胰島素敏感)脂肪合成占優(yōu)，形成肥胖

第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)２、糖代謝紊亂：拮抗胰島素，抑制糖利用，促進(jìn)糖異生，使血糖升高，半數(shù)患者糖耐量減低，20％的患者類固醇性糖尿病。皮質(zhì)醇增多癥控制后，糖耐量可恢復(fù)正常

３、蛋白質(zhì)代謝障礙：蛋白質(zhì)分解加速，合成減少，機(jī)體負(fù)氮平衡——肌肉萎縮無力；皮膚菲薄、毛細(xì)血管脆性增加——瘀斑，皮下彈力纖維斷裂，微血管擴(kuò)張——皮膚紫紋；骨質(zhì)疏松——病理性骨折(肋骨和胸椎好發(fā))；傷口不易愈合

第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)４、高血壓和低血鉀：皮質(zhì)醇潴鈉排鉀是高血壓低血鉀的主要原因，有時(shí)脫氧皮質(zhì)酮及皮質(zhì)酮等弱鹽皮質(zhì)激素分泌增加，使機(jī)體總鈉量顯著增加，血容量擴(kuò)張，血壓上升并有輕度水腫。尿鉀排量增加，致低血鉀和高尿鉀，氫鉀交換及氫離子的排泄增加致堿中毒高血壓程度與病情輕重、病程長短成正比，一般低血鉀和堿中毒的程度較輕，明顯低鉀低氯性堿中毒，常提示腎上腺癌、重癥增生或異位ACTH綜合征

第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)５、生長發(fā)育障礙：過量皮質(zhì)醇抑制生長激素的分泌及其作用，抑制性腺發(fā)育，而嚴(yán)重影響生長發(fā)育。少年兒童庫欣綜合征患者，生長停滯，青春期延遲第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)６、性腺功能紊亂：高皮質(zhì)醇血癥直接影響性腺，并抑制下丘腦－垂體前葉促性腺激素分泌——性腺功能低下女性：月經(jīng)紊亂，繼發(fā)閉經(jīng)，多有不孕男性：睪丸小而軟，性征減少，性欲減退，陽萎及前列腺縮小，而背部及四肢體毛卻增多腎上腺弱雄激素分泌增加——病人多毛、皮脂增多、痤瘡，女子男性化(腎上腺皮質(zhì)腺瘤除外)第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)７、精神癥狀：約2/3病人有精神癥狀，一般較輕，表現(xiàn)為欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、煩躁易怒、焦慮、抑郁等。重者可出現(xiàn)類偏狂、精神分裂癥或憂郁癥等。８、對(duì)感染的抵抗力減弱：由于免疫力低下，易有各種感染，如皮膚毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癬乃至體癬等?；颊吒腥就灰卓刂疲装l(fā)展為敗血癥和毒血癥。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)９、高尿鈣和腎結(jié)石：骨鈣動(dòng)員，大量鈣離子進(jìn)入血液后從尿中排出，尿鈣增高，易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石。10、其他：皮質(zhì)醇可刺激骨髓——紅細(xì)胞生成增多——多血質(zhì)及中性粒細(xì)胞增多。皮質(zhì)醇可使嗜酸粒細(xì)胞脫粒變性，增殖周期延長，嗜酸粒細(xì)胞減少，單核和淋巴細(xì)胞也減少。少數(shù)病人可并發(fā)消化性潰瘍，消化道出血等

第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日病理生理與臨床表現(xiàn)庫欣綜合征臨床表現(xiàn)相似，以下特點(diǎn)可見于不同病因：迅速進(jìn)展型異位ACTH綜合征，常于典型庫欣綜合征出現(xiàn)之前即死亡，易于漏診。腎上腺皮質(zhì)腺癌有典型臨床表現(xiàn)，但雄激素水平高，女性可出現(xiàn)顯著男性化。少數(shù)患者皮質(zhì)醇水平及臨床表現(xiàn)時(shí)輕時(shí)重，時(shí)好時(shí)壞，呈周期性改變，稱為周期性庫欣綜合征，原因不清

第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日三、診斷和鑒別診斷

診斷分二步：⑴確定是否為庫欣綜合征；⑵明確為何種庫欣綜合征。典型臨床表現(xiàn)為診斷提供重要線索，部分病人表現(xiàn)不典型，需與單純性肥胖、高血壓、糖尿病、多囊卵巢綜合征等相鑒別典型表現(xiàn)者，應(yīng)除外長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或飲酒精飲料引起的類庫欣綜合征

第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷確定庫欣綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⑴血漿皮質(zhì)醇測定：可有血漿皮質(zhì)醇增高和晝夜節(jié)律消失，后者更有意義⑵24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測定(UFC)：對(duì)診斷有較大價(jià)值；24小時(shí)尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)測定意義與UFC相似⑶小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：為確診所必需（過夜法和經(jīng)典）⑷胰島素低血糖試驗(yàn)：用于少數(shù)難以確診的病人，如憂郁癥的病人

第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷庫欣綜合征病因診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查：

⑴大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：80％的庫欣病患者服藥第二日UFC可抑制到對(duì)照日的50％以下，腎上腺腫瘤一般不被抑制，異位ACTH綜合征病人大多數(shù)不被抑制，支氣管類癌例外⑵血ACTH測定：腎上腺皮質(zhì)腫瘤血ACTH水平低于正常；庫欣病及異位ACTH綜合征者血ACTH水平有不同程度的升高。第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷⑶甲吡酮（美替拉酮）試驗(yàn)：庫欣病有反應(yīng)，腎上腺腫瘤無反應(yīng)，異位ACTH綜合征部分有反應(yīng)，部分無反應(yīng)⑷CRF興奮試驗(yàn)：庫欣病為正常反應(yīng)或過度反應(yīng)，腎上腺腫瘤無反應(yīng)，異位ACTH綜合征無反應(yīng)，少數(shù)異位CRF者有反應(yīng)⑸ACTH興奮試驗(yàn)：庫欣病有反應(yīng)，高于正常，腺瘤半數(shù)有反應(yīng)，腺癌多無反應(yīng)，異位ACTH綜合征有反應(yīng)，少數(shù)無反應(yīng)第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷⑹靜脈導(dǎo)管分段采血測ACTH：對(duì)庫欣病和異位ACTH綜合征有鑒別意義⑺影像學(xué)檢查：腎上腺Ｂ超及CT掃描首選垂體腫瘤行蝶鞍CT薄層、冠狀位掃描有一定價(jià)值，蝶鞍磁共振檢查優(yōu)于CT掃描疑異位ACTH綜合征者，常規(guī)行胸部Ｘ線片檢查，必要時(shí)胸部CT掃描放射性碘化膽固醇腎上腺掃描

第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日診斷和鑒別診斷鑒別診斷：肥胖癥、高血壓、IGT、月經(jīng)少或閉經(jīng)等，紫紋較細(xì)，小劑量DXM可抑制，節(jié)律正常酗酒并有肝損害者——假性Cushing綜合征，戒酒一周，生化異常即恢復(fù)抑郁癥可有生化改變，但無臨床表現(xiàn)第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日四、治療

庫欣病

⑴經(jīng)蝶竇垂體微腺瘤切除術(shù)，首選，多可治愈，復(fù)發(fā)者可再次手術(shù)或選用其他治療方法。本法創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少⑵腎上腺切除術(shù)，為經(jīng)典方法。早期國外多采用雙側(cè)腎上腺全切術(shù)，我國多采用一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)腎上腺大部分切除。缺點(diǎn)：術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能低下或庫欣病復(fù)發(fā)，部分病人發(fā)生Nelson’s綜合征

（見于增生）第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日治療⑶垂體放射治療，為輔助治療。兒童可以首選，缺點(diǎn)：垂體功能不全腎上腺手術(shù)后行垂體放療，可提高緩解率及較少Nelson’s綜合征的發(fā)生⑷大腺瘤：開顱，經(jīng)額手術(shù)⑸PRL升高者，可試行溴隱亭等藥物治療（5）無效者，藥物化療或腎上腺全切后替代治療第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日治

療腎上腺皮質(zhì)腺瘤：手術(shù)切除腺瘤，可治愈。術(shù)后需補(bǔ)充小劑量糖皮質(zhì)激素，半年至一年內(nèi)逐漸減量至停藥腎上腺皮質(zhì)腺癌：盡可能早期手術(shù)，未能根治或已有轉(zhuǎn)移者藥物治療，減少腎上腺皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，藥物首選O,P-DDD第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日治

療異位ACTH綜合征：治療原發(fā)癌瘤，手術(shù)、放療或化療。如能根治，可治愈；不能根治，用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥或手術(shù)切除腎上腺，以緩解高皮質(zhì)血癥

不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺切除術(shù)，術(shù)后激素替代治療