全麻病人的護(hù)理張俊

全麻病人的護(hù)理張俊第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日一、概述

麻醉(Anesthesia):指用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。麻醉學(xué)(Anesthesiology):研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)。現(xiàn)代麻醉學(xué):是一門(mén)研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉的發(fā)展史中國(guó)古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展:150年歷史(1846年)，Morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開(kāi)了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁(yè)。我國(guó)麻醉學(xué)的發(fā)展:1986年國(guó)家教委決定開(kāi)設(shè)麻醉專(zhuān)業(yè)，徐州醫(yī)學(xué)院為我國(guó)第一個(gè)麻醉專(zhuān)業(yè)院校。1989年國(guó)家教委決定麻醉學(xué)為一門(mén)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，一級(jí)臨床科室。第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉的基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺(jué)保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉學(xué)的工作范疇臨床麻醉學(xué)重癥監(jiān)測(cè)治療學(xué)急救與復(fù)蘇學(xué)疼痛治療學(xué)麻醉治療學(xué)第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉的分類(lèi)全身麻醉:吸入麻醉、靜脈麻醉椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬脊膜外腔阻滯（硬膜外麻醉）、骶管麻醉局部麻醉:表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)(叢)阻滯麻醉、靜脈局部麻醉復(fù)合麻醉:不同藥物的復(fù)合、不同方法的復(fù)合、特殊方法的復(fù)合基礎(chǔ)麻醉第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1、概念全身麻醉Generalanesthesia：麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進(jìn)入人體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人神志、全身的痛覺(jué)喪失，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。方法：吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、直腸灌注麻醉二、全身麻醉第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日吸入麻醉常用麻醉藥：氟烷安氟醚異氟烷七氟烷氧化亞氮（N2O）第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日吸入麻醉藥吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度：氟烷＞異氟烷＞恩氟烷＞乙醚＞七氟烷＞地氟烷＞笑氣。吸入麻醉藥的毒性由高→低：氟烷、恩氟烷、七氟烷、乙醚、異氟烷、地氟烷、笑氣。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日吸入麻醉的實(shí)施誘導(dǎo):病人從清醒轉(zhuǎn)入麻醉狀態(tài)。有單純吸入麻醉誘導(dǎo)、靜脈誘導(dǎo)加吸入麻醉誘導(dǎo)、單純靜脈麻醉誘導(dǎo)最常用。維持:經(jīng)面罩維持麻醉，需口咽或鼻咽通氣保持呼吸道通暢；經(jīng)氣管插管維持麻醉，便于保持呼吸道通暢。根據(jù)監(jiān)測(cè)和手術(shù)需要，調(diào)節(jié)麻醉深度，輔以阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或肌松藥。第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

深度判斷:以感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、神志、反射進(jìn)行綜合判斷?；謴?fù):較靜脈麻醉快、痛覺(jué)明顯、易躁動(dòng)，應(yīng)在麻醉恢復(fù)室蘇醒。手術(shù)結(jié)束前少量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如度冷丁可鎮(zhèn)靜，防止躁動(dòng)。第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈麻醉概念將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱(chēng)靜脈麻醉。第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈麻醉常用麻醉藥：巴比妥類(lèi)（硫噴妥鈉）氯胺酮地西泮類(lèi)（咪唑安定）異丙酚麻醉性鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、嗎啡）第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日靜脈麻醉常用靜脈麻醉氯胺酮分離麻醉

1-2mg/kg靜注,4-10mg/kg肌注異丙酚麻醉2-2.5mg/kg靜注誘導(dǎo)。第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日氣管內(nèi)插管術(shù)概念是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管術(shù)的目的保持病人呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣道分泌物或血液。進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止缺氧和二氧化碳蓄積。便于吸入麻醉藥的應(yīng)用。第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管的方法經(jīng)口腔明視插管經(jīng)鼻腔盲探插管經(jīng)氣管切開(kāi)口插管第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管術(shù)的并發(fā)癥門(mén)齒脫落急性喉頭水腫口咽或鼻粘膜損傷出血環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位或聲帶損傷氣管食管瘺氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管氣管導(dǎo)管插入食管氣管導(dǎo)管插入咽部軟組織氣管導(dǎo)管脫出第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日三、圍麻醉期監(jiān)護(hù)

一、麻醉前的準(zhǔn)備術(shù)前訪視：對(duì)保證病人安全，使之平穩(wěn)度過(guò)麻醉和手術(shù)具有重要的意義。（一）目的1.通過(guò)與病人交流，有助于消除其對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼心理。2.與外科醫(yī)生討論，了解病情手術(shù)的范圍、第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

大約出血量、手術(shù)的危險(xiǎn)性、是否需要特殊的麻醉處理，如低溫或控制性降壓麻醉等，以制定詳細(xì)的麻醉方案。（二）內(nèi)容1.病史（1)個(gè)人史：包括體力勞動(dòng)史、特殊嗜好（如煙、酒）史和藥物成癮史等。（2）過(guò)去史：有無(wú)中樞神經(jīng)、心血管和呼吸等系統(tǒng)疾病。第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

（3）既往手術(shù)、麻醉史：包括病人以往所用的麻醉藥物、方法和術(shù)中、術(shù)后的詳細(xì)情況。（4）治療、用藥史：是否應(yīng)用降壓藥、B-受體阻滯劑、激素、強(qiáng)心劑、利尿藥、抗生素、降糖藥、鎮(zhèn)靜安定藥、三環(huán)抗抑郁藥等，劑量、用藥時(shí)間及特殊反應(yīng)。（5）家族史：家族成員中有無(wú)遺傳、過(guò)敏性疾病及其它疾病史。第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2.全身狀況包括病人的精神態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育情況、有無(wú)貧血或紫紺、發(fā)熱、脫水及體重變化等。3.判定臟器系統(tǒng)功能根據(jù)各系統(tǒng)及臟器的功能狀態(tài)將病情分級(jí)并判斷病人對(duì)麻醉的耐受力。.第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日ASA病情分級(jí)分級(jí)

標(biāo)

準(zhǔn)耐受力

Ⅰ

體健,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)好,各器官功能正常良好Ⅱ

重要器官輕度病變,功能代償健全尚好Ⅲ

器官病變較重,活動(dòng)受限,日常工作可勉強(qiáng)Ⅳ

器官病變嚴(yán)重,功能缺損,有生命危險(xiǎn)很差Ⅴ

無(wú)論手術(shù)與否,生命難以維持24小時(shí)極差第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日二、術(shù)前用藥術(shù)前常用藥物合理的術(shù)前用藥可以減輕病人精神負(fù)擔(dān)、完善麻醉效果。應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、特殊病情、所用麻醉藥以及手術(shù)方案加以合理選擇。（一）鎮(zhèn)靜催眠藥可以抑制病人的情緒激動(dòng)和多種生理機(jī)能，如感覺(jué)減退、肌張力下降、血壓下降、心率下降、植物神經(jīng)功能得以平衡及基礎(chǔ)代謝率，從而有助于麻醉誘導(dǎo)。第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日1.巴比妥類(lèi)2.苯二氮草類(lèi)（二）鎮(zhèn)痛藥1.嗎啡是阿片受體激動(dòng)劑，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用量為5~15mg口服或肌注2.哌替啶鎮(zhèn)痛作用同嗎啡，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日(（三）抗膽堿能藥主要作用為抑制唾液腺、呼吸道腺體分泌。1.阿托品皮下或肌肉注射的常用劑量為0.4~0.8mg，用藥后5~20分鐘出現(xiàn)作用，可維持2~3小時(shí)。靜劑量為皮下量的二分之一。一分鐘后出現(xiàn)作用，持續(xù)約30分鐘；小兒氨0.01mg/kg計(jì)算。2東莨菪堿常用量為0.3~0.6mg,麻醉前30~45皮下或肌肉注射。（四）抗組胺藥可以拮抗或阻止組胺釋放。常用有異丙嗪、異丁嗪，成人25~50mg,麻醉前1小時(shí)肌注；小兒0.5~1mg/kg，常與哌替啶、阿托品伍用，效果較好。第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日三、手術(shù)中的體位

為適應(yīng)手術(shù)需要，通常將病人安置于各種特定的體位。體位改變可改變地心引力對(duì)血流各個(gè)臟器的作用，從而導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能發(fā)生的相應(yīng)改變。（一）仰臥位1.水平位頭墊高3~5cm，保持前屈，有利于放松頸部肌肉和促進(jìn)靜脈回流、減少頭面部或顱前窩手術(shù)時(shí)出血。2頭高斜坡位3甲狀腺手術(shù)位4頭低斜坡位5屈氏體位6截石位7膽囊墊升起位第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）側(cè)臥位手術(shù)側(cè)在上方，患者背部接近手術(shù)臺(tái)邊緣。

腎墊升起位：

（三）坐位

（四）俯臥位第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日四、麻醉后蘇醒期護(hù)理手術(shù)結(jié)束后，除意識(shí)障礙病人需帶氣管插管回病房外，一般應(yīng)待病人意識(shí)恢復(fù)拔除導(dǎo)管后送回病房。（一）拔管條件

（二）麻醉恢復(fù)室的工作1.觀察和評(píng)價(jià)生命體征（1）呼吸系統(tǒng)（2）循環(huán)系統(tǒng)2蘇醒過(guò)程的管理和病人的轉(zhuǎn)送（1）全麻未狀態(tài)下的轉(zhuǎn)送;應(yīng)在人工呼吸狀態(tài)下轉(zhuǎn)送。第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日（2）一般病人的轉(zhuǎn)送，可在呼吸空氣狀態(tài)轉(zhuǎn)送。（3）心臟及大手術(shù)、危重病人：應(yīng)在吸入純氧及循環(huán)、呼吸等生命體征監(jiān)測(cè)下轉(zhuǎn)送（三）病人回普通病房的條件1神經(jīng)系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)3循環(huán)系統(tǒng)4其他第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】（一）麻醉前評(píng)估1、一般情況年齡、性別、性格特征、職業(yè)、飲食習(xí)慣、藥物使用情況，特別麻醉藥物使用和接觸史。2、健康史①全身癥狀及生命體征。②牙齒有無(wú)缺少或松動(dòng)，有無(wú)假牙。③有無(wú)脊柱畸形或骨折，有無(wú)椎間盤(pán)突出、腰部皮膚有無(wú)感染病灶等。既往有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史、靜脈炎等。⑤有無(wú)凝血時(shí)間及其他重要臟器檢查異常等。3、心理和認(rèn)知狀態(tài)①病人對(duì)疾病、手術(shù)方式、麻醉方式的認(rèn)識(shí)程度。②對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、護(hù)理配合和術(shù)后康復(fù)知識(shí)的了解程度。第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）麻醉后評(píng)估1術(shù)中情況麻醉方式、麻醉藥種類(lèi)和用量；術(shù)中失血量、晶、膠體補(bǔ)充量及術(shù)中異常情況。2康復(fù)情況意思狀態(tài)、生命體征、基本反射及術(shù)后有無(wú)麻醉并發(fā)癥3心理和認(rèn)知狀況術(shù)后飲食、睡眠、活動(dòng)等情況;有無(wú)術(shù)后緊張綜合癥第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理診斷/問(wèn)題】（一）恐懼、焦慮與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、缺乏對(duì)手術(shù)和麻醉的了解（二）疼痛與腦脊液壓力降低有關(guān)（三）潛在并發(fā)癥藥物不良反應(yīng)、惡心、嘔吐、心律不正常、肺不張、呼吸道梗阻、循環(huán)、呼吸衰竭等。第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日【預(yù)期目標(biāo)】(一）病人恐懼、焦慮減輕。（二）疼痛緩解或消失。（三）早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，及時(shí)對(duì)癥處理。第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日（一）麻醉前護(hù)理1禁食常規(guī)術(shù)前8小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲，以防麻醉后食物反流所致窒息。2局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)普魯卡因、地卡因和利多卡因能與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生抗原或半抗原，可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。目前規(guī)定普魯卡因使用前應(yīng)常規(guī)皮膚過(guò)敏試驗(yàn)3術(shù)前用藥具有鎮(zhèn)靜作用，根據(jù)醫(yī)囑，多在術(shù)前30~60分鐘應(yīng)用護(hù)理措施第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日全身麻醉（1）一般護(hù)理：1）體位：為預(yù)防麻醉后頭痛，常規(guī)去枕平臥6~8小時(shí)。2）生命體征：密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，防止麻醉后并發(fā)癥的出現(xiàn)3）心理護(hù)理：做好詳盡的解釋工作，向病人介紹麻醉的過(guò)程和必要的配合，緩減其焦慮和恐懼程度第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日四、常見(jiàn)并發(fā)癥的防治及護(hù)理㈠呼吸系統(tǒng)

1、呼吸暫停：原因：靜脈麻醉時(shí)未行氣管插管；也見(jiàn)于拔管后，藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)：胸部無(wú)呼吸動(dòng)作、發(fā)紺。處理：立即施行人工呼吸，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預(yù)防：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備好各項(xiàng)急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2、上呼吸道梗阻：原因：常見(jiàn)原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機(jī)能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)：不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動(dòng)和三凹征。處理：立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日原因：既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^(guò)敏；氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深；誘導(dǎo)期麻醉過(guò)淺。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿(mǎn)哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理：加深麻醉，松弛支氣管平滑?。唤?jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質(zhì)激素等。預(yù)防：選用較細(xì)的氣管導(dǎo)管，避免插管過(guò)深。3、急性支氣管痙攣：第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日4、肺不張：原因：術(shù)后咳痰無(wú)力、分泌物阻塞支氣管。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠(yuǎn)、減低或消失，X線肺影縮小。處理：深呼吸、用力咳痰、吸痰。預(yù)防：避免支氣管插管、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)病人咳痰和深呼吸。第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日5、肺梗死：原因：長(zhǎng)期臥床致深靜脈血栓阻塞肺動(dòng)脈所致。臨床表現(xiàn)：麻醉后翻身時(shí)出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺。處理：心臟按壓、肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓。預(yù)防：對(duì)血脂高、血粘滯度大的老年病人，術(shù)前口服阿司匹林；麻醉誘導(dǎo)后翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔。第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日㈡循環(huán)系統(tǒng)

1、高血壓：

是全身麻醉中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因：原發(fā)性高血壓、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足、手術(shù)刺激、通氣不足等。臨床表現(xiàn)：血壓＞140/90mmHg。處理：調(diào)節(jié)麻醉深度、控制性降壓。預(yù)防：誘導(dǎo)期應(yīng)快速補(bǔ)液擴(kuò)容上加深麻醉。第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日2、低血壓：原因：麻醉藥、手術(shù)刺激迷走神經(jīng)興奮、大量失血、血容量不足、體位等。臨床表現(xiàn)：SP＜80mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降30%，少尿、代酸。處理：調(diào)整麻醉藥；快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量；升壓藥：改變體位。預(yù)防：全麻前應(yīng)給予一定量的容量負(fù)荷，采用聯(lián)合誘導(dǎo)、復(fù)合麻醉。第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日3、心律失常：如室性心律失常，一旦發(fā)生對(duì)癥處理。4、心搏停止：是全麻中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。㈢術(shù)后惡心嘔吐:給予對(duì)癥處理。㈣術(shù)后蘇醒延遲與躁動(dòng)第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日【護(hù)理評(píng)價(jià)】（一）病人焦慮或恐懼是否緩解，心理狀況改善的程度。（二）病人術(shù)后是否發(fā)生頭痛，經(jīng)治療后有否緩解。（三）麻醉并發(fā)癥是否得到預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)、正確處理。第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日

(一)術(shù)前向病人詳盡解釋麻醉方法和手術(shù)室進(jìn)程，減輕病人的陌生和恐懼感。（二）講述麻醉操作中的配合要點(diǎn)及麻醉后注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取病人的合作【健康教育】第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日維持循環(huán)功能:監(jiān)測(cè)循環(huán)功能和血?jiǎng)恿W(xué)，如血壓下降、心律失常應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱驚厥應(yīng)吸氧、物理降溫，抽搐時(shí)用硫噴妥鈉肌注。防止意外傷害:專(zhuān)人守護(hù)。加床欄防墜床。適當(dāng)約束。全麻護(hù)理措施第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，2022年，8月28日麻醉期間的監(jiān)測(cè)和管理呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)肝、腎等重要器官功能監(jiān)測(cè):呼吸:PaO29.98~13.3kPa、PaCO24.66~5.98kPa、PH7.35~7.45循環(huán):ECG