關(guān)節(jié)外科血栓預(yù)防及治療

關(guān)節(jié)外科血栓預(yù)防及治療第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日內(nèi)容DVT概述DVT評估方法DVT觀察要點，宣教內(nèi)容DVT的預(yù)防護理措施進展第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日定義深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以右下肢深靜脈為多。為什么右下肢發(fā)生肺梗塞的機率大？第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)（一）疼痛是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。（二）肢體腫脹下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日（三）淺靜脈曲張

是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日輔助檢查(一）彩色多普勒超聲檢查：是目前診斷DVT的首選檢查，診斷準確率高，可準確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標。在急性DVT的診斷方面，可取代靜脈造影作為最后確診的手段。（二）靜脈造影：是診斷DVT的金標準，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及測支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT是圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥，其引起的肺栓塞和栓塞后綜合征嚴重威脅患者生命。研究［1］指出，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，亞洲人群DVT發(fā)生率為43.2%，近年來亞洲人群靜脈血栓的發(fā)病率逐漸增高［2-3］

。早期護理干預(yù)、規(guī)范的預(yù)防用藥及有效的功能鍛煉能有效的預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。目前已有多個國際相關(guān)指南建議采取前瞻性預(yù)防措施指導(dǎo)靜脈血栓栓塞高危人群［4］。

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elderlyChinese[J].ChinMedJ,2011,124(3):335-340國內(nèi)外動態(tài)第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日

深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué)外科各專業(yè)普外25%婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-85%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%脊髓損傷67-100%中風(fēng)55%第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險評估表第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日骨科大手術(shù)患者DVT的危險分度第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀觀察要點—觀察是重點第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日加強宣教提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖血脂早期活動重要性、指導(dǎo)功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日預(yù)防DVT的措施

基本預(yù)防

物理預(yù)防

藥物預(yù)防第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動盡早下床早期活動：

①被動運動：臥床、術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸、踝關(guān)節(jié)被動運動。尤其是左側(cè)A人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。B足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：30次/組，6組/d，②主動運動：臥床開始、清醒后或術(shù)后6h：A股四頭肌等長收縮：50~100次/組，根據(jù)病人情況3~4組/d或5~10組/d，雙下肢同做。B主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復(fù)的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán)。30次/分C如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日單擊添加署名或公司信息由lxym148提供山寨仿ND模板發(fā)生DVT怎么辦？第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的處理原則非手術(shù)治療手術(shù)治療第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術(shù)療法一般處理溶栓療法抗凝療法祛聚療法擴血管療法裝置濾網(wǎng)第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術(shù)療法(1)抗凝療法：適用于范圍較小的血栓，通過肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生，促進血栓的消融。一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法令，至病人恢復(fù)正常生活3—6個月。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術(shù)療法（2）溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶，主要作用是水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達到溶栓目的，維持5天左右。經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的非手術(shù)療法（3）祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等。能擴充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作為輔助療法。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日DVT的手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥1、急性髂股靜脈血栓形成不超過7天者2、對已出現(xiàn)股青腫象且病期較長者3、接受抗凝,溶栓治療時出現(xiàn)嚴重出血或過

敏休克必須停止治療者4、抗凝,溶栓禁忌者術(shù)后抗凝,溶栓,祛聚配合治療,防止復(fù)發(fā)通常采用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施1.心理護理2.體位及行為護理3.病情觀察4.藥物護理5.疼痛護理6.飲食護理7.皮膚護理8.功能鍛煉9.并發(fā)癥的觀察及護理第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施1.心理護理：講解疾病的相關(guān)知識，消除病人的恐懼與焦慮情緒。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施（2.體位及行為護理）2.體位及行為護理：（1）體位：急性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對臥床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米,膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。當肢體感覺疲勞時可更換臥位,行足部的輕微伸屈活動。10-14天后可下床活動,行足背伸屈運動,每日數(shù)十次,每次3-5分鐘,以促進靜脈血回流。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量，阻止下肢水腫發(fā)展。行空氣波壓力儀治療，目的是促進靜脈回流，防止新的深靜脈血栓形成。第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日（2）制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。并向患者及家屬做好宣教工作，做好警示標識。

護理措施（2.體位及行為護理）第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日（3）戒煙的必要性：吸煙患者應(yīng)戒煙，因煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。護理措施（2.體位及行為護理）第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施3.病情觀察：測量肢體周徑：每日定時定位測量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴密觀察肢體有無股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生并行術(shù)前準備。

第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施（4.藥物護理）4.藥物護理

治療期間，觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、便血等情況，每周定時監(jiān)測凝血功能，輸液完畢，穿刺點按壓5-10分鐘。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施5.疼痛護理

急性期囑病人絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20—30CM，促進靜脈血液回流，疼痛時禁止按摩、熱敷，給予心理護理，必要時使用止痛劑。第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施6.飲食護理給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物都含豐富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀釋，促進血流，改變血液的粘滯度；低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。另外選擇含纖維素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鮮水果、豆類及粗糧等，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施7.皮膚護理由于患肢血流緩慢、循環(huán)差，受壓后易引起組織的缺血缺氧，發(fā)生壓瘡?？捎密浾韷|于患肢下，以防長期受壓，保持床單平整、干燥、無污染。8.功能鍛煉鼓勵患者做膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運動。每次5分鐘，每日4～6次，促進大腿深靜脈的回流。第三十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日護理措施9.并發(fā)癥的觀察及護理（1）出血：由于術(shù)中或術(shù)后使用抗凝劑或溶栓劑，導(dǎo)致機體處于低凝狀態(tài)易引起出血。1）觀察抗凝狀況