內(nèi)分泌總論垂體病

內(nèi)分泌總論垂體病第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌學(xué)的古代歷史1.《黃帝內(nèi)經(jīng)》－關(guān)于閹人癥的敘述2.中醫(yī)對癭瘤、消渴病、侏儒的描述3.19世紀(jì)GravesandBasedow對突眼性甲狀腺腫的描述4.Addison對青銅病的描述（腎上腺疾?。┑谌?，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌學(xué)學(xué)科的誕生1.BaylissandStarling發(fā)現(xiàn)胰泌素的實驗宣告學(xué)科誕生，并首創(chuàng)激素這一名詞。2.1901年Aldrich發(fā)現(xiàn)腎上腺素、1922年BantingandBest提出胰島素純品。3.20世紀(jì)各種激素化學(xué)結(jié)構(gòu)陸續(xù)被闡明；如1966年李卓浩測定生長激素結(jié)構(gòu)。第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言----內(nèi)分泌學(xué)科的大發(fā)展放射免疫分析

下丘腦激素的發(fā)現(xiàn)

YalowGuileminSchalley1977NOBELPRIZEPHYSIOLOGYSutherland(CAMP)1971NOBELPRIZEPHYSIOLOGYPROSTAGLANDINSBergstormSamuelssonVane1982NOBELPRIZEPHYSIOLOGY二十世紀(jì)六十年代－八十年代第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌學(xué)的歷史一、腺體內(nèi)分泌學(xué)研究二、組織內(nèi)分泌學(xué)研究三、分子內(nèi)分泌學(xué)研究第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展——三個階段第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展——三個階段第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言

內(nèi)分泌系統(tǒng)：

內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺和胰島等

內(nèi)分泌組織和細胞：分布于心、肺、肝、胃腸、腎、腦等第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素

內(nèi)分泌細胞分泌的微量活性物質(zhì)，由血液輸送到遠處組織器官并通過受體而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的化學(xué)信使。也包括具有局部調(diào)節(jié)作用的旁分泌和自分泌物質(zhì)。第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素的作用方式

內(nèi)分泌：通過血液傳遞旁分泌：通過細胞外液局部或鄰近傳遞自分泌：所分泌的物質(zhì)直接作用于自身細胞胞內(nèi)分泌：細胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)不出胞，直接作用在自身細胞細胞核神經(jīng)分泌、隙間連接分泌、雙重分泌、并列分泌、腔分泌等第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－激素的分類1.肽類激素：2.氨基酸類激素：3.胺類激素：4.類固醇類激素：甲狀旁腺激素、胰島素、降鈣素甲狀腺激素腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、褪黑素性激素、糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、活性維生素D第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素的降解和轉(zhuǎn)換

激素通過血液、淋巴液和細胞外液而轉(zhuǎn)運到靶細胞部位發(fā)揮作用，并經(jīng)肝腎和靶細胞降解而滅活。結(jié)合型激素：血液中非水溶性激素與轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合游離型激素：可進入細胞內(nèi)發(fā)揮生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié)

第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－激素的作用機制舉例：肽類激素與類固醇激素的作用機制圖激素作用兩類機制：1.細胞膜受體途徑2.胞漿及核受體途徑第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－激素的受體分類

細胞膜受體

7次穿膜受體（與G蛋白偶聯(lián)受體）

1次穿膜受體（含內(nèi)在激酶）酪氨酸激酶絲/蘇氨酸激酶鳥氨酸環(huán)化酶

1次穿膜受體（不含內(nèi)在激酶）

4次穿膜受體（配基把閘離子通道）細胞內(nèi)受體

細胞質(zhì)受體細胞核受體第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－－內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)

一、神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)三、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌功能第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌軸的概念1.下丘腦－垂體－甲狀腺軸2.下丘腦－垂體－腎上腺軸3.下丘腦－垂體－性腺軸第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)1.下丘腦－垂體－靶腺之間存在著反饋調(diào)節(jié)關(guān)系2.負反饋與正反饋調(diào)節(jié)3.激素與體液之間的調(diào)節(jié)（鈣－甲狀旁腺激素、糖－胰島素）第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病1.內(nèi)分泌腺功能減低：a.破壞；b.合成缺陷；c.腺外疾病2.內(nèi)分泌腺功能亢進：a.腫瘤；b.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤；c.異位內(nèi)分泌綜合癥；d.激素代謝異常（肝?。?；e.醫(yī)源性3.激素的敏感性缺陷：激素抵抗第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌疾病診斷原則1.功能診斷：主要是對激素水平及其激素效應(yīng)的判斷1.1代謝紊亂的證據(jù)；1.2激素測定；1.3動態(tài)實驗。第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌疾病診斷原則2.病理診斷：影像學(xué)檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、細胞學(xué)檢查、靜脈導(dǎo)管3.病因診斷：自身抗體、染色體檢查、HLA鑒定第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌學(xué)引言－內(nèi)分泌疾病防治原則預(yù)防：如食用碘化食鹽、加強教育等功能亢進：手術(shù)、放射、藥物功能減退：激素替代治療、內(nèi)分泌腺組織移植（不同的疾病有具體的治療方法）第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體病第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體的大體解剖部位：垂體窩下方：蝶竇兩側(cè)：頸內(nèi)動脈、海綿竇下丘腦視交叉垂體蝶鞍第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體柄垂體前葉（腺垂體）垂體后葉（神經(jīng)垂體）第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體的微觀結(jié)構(gòu)腺垂體神經(jīng)垂體第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體分泌的激素

生長激素(GH)泌乳素(PRL)促甲狀腺激素(TSH）

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH）

促性腺激素(LH、FSH）抗利尿激素(ADH)催產(chǎn)素(Oxytocin）前葉后葉第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體分泌的激素垂體前葉

促甲狀腺激素(TSH)

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)

促性腺激素(GnH:LH、FSH)

生長激素(GH)

泌乳素(PRL)甲狀腺腎上腺性腺乳腺(即腺垂體)蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤

pituitarytumors第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—概述一、垂體瘤常見，可達顱內(nèi)腫瘤的11%二、垂體瘤中以分泌催乳素、生長激素、POMC的腺瘤為主三、垂體瘤的分類：

a.按分泌細胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH等

b.按腫瘤大小分：微腺瘤和大腺瘤（直徑10mm為界）

c.有無侵襲周圍組織

d.免疫組化和電鏡特征。四、無功能腺瘤和促性腺激素瘤均為大腺瘤五、發(fā)生率排序：PRL-無功能-GH-GH/PRL-ACTH-Gn-多激素第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日

垂體瘤

圖：巨大的垂體瘤（圖示為嫌色細胞瘤）巨大的垂體顱咽管瘤第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)一、占位病變的擴張作用(顱咽管瘤多見)a.瘤體直徑大于1cm壓迫鞍隔-嚴(yán)重頭痛

b.前上方發(fā)展可壓迫視神經(jīng)交叉-視力減退視野缺損

c.上方下丘腦-尿崩、睡眠異常、食欲、體溫、性腺等

d.側(cè)方海綿竇3、4、6腦神經(jīng)-瞼下垂、復(fù)視

e.垂體瘤卒中-嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。二、激素的異常分泌，或過多分泌，或分泌減少（見下表）第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日表1.垂體內(nèi)分泌細胞瘤所分泌的激素及臨床表現(xiàn)腫瘤名稱生長激素瘤催乳素瘤促腎上腺皮質(zhì)激素瘤促性腺激素瘤促甲狀腺激素瘤分泌激素GH和PRLPRLACTH、

MSHFSH/LH、亞單位TSH臨床表現(xiàn)肢端肥大癥、巨人癥閉經(jīng)、溢乳、不育陽痿庫欣病、Nelson綜合征性腺功能減退癥甲狀腺功能亢進癥垂體瘤—臨床表現(xiàn)第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)圖：巨人癥患病兒童與成年人身高對比圖：手掌對比第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)圖：巨大的生長激素瘤MRI第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日肢端肥大癥第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)肢端肥大癥第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—臨床表現(xiàn)圖：向心性肥胖滿月臉第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

診斷

根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實驗室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一、病史及體檢：神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野二、頭顱X線、CT、MRI（優(yōu)點：3mm小腺瘤、下丘腦）三、各種垂體激素的檢查及其動態(tài)功能測試四、病理檢查：確診依據(jù)第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

診斷圖：垂體瘤患者頭顱X光片第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療治療目標(biāo)一、減輕或消除腫瘤占位病變的影響；二、糾正腫瘤分泌過多激素（放射、手術(shù)、藥物）三、盡可能保留垂體功能（選擇損傷小的手術(shù)方式）四、防止腫瘤對臨近結(jié)構(gòu)破壞五、激素替代治療

第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療圖：經(jīng)蝶竇手術(shù)示意圖治療分類：一、手術(shù)治療：經(jīng)蝶竇手術(shù)切除及開顱手術(shù)兩種第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤二、放射治療：垂體瘤常規(guī)放射治療，慎重選擇劑量（<45Gy）直線加速器X刀、γ刀。立體構(gòu)象分層放療第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體瘤—

治療三、藥物治療催乳素瘤首先考慮溴隱停(bromocriptine，多巴胺激動劑)

其他可選：培高利特（perolide)、卡麥角林（cabergoline)

優(yōu)點:方便、成本低、療效優(yōu)于手術(shù)缺點:停藥復(fù)發(fā)---高泌乳素血癥和瘤體增大，需長期服用生長激素瘤、TSH瘤可應(yīng)用奧曲肽腺垂體功能減退：靶腺激素替代治療第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日泌乳素瘤—

概述與臨床表現(xiàn)一、泌乳素瘤是最常見的垂體腫瘤，與下丘腦功能紊亂有關(guān)二、10%-40%閉經(jīng)婦女有催乳素瘤、30-75%的閉經(jīng)-溢乳婦女有催乳素瘤；8%陽痿和5%不育男性可有高催乳素血癥三、高泌乳素血癥—抑制下丘腦垂體促性腺激素的周期性分泌并阻斷其對性腺的作用—雌激素減少、二氫睪酮減少四、妊娠、吸吮、應(yīng)激、睡眠、原發(fā)性甲減可增加PRL釋放，多巴胺可張力性抑制PRL細胞釋放PRL五、女性多于男性，女性多為微腺瘤，男性大腺瘤居多，癥狀出現(xiàn)較晚所致第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日泌乳素瘤—

診斷根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實驗室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一、病史及體檢：神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野二、下丘腦垂體MRI檢查三、催乳素多>200ug/L，若>300ug/L則基本確診，若<200ug/L宜權(quán)衡其他因素(藥物、疾病)影響。四、臨床表現(xiàn)：早期閉經(jīng)、溢乳、陽痿、不育；晚期顱內(nèi)壓迫癥狀（頭痛、視野缺損、3、4、5、6對腦神經(jīng)壓迫、癲癇等）第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日圖：溢乳表現(xiàn)第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日泌乳素瘤—

治療一、明確：主要臨床表現(xiàn)與高催乳素血癥相關(guān)二、多巴胺受體激動劑—溴隱停的作用特點

a.可減少催乳素的釋放

b.可恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌，恢復(fù)卵巢對GnH的反應(yīng)性，消除閉經(jīng)不育癥狀三、用法：

a.劑量從小劑量開始逐漸加量至臨床奏效（2.5～15mg/d）

b.可長期應(yīng)用，注意懷孕后停藥

c.可術(shù)前及術(shù)后運用以減少瘤體體積、防止復(fù)發(fā)第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥定義：腺垂體減退癥是由于多種病因累及垂體前葉，引起腺垂體激素分泌缺乏的一系列臨床癥候群。病因和發(fā)病機制：一、垂體瘤二、下丘腦病變二、垂體缺血性壞死三、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷四、感染和炎癥五、糖皮質(zhì)激素長期治療六、垂體卒中下丘腦病變垂體的病變第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日圖：垂體缺血壞死區(qū)第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

臨床表現(xiàn)腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺的功能減退一、性腺功能減退（睪丸、卵巢）二、甲狀腺功能減退三、腎上腺功能減退四、垂體功能減退危象

1.高熱型4.低血壓循環(huán)衰竭型

2.低溫型5.水中毒型

3.低血糖型6.混合型

第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

實驗室和其他檢查主要針對患者垂體和靶腺的功能進行一系列的實驗一、性腺功能測定：血漿雌二醇水平、陰道涂片、排卵、基礎(chǔ)體溫變化，睪酮水平、精液檢查二、腎上腺皮質(zhì)功能：24小時尿17－羥皮質(zhì)類固醇、游離皮質(zhì)醇、血皮質(zhì)醇及節(jié)律三、甲狀腺功能：T4、T3、FT4、FT3四、腺垂體功能：ACTH、FSH、LH、GH、PRL、TSH五、影像學(xué)的檢查：CT、MRI第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

診斷和鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實驗室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)一、多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥如Schmidt綜合癥二、神經(jīng)性厭食第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日腺垂體功能減退癥—

治療病因治療、預(yù)防、激素終生替代治療一、甲狀腺激素：左旋甲狀腺素、干甲狀腺片二、皮質(zhì)激素：氫化可的松、強地松三、性腺激素：炔雌醇、妊馬雌醇（結(jié)合雌激素）、甲羥孕酮四、激素補充治療的注意事項先補充糖皮質(zhì)激素，然后補充甲狀腺激素，以防發(fā)生腎上腺危象。甲狀腺激素宜從小劑量開始補充，逐漸遞增。生長激素在成人無需補充。第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日垂體危象的治療一、首先針對低血糖予以50％葡萄糖40～60ml二、補充10％葡萄糖鹽水，每500～1000ml加入氫考50～100mg。三、循環(huán)衰竭按休克處理四、水中毒者主要加強利尿，可給予強地松或氫化考的松。五、低溫者與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀腺素，注意保溫。禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、降糖藥。第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日

尿崩癥

diabetesinsipidus第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日

抗利尿激素ADH(精氨酸加壓素AVP)產(chǎn)生:下丘腦儲存釋放：垂體神經(jīng)末梢分泌囊泡胞吐AVP→血循環(huán)效應(yīng)器：腎（小管）刺激：血漿滲透壓第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥定義：指AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏或腎臟對AVP不敏感，導(dǎo)致腎小管吸收水功能障礙，從而引起煩渴、多尿、多飲、低比重尿以及低滲尿為特征的一組綜合征。病因和發(fā)病機制：一、繼發(fā)性尿崩癥（腫瘤50％、外傷和手術(shù)10％、感染、自身免疫）二、特發(fā)性尿崩癥（30%，AVP合成細胞自身抗體）三、遺傳性尿崩癥（少見，家族性常染色體顯性遺傳）DIDMOAD綜合征：常染色體隱性遺傳（尿崩、糖尿病、視神經(jīng)萎縮、耳聾）又稱Wolfram綜合征四、妊娠性尿崩癥原發(fā)性尿崩癥第六十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥—

臨床表現(xiàn)一、主要臨床表現(xiàn)為：多尿、煩渴、多飲二、特點：

－起病日期明確，24小時尿量可多達5～10L，最多18L。尿比重多在1.005以下，尿滲透壓常為50～200mmol/l。－部分性尿崩癥：癥狀較輕，2～5L，如限水尿滲透壓可以超過血漿滲透壓，尿比重可以達1.010。－喜冷飲，如足夠水分供應(yīng)，健康可不受影響。－特殊情況：繼發(fā)性尿崩癥及合并垂體前葉功能不全第六十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥—

診斷和鑒別診斷要點：利用血漿及尿滲透壓測定來做診斷一、禁水試驗

原理：血漿滲透壓升高→AVP分泌增多→尿量減少濃縮→尿比重及滲透壓升高，而尿崩癥無此反應(yīng)。

方法：禁水8～12小時→禁水期每2小時排尿1次→測尿量、尿比重或滲透壓，每小時測體重血壓。

結(jié)果與分析：尿量明顯減少、尿比重>1.020，尿滲透壓>800mmol/l，無明顯失水→正常尿量仍多、尿比重<1.010，尿滲透壓<血滲透壓，脫水明顯→尿崩癥

試驗注意事項：嚴(yán)格禁水，可進干糧，體重下降3～5%，血壓明顯下降，則中止試驗第六十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日尿崩癥—

診斷和鑒別診斷二、禁水-加壓素試驗方法：禁水實驗中尿滲透壓達到高峰后，皮下注射加壓素