結(jié)核分類和診斷標準

2017結(jié)核分類/肺結(jié)核診斷標準解讀

結(jié)核病是一種古老的疾病公元前3000年埃及木乃伊脊柱結(jié)核公元前200年馬王堆漢墓辛追肺結(jié)核新石器時代，德國出土的人遺骨發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核結(jié)核病曾經(jīng)是不治之癥魯迅1881-1936黛玉葬花肖邦1810-1849郁達夫1896-1945林徽因1904-1955華小栓吃人血饅頭卡夫卡1883-19241882年，德國醫(yī)生科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，真正認識結(jié)核??！1921年，法國細菌學家卡莫德和介蘭用卡介苗預(yù)防結(jié)核病！1945年，美國生物學家瓦克斯曼和梅奧診所醫(yī)生合作，使用鏈霉素治療結(jié)核！結(jié)核病防治3個里程碑結(jié)核病疫情仍然比較嚴重男，37歲，咳嗽發(fā)熱1周，高熱，有糖尿病史，今年6月曾咳嗽治療好轉(zhuǎn)，未行胸部影像檢查，體查右下肺呼吸音低伴有少量濕啰音。男，49歲，咳嗽咳痰半年，痰中帶血，伴有發(fā)熱，既往體健，肺部無陽性體征。男，53歲，咳嗽咳痰2月，發(fā)熱5天，有糖尿病史，體查右肺語顫減弱，可聞及濕啰音。男，92歲，反復胸悶氣促10余年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱5天，既往有冠心病史，體查雙肺無啰音。2018年5月1日實施：：結(jié)核病分分類標準準WS196-2017肺結(jié)核診診斷標準準WS288-2017原發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核WS196-2001結(jié)核病分類按照治療史：初治結(jié)核病復治結(jié)核病按照耐藥狀況：非耐藥結(jié)核病耐藥結(jié)核病單耐藥結(jié)核病多耐藥結(jié)核病耐多藥結(jié)核病廣泛耐藥結(jié)核病利福平耐藥結(jié)核病WS196-2017結(jié)核病分類結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者活動性結(jié)核病非活動性結(jié)核病非活動性肺結(jié)核病非活動性肺外結(jié)核病肺結(jié)核肺外結(jié)核病按照部位命名按照病原學檢查結(jié)果：涂片陽性肺結(jié)核涂片陰性肺結(jié)核培養(yǎng)陽性肺結(jié)核培養(yǎng)陰性肺結(jié)核分子生物學陽性肺結(jié)核未痰檢肺結(jié)核按照部位：原發(fā)性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核病氣管、支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎活動性結(jié)結(jié)核病：具有結(jié)核核病相關(guān)關(guān)的臨床床癥狀和和體征，，結(jié)核分分枝桿菌菌病原學學、病理理學、影影像學等等檢查有有活動性性結(jié)核的的證據(jù)。結(jié)核分枝枝桿菌潛潛伏感染染者:機體內(nèi)感感染了結(jié)結(jié)核分枝枝桿菌，，但沒有有發(fā)生臨臨床結(jié)核核病，沒沒有臨床床細菌學學或者影影像學方方面活動動結(jié)核的的證據(jù)。非活動性性肺結(jié)核核病：無活動性性結(jié)核相相關(guān)臨床床癥狀和和體征，，細菌學學檢查陰陰性，影影像學檢檢查符合合以下一一項或多多項表現(xiàn)現(xiàn)，并排排除其他他原因所所致的肺肺部影像像改變。鈣化灶索條狀病病灶硬結(jié)性病病灶凈化空洞洞胸膜增厚厚粘連或或伴鈣化化肺外結(jié)核核病：結(jié)核病變變發(fā)生于于肺、氣氣管、支支氣管和和胸膜以以外。非活動性性肺外結(jié)結(jié)核?。海涸\斷參照照非活動動性肺結(jié)結(jié)核執(zhí)行行。結(jié)核病分分類相關(guān)概念念界定原發(fā)性肺肺結(jié)核：：包括原發(fā)發(fā)綜合征征和胸內(nèi)內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)結(jié)核（兒兒童尚包包括干酪酪性肺炎炎和氣管管、支氣氣管結(jié)核核）血行播散散性肺結(jié)結(jié)核：包括急性性、亞急急性和慢慢性血行行播散性性肺結(jié)核核繼發(fā)性肺肺結(jié)核：：包括浸潤潤性肺結(jié)結(jié)核、結(jié)結(jié)核球、、干酪性性肺炎、、慢性纖纖維空洞洞性肺結(jié)結(jié)核和毀毀損肺等等氣管、支支氣管結(jié)結(jié)核：包括氣管管、支氣氣管粘膜膜及粘膜膜下層的的結(jié)核病病結(jié)核性胸胸膜炎：：包括干性性、滲出出性胸膜膜炎和結(jié)結(jié)核性膿膿胸結(jié)核病分分類相關(guān)概念念界定初治結(jié)核核病，指符合下下列情況況之一：：從未因結(jié)結(jié)核病應(yīng)應(yīng)用過抗抗結(jié)核藥藥物治療療的患者者正進行標標準化療療方案規(guī)規(guī)則用藥藥而未滿滿療程的的患者不規(guī)則化化療未滿滿1個月的患患者復治結(jié)核核病，指符合下下列情況況之一：：因結(jié)核病病不合理理或不規(guī)規(guī)則用抗抗結(jié)核藥藥物治療療≥1個月的患患者初治失敗和復復發(fā)患者結(jié)核病分類相關(guān)概念界定定非耐藥結(jié)核?。夯颊吒腥镜慕Y(jié)結(jié)核分枝桿菌菌在體外未發(fā)發(fā)現(xiàn)對檢測所所使用的抗結(jié)結(jié)核藥物耐藥藥。耐藥結(jié)核?。夯颊吒腥镜慕Y(jié)結(jié)核分枝桿菌菌在體外被證證實在抗結(jié)核核藥物存在時時仍能生長。。單耐藥結(jié)核病病:對一種抗結(jié)核核藥物耐藥多耐藥結(jié)核病?。簩σ环N以以上的抗結(jié)核核藥物耐藥(同時耐異煙肼肼和利福平除除外)耐多藥結(jié)核病?。褐辽賹Ξ惍悷熾潞屠８Ｆ侥退帍V泛耐藥結(jié)核核病：對任意意一種氟喹諾諾酮類藥物及對三種二線抗抗結(jié)核藥物注注射劑（卷曲曲霉素、卡那那霉素和丁胺胺卡那霉素））中的至少一一種耐藥利福平耐藥結(jié)結(jié)核?。和ㄟ^過表型或基因因型的檢測方方法發(fā)現(xiàn)的對對利福平耐藥藥，可以同時時耐受或者不不耐其他藥品品。結(jié)核病分類相關(guān)概念界定定結(jié)核病分類標標準更新更新要點：增加了結(jié)核分分枝桿菌潛伏伏感染者、非非活動性結(jié)核核病分類。將氣管和支氣氣管結(jié)核病、、結(jié)核性胸膜膜炎納入肺結(jié)結(jié)核分類。進一步規(guī)范了了對結(jié)核分枝枝桿菌潛伏感感染者的管理理，加強了對對結(jié)核發(fā)病高高危人群的有有效干預(yù)，以以便降低結(jié)核核病發(fā)病的風風險。界定了非活動動性肺結(jié)核，，以便減少過過診，降低肺肺結(jié)核醫(yī)療負負擔，也減少少肺結(jié)核患者者因不必要的的治療承受的的醫(yī)療風險。。同時，強調(diào)調(diào)了對非活動動性結(jié)核病患患者進行監(jiān)控控，有利于降降低復發(fā)。將氣管結(jié)核病病、支氣管結(jié)結(jié)核病、結(jié)核核性胸膜炎納納入肺結(jié)核分分類和管理便便于傳染源的的管理，以更更好的降低結(jié)結(jié)核病的傳播播。結(jié)核病分類標標準更新更新意義：肺結(jié)核診斷標標準WS288-2017解讀增加了液體培培養(yǎng)基培養(yǎng)檢檢查、分子生生物學檢查修改了肺結(jié)核核確診病例條條件：增加了了分子生物學學檢查結(jié)果增加γ-干擾素釋放試試驗檢查增加了氣管、、支氣管結(jié)核核對的支氣管管鏡檢查診斷斷依據(jù)結(jié)核病病理學學檢查給出了了規(guī)范性附錄錄增加了非結(jié)核核分枝桿菌肺肺病診斷內(nèi)容容增加了兒童肺肺結(jié)核診斷特特點內(nèi)容WS288-2017VSWS288-2008修改要點2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--流行病學史與與癥狀肺結(jié)核患者接接觸史呼吸道癥狀：：咳嗽咳痰（≥2周）痰中帶血咯咯血喘鳴/呼吸困難胸膜炎癥狀:刺激性咳嗽胸胸痛呼呼吸困難難全身癥狀：盜汗乏乏力潮潮熱消消瘦食食欲不振發(fā)發(fā)育遲緩緩月經(jīng)經(jīng)失調(diào)結(jié)核性超敏感感癥候群：結(jié)節(jié)性紅斑、、皰疹性結(jié)膜膜炎/角膜炎等。肺外結(jié)核病累累及相應(yīng)臟器器的癥狀2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--氣管/支氣管/肺結(jié)核體征早期/病變范圍不大大：肺部體征不明明顯病變范圍較大大：叩診呈濁音聽聽診管管狀呼吸音合并感染或支支氣管擴張：：濕啰音氣管/支氣管狹窄：：固定局限性的的哮鳴音肺不張：氣管向患側(cè)移移位胸胸廓塌陷肋肋間隙變變窄叩診濁音/實音呼呼吸吸音減弱/消失原發(fā)性肺結(jié)核核：淺表淋巴結(jié)腫腫大2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--胸膜炎/血行播散結(jié)核核體征血行播散性肺肺結(jié)核：肝脾腫大眼眼底脈絡(luò)絡(luò)膜結(jié)節(jié)皮皮膚粟粒疹疹病變累及胸膜膜：胸膜炎早期體體征：胸膜摩擦音胸腔積液體征征：胸廓飽滿肋肋間隙增寬寬氣管向向健側(cè)移位叩診濁音/實音、呼吸音音減弱/消失胸膜增厚粘連連體征：氣管向患側(cè)移移位胸廓廓塌陷肋肋間隙變窄呼吸運動受限限叩診濁濁音呼吸音音減弱2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--5類影像學改變變原發(fā)性肺結(jié)核核：原發(fā)病灶、胸胸內(nèi)淋巴結(jié)腫腫大、啞鈴征征。兒童可表現(xiàn)為為：空洞、干干酪性肺炎、、淋巴瘺導致致支氣管結(jié)核核。血行播散性肺肺結(jié)核：急性：兩肺均勻分布布的大小、密密度一致的粟粟粒陰影（3個一致）。亞急性或慢性性：3個不一致，多分布于上中中部，大小不不一，密度不等，可可融合。兒童急性血播播有時僅表現(xiàn)現(xiàn)為磨玻璃樣樣影。嬰幼兒粟粒病病灶周圍滲出出明顯，邊緣緣模糊，易于于融合。2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--5類影像學改變變繼發(fā)性肺結(jié)核核輕者：斑片、結(jié)節(jié)及及索條影，結(jié)結(jié)核瘤或孤立立空洞。重者：大葉性浸潤、、干酪性肺炎炎、多發(fā)空洞洞、支氣管播播散。反復遷延進展展者：肺損毀表現(xiàn)。。肺體積縮小、、纖維厚壁空空洞、繼發(fā)性性支氣管擴張張、多發(fā)鈣化化、肺門和縱隔移移位、胸廓塌塌陷、胸膜增增厚粘連、代償性肺氣腫腫和新舊不一一的支氣管播播散病灶等。。氣管/支氣管結(jié)核管壁不規(guī)則增增厚、管腔狹狹窄或阻塞、、繼發(fā)性肺不不張或?qū)嵶?、、支氣管擴張及及其他部位支支氣管播散病病灶。結(jié)核性胸膜炎炎干性胸膜炎：：通常無明顯的的影像表現(xiàn)；；滲出性胸膜炎炎：胸腔積液表現(xiàn)現(xiàn)（游離積液液或局限積液液）胸膜增厚粘連連胸胸膜結(jié)核瘤膿膿胸2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--5類影像學改變變2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--4類實驗室檢查查細菌學檢查涂片顯微鏡檢檢查陽性萋-尼抗酸染色（閱片更加科科學）分枝桿菌熒光光染色（糾錯！規(guī)范范閱片）分枝桿菌培養(yǎng)養(yǎng)陽性并鑒定定為結(jié)核分枝枝桿菌復合群群改良羅氏固體體培養(yǎng)基培養(yǎng)養(yǎng)新增了液體培培養(yǎng)基培養(yǎng)方方法耗時長、敏感感性低于分子子學檢查熒光染色可以以提高陽性檢檢出率，陰性性患者僅需看看50個視野，可降降低工作量。。涂片陽性不能能除外非結(jié)核核分枝桿菌感感染，有條件件單位要做菌菌型鑒定！通用金標準視野數(shù)量細菌數(shù)量報告描述300未發(fā)現(xiàn)抗酸染色陰性（－）3001~8報告具體數(shù)字1003~9抗酸染色陽性（1＋）101~9抗酸染色陽性（2＋）11~9抗酸染色陽性（3＋）1≥10抗酸染色陽性（4＋）萋-尼抗酸染色結(jié)結(jié)果報告（10×100視野觀察結(jié)果果）報告1+時至少觀察300個視野；報告2+至少觀察100個視野；報告3+、4+至少觀察50個視野。不典型抗酸菌菌（如：顆粒粒體、絲狀體體、巨球體等等）按實際觀觀察情況描述述。例如：萋-尼染色陽性顆顆粒體（2+）。視野數(shù)量細菌數(shù)量報告描述300未發(fā)現(xiàn)抗酸染色陰性（－）3001~8報告具體數(shù)字1003~9抗酸染色陽性（＋）101~9抗酸染色陽性（＋＋）11~9抗酸染色陽性（＋＋＋）1≥10抗酸染色陽性（＋＋＋＋）陰性結(jié)果應(yīng)觀觀察不少于300個視野；抗酸桿菌陽性性（+）以上陽性結(jié)結(jié)果應(yīng)該觀察察100個視野。WS288-2008WS288-2017分枝桿菌熒光光染色結(jié)果報報告（10×20視野觀察結(jié)果果）視野數(shù)量細菌數(shù)量報告描述50未發(fā)現(xiàn)熒光染色分枝桿菌陰性（－）501~9報告具體數(shù)字5010~49熒光染色分枝桿菌陽性（1＋）11~9熒光染色分枝桿菌陽性（2＋）110~99熒光染色分枝桿菌陽性（3＋）1≥100熒光染色分枝桿菌陽性（4＋）將抗酸桿菌改改為分枝桿菌菌，屬于糾錯。將1+陽性的細菌數(shù)數(shù)量從10~99修改為0~49，屬于糾錯。明確規(guī)定：報報告2+至少觀察50個視野，報告告3+、4+至少觀察20個視野。WS288-2017寫進附錄和正正文視野數(shù)量細菌數(shù)量報告描述50未發(fā)現(xiàn)熒光染色抗酸桿菌陰性（－）501~9報告具體數(shù)字5010~99熒光染色抗酸桿菌陽性（1＋）11~9熒光染色抗酸桿菌陽性（2＋）110~99熒光染色抗酸桿菌陽性（3＋）1≥100熒光染色抗酸桿菌陽性（4＋）WS288-2008寫進附錄未寫寫進正文2.1肺結(jié)核診斷依據(jù)--4類實驗室檢查查分子生物學檢檢查結(jié)核分枝桿菌菌核酸檢測陽陽性（新增）包括脫氧核糖核酸酸和核糖核酸檢測PCR、原位雜交、、基因測序等等方法敏感性高、檢檢出快、技術(shù)術(shù)有待完善、、實驗室要求求高病理學檢查符合結(jié)核病組組織病理改變變（通過附錄對對病理學改變變進行了詳細細說明）結(jié)核病病理學學特征結(jié)核基本炎癥癥改變滲出性病變：：主要表現(xiàn)為為漿液性或漿漿液纖維素性性炎增生性病變：：形成具有診診斷價值的結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)變質(zhì)性性病變變：干干酪樣樣壞死死3者往往往同時時存在在，而而且可可以互互相轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化典型結(jié)結(jié)核結(jié)結(jié)節(jié)的的結(jié)構(gòu)構(gòu)：中心為為干酪酪樣壞壞死周邊可可見郎郎罕多多核巨巨細胞胞外層為為淋巴巴細胞胞浸潤潤和增增生的的纖維維結(jié)締締組織織2.1肺結(jié)核診斷依依據(jù)--4類實驗驗室檢檢查免疫學學檢查查結(jié)核菌菌素皮皮膚試試驗中中度陽陽性或或強陽陽性使用藥藥物和和結(jié)果果判定定有變變化γ-干擾素素釋放放試驗驗陽性性（新增增）結(jié)核分分枝桿桿菌抗抗體陽陽性結(jié)核菌菌抗原原及抗抗體檢檢查:敏感性性及特特異性性均不不高，，僅用用于輔輔助診診斷。。結(jié)核菌菌素試試驗及γ-干擾素素釋放放試驗驗:陽性提提示結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌感感染，，不能能判定定為活活動性性結(jié)核核。結(jié)核菌菌素試試驗對兒童童結(jié)核核病輔輔助診診斷意意義更更大。。5歲以下下兒童童做γ-干擾素素釋放放試驗驗國際上上存在在爭議議。！檢查注射部位左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射皮內(nèi)注射5IUPPD，以局部出現(xiàn)7mm~8mm大小的圓形橘皮樣皮丘(有毛孔出現(xiàn))為宜。試驗結(jié)果判定72h(48~96)h檢查反應(yīng)，以皮膚硬結(jié)為準。陰性(-)：硬結(jié)平均直徑＜5mm或無反應(yīng)陽性反應(yīng)(+)：硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性硬結(jié)平均直徑≥5mm，＜10mm為一般陽性

硬結(jié)平均直徑≥10mm，＜15mm為中度陽性

硬結(jié)平均直徑≥15mm或局部出現(xiàn)雙圈、

水泡、壞死及淋巴管炎為強陽性75%酒精消消毒局局部皮皮膚避開疤疤痕、血管和和皺褶褶針頭斜斜面和和針管管刻度度向上上，左左手拉拉緊注注射部部位皮皮膚，，右手手持注注射器器與皮皮膚呈呈15~20度角刺入光線明明亮處處觀察察結(jié)果果端平受受試者者前臂臂以手觸觸摸確確定硬硬結(jié)界界限,測量硬硬結(jié)縱縱橫徑徑并詳詳細記記錄橫橫徑×縱徑（（mm）如有水水泡、、丘疹疹、淋淋巴管炎等等反應(yīng)應(yīng)，應(yīng)應(yīng)在記記錄大大小以以后注注明。。結(jié)核菌素皮皮膚試試驗WS288-2008結(jié)果判定標準陰性：硬結(jié)平均直徑＜5mm或無反應(yīng)一般陽性：硬結(jié)平均直徑5mm~9mm中度陽性：硬結(jié)平均直徑10mm~19mm強陽性：硬結(jié)平均直徑≥20mm（兒童≥15mm）

或局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎注意細細節(jié)?。S288-2008介紹20IU/mlPPD供結(jié)核核流行行病學學調(diào)查查使用用，注注射劑劑量為為2IU；WS288-2017已經(jīng)取取消。。結(jié)核菌菌素試試驗判判斷結(jié)核感染的標準結(jié)核菌素皮皮膚試試驗一般情情況下下，在在沒有有卡介介苗接接種和和非結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌干干擾時時，PPD反應(yīng)硬硬結(jié)≥≥5mm應(yīng)視為為已受受結(jié)核核菌感感染。?？ń槊缑缃臃N種地區(qū)區(qū)和或或非結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌感感染流流行地地區(qū)，，以PPD反應(yīng)≥≥10mm為結(jié)核核感染染標準準；卡介苗苗接種種地區(qū)區(qū)和或或非結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌流流行地地區(qū)，，對HIV陽性、、接受受免疫疫抑制制劑﹥﹥1個月，，PPD反應(yīng)≥≥5mm為結(jié)核核感染染。與涂片片陽性性肺結(jié)結(jié)核有有密切切接觸觸的5歲以下下兒童童，PPD反應(yīng)≥≥5mm為結(jié)核核感染染。PPD反應(yīng)≥≥15mm及以上上或存存在水水泡、、壞死死、淋淋巴管管炎等等為結(jié)結(jié)核感感染強強反應(yīng)應(yīng)。結(jié)核菌素素試驗假假陰性反反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)應(yīng)前期：：從結(jié)核核分枝桿桿菌感染染到產(chǎn)生生反應(yīng)約約需一個個多月，，在反應(yīng)應(yīng)前期，，結(jié)核菌菌素試驗驗無反應(yīng)應(yīng)。免疫系統(tǒng)統(tǒng)受干擾擾：急性性傳染病病，如百百日咳、、麻疹、、白喉等等，可使使原有反反應(yīng)暫時時受到抑抑制，呈呈陰性反反應(yīng)。免疫功能能低下：：重癥結(jié)結(jié)核病、、腫瘤、、結(jié)節(jié)病病、艾滋滋病等結(jié)結(jié)素反應(yīng)應(yīng)可降低低或無反反應(yīng)，隨隨著病情情好轉(zhuǎn)可可呈陽性性反應(yīng)。。結(jié)核菌素素試劑失失效或試試驗方法法錯誤。。結(jié)核菌素皮膚膚試驗異常反應(yīng)應(yīng)的處理理局部大水泡反應(yīng)可用無菌針頭吸出滲液，預(yù)防感染局部潰瘍可涂用抗生素軟膏，消毒敷料包扎淋巴管炎及區(qū)域淋巴結(jié)腫大減少活動，熱敷疑有感染時抗生素治療發(fā)熱或全身性過敏表現(xiàn)及時就診確定原因是否為本試驗，酌情對癥、抗過敏處理暈厥及速發(fā)性全身過敏反應(yīng)應(yīng)及時急救處置γ-干擾素釋釋放試驗驗2.1肺結(jié)核診斷依依據(jù)--支氣管管鏡檢檢查直接觀觀察氣氣管和和支氣氣管病病變抽吸分分泌物物刷檢及及活檢檢氣管、、支氣氣管結(jié)結(jié)核鏡下表表現(xiàn)：黏膜充充血、、水腫腫、肥厚、、糜爛爛、潰潰瘍、、壞死死肉芽腫腫、瘢瘢痕、、管腔腔狹窄窄、管管腔閉閉塞管壁軟軟化、、支氣氣管淋淋巴結(jié)結(jié)瘺2.2肺結(jié)核診斷原原則肺結(jié)核核的診診斷是是以病原原學（（包括括細菌菌學、、分子子生物物學））檢查查為主主，結(jié)合合流行行病史史、臨臨床表表現(xiàn)、、胸部部影像像、相相關(guān)的的輔助助檢查查及鑒鑒別診診斷等等，進進行綜合分分析做做出診診斷。以病原原學、、病理理學結(jié)結(jié)果作作為確確診依依據(jù)。兒童肺肺結(jié)核核的診診斷，，除痰痰液病病原學學檢查查外，，還要要重視視胃液液病原原學檢檢查。。2.3肺結(jié)核的診斷斷--疑似病病例8種情況況符合以以下任任意1種肺結(jié)結(jié)核胸胸部影影像學學表現(xiàn)現(xiàn)1原發(fā)性性肺結(jié)結(jié)核2血行播播散性性肺結(jié)結(jié)核3繼發(fā)性性肺結(jié)結(jié)核4氣管/支氣管管結(jié)核核5結(jié)核性性胸膜膜炎5歲以下下兒童童：具有肺肺結(jié)核核臨床床表現(xiàn)現(xiàn)+以下任任意1條1有肺結(jié)結(jié)核患患者接接觸史史2PPD試驗中中度陽陽性或或強陽陽性3γγ-干擾素素釋放放試驗驗陽性性或者者2.3肺結(jié)核的診斷斷--臨床診診斷病病例6種情況況符合影影像學學改變變，并并具有有相應(yīng)應(yīng)的臨臨床表表現(xiàn)。。符合影影像學學改變變，并并獲得得任意意1種免疫疫學檢檢查結(jié)結(jié)果支支持。。符合影影像學學改變變，肺外組組織病病理檢檢查證證實為為結(jié)核核病變變。影像學學改變變和支支氣管管鏡檢檢查都都符合合氣管/支氣管管結(jié)核核。符合結(jié)結(jié)核性性胸膜膜炎影影像學學改變變，胸水為為滲出出液、、ADA升高，，并獲得得任意意1種免疫疫學檢檢查結(jié)結(jié)果支支持。。兒童具有肺肺結(jié)核核臨床床表現(xiàn)現(xiàn)，符符合結(jié)核病病影像像學改改變，，并獲得得PPD試驗或或者γ-干擾素素釋放放試驗驗結(jié)果果支持持。排除其其他肺肺部疾疾病2.3肺結(jié)核的診斷斷--確診病病例6種情況況2份痰標標本涂涂片抗抗酸染染色或或分枝枝桿菌菌熒光光染色色檢查查結(jié)果果陽性性。1份痰標標本涂涂片抗抗酸染染色或或分枝枝桿菌菌熒光光染色色檢查查結(jié)果果陽性性，同時符符合任任何1種結(jié)核核病影影像學學改變變。1份痰標標本涂涂片抗抗酸染染色或或分枝枝桿菌菌熒光光染色色檢查查結(jié)果果陽性性，并且1份痰標標本分分枝桿桿菌培培養(yǎng)陽陽性，，鑒定定為結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌復復合群群。痰涂片片陽性性肺結(jié)結(jié)核確確診標標準：：符合以以上3條標準準中的的任何何1條即可可確診診2.3肺結(jié)核的診斷斷--確診病病例6種情況況符合任任意1種結(jié)核核病胸胸部影影像學學改變變，并且至少2份痰標標本涂涂片陰陰性，，并且分枝桿桿菌培培養(yǎng)陽陽性，，鑒定定為結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌復復合群群。僅分枝枝桿菌菌分離離培養(yǎng)養(yǎng)陽性性肺結(jié)結(jié)核確確診標標準：：分子生生物學學檢查查陽性性肺結(jié)結(jié)核確確診標標準：：符合任任意1種結(jié)核核病胸胸部影影像學學改變變，并且結(jié)核分分枝桿桿菌核核酸檢檢測陽陽性。。注：胸部影影像學學變化須須符合合活動性性肺結(jié)結(jié)核病變2.3肺結(jié)核的診斷斷--確診病病例6種情況況符合結(jié)結(jié)核病病組織織病理理改變變。肺組織織病理理學檢檢查陽陽性肺肺結(jié)核核確診診標準準：穿刺物物涂片片檢查查細針穿穿刺吸吸取細細胞標標本，，涂片片行抗抗酸或或熒光光染色色陽性性活檢組組織病病理學學診斷斷典型結(jié)結(jié)核的的病理理診斷斷較容容易病理變變化不不典型型需要要結(jié)核核病原原學檢檢查明明確診診斷抗酸染染色熒熒光光染色色PCR原位雜雜交基基因因測序序少數(shù)病病例病病原學學檢查查陰性性，需需參考考臨床床表現(xiàn)現(xiàn)、影影像改改變、、免疫疫檢查查及診診斷性性治療療結(jié)果果綜合合診斷斷2.3肺結(jié)核的診斷斷--確診病病例6種情況況氣管、、支氣氣管結(jié)結(jié)核確確診標標準：：符合氣氣管、、支氣氣管鏡鏡診斷斷依據(jù)據(jù)，并且氣管、、支氣氣管組組織病病理學學檢查查符合合結(jié)核核病改改變。。符合氣氣管、、支氣氣管鏡鏡診斷斷依據(jù)據(jù)，并且氣管、、支氣氣管分分泌物物病原原學檢檢查結(jié)結(jié)果符符合以以下任任1條：涂片顯顯微鏡鏡檢查查陽性性分枝桿桿菌培培養(yǎng)陽陽性，，菌種種鑒定定為結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌復復合群群結(jié)核分分枝桿桿菌核核酸檢檢測陽陽性符合以以上2條標準準中的的任何何1條即可可確診診2.3肺結(jié)核的診斷斷--確診病病例6種情況況結(jié)核性性胸膜膜炎確確診標標準：：符合結(jié)結(jié)核性性胸膜膜炎影影像學學改變變，并且胸水或或胸膜膜病理理學檢檢查符符合結(jié)結(jié)核病病改變變。符合結(jié)結(jié)核性性胸膜膜炎影影像學學改變變，并且胸水病病原學學檢查查結(jié)果果符合合以下下任1條：涂片顯顯微鏡鏡檢查查陽性性分枝桿桿菌培培養(yǎng)陽陽性，，菌種種鑒定定為結(jié)結(jié)核分分枝桿桿菌復復合群群結(jié)核分分枝桿桿菌核核酸檢檢測陽陽性符合以以上2條標準準中的的任何何1條即可可確診診2.4肺結(jié)核的鑒別別診斷斷影像呈呈浸潤潤改變變需要要與其其他感感染性性肺疾疾病鑒鑒別細菌性性肺炎炎：常有受受涼史史，多多伴血血白細細胞升升高，，抗感感染治治療病病灶吸吸收較較快。。肺真菌菌?。海撼Ｓ虚L長期應(yīng)應(yīng)用抗抗生素素、免免疫抑抑制劑劑或患患有免免疫疾疾病史史，痰痰真菌菌培養(yǎng)養(yǎng)陽性性，血血G試驗及及GM試驗陽陽性，，抗炎炎、抗抗結(jié)核核治療療無效效，抗抗真菌菌治療療有效效。肺寄生生蟲病?。夯颊叱３Ｓ性谠诹餍行械貐^(qū)區(qū)居住住史，，食污污染食食物及及飲生生水史史，痰痰內(nèi)或或胸水水查到到蟲卵卵，血血清特特異性性抗體體檢查查有助助于診診斷。。2.4肺結(jié)核的鑒別診斷斷肺結(jié)核球的的鑒別診斷斷周圍性肺癌癌：病灶多有分分葉、毛刺刺，多無衛(wèi)衛(wèi)星病灶，，痰中可找找到瘤細胞胞。經(jīng)皮肺肺穿刺活檢檢或經(jīng)支氣氣管鏡肺活活檢病理檢檢查常能確確診。炎性假瘤：：曾有慢性肺肺部感染史史，抗炎治治療病灶逐逐漸縮小。。肺錯構(gòu)瘤：：常為孤立病病灶，呈爆爆米花樣陰陰影。肺隔離癥：：年輕人較多多，病變好好發(fā)于肺下下葉后基底底段，以左左下肺多見見，密度均均勻、邊緣緣清楚，很很少鈣化，，不伴肺內(nèi)內(nèi)感染時可可長期無癥癥狀。血管管造影及肺肺放射性核核素掃描見見單獨血供供可確診。。2.4肺結(jié)核的鑒別診斷斷血行播散性性肺結(jié)核的的鑒別診斷斷肺泡細胞癌癌：多無結(jié)核中中毒癥狀，，胸悶、氣氣短癥狀明明顯，可以以有較多泡泡沫樣痰液液，病灶多多發(fā)生于雙雙肺中下肺肺野，分布布不均勻，，痰中檢查查可查到癌癌細胞。經(jīng)經(jīng)皮肺活檢檢、經(jīng)支氣氣管鏡肺活活檢常能確確診。肺含鐵血黃黃素沉著癥癥：常有反復復咳嗽、咯咯血及缺鐵鐵性貧血癥癥狀，有過過敏、二尖尖瓣狹窄、、肺出血-腎炎綜合征征等病史，，陰影中下下肺野分布布較多。痰痰巨噬細胞胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含含鐵血黃素素顆?？芍\斷，確確診通常依依靠經(jīng)皮肺肺組織活檢檢或經(jīng)支氣氣管鏡肺活活檢病理檢檢查。彌漫性肺間間質(zhì)病：病史較長，，進行性呼呼吸困難，，部分患者者有粉塵接接觸史，陰陰影以中下下肺野、內(nèi)內(nèi)中帶較多多，未并發(fā)發(fā)感染時多多無發(fā)熱，，低氧血癥癥明顯。確確診通常需需肺活檢病病理檢查。。2.4肺結(jié)核的鑒別診斷斷支氣管淋巴巴結(jié)結(jié)核的的鑒別診斷斷肺癌：患者年齡多多在40歲以上，患患者早期可可有刺激性性干咳、血血痰，多無無結(jié)核中毒毒癥狀。淋巴瘤：可表現(xiàn)單側(cè)側(cè)或雙側(cè)肺肺門淋巴結(jié)結(jié)腫大，患患者多伴血血色素降低低、淺表部部位淋巴結(jié)結(jié)腫大。結(jié)節(jié)病：影像學表現(xiàn)現(xiàn)雙側(cè)肺門門或縱隔淋淋巴結(jié)腫大大，結(jié)核菌菌素試驗多多為陰性，，Kveim試驗陽性，，血管緊張張素轉(zhuǎn)化酶酶升高，腎腎上腺皮質(zhì)質(zhì)激素治療療有效。以上疾病確確診通常需需支氣管鏡鏡檢查或超超聲內(nèi)鏡檢檢查并病理理檢查。2.4肺結(jié)核的鑒別診斷斷肺結(jié)核空洞洞的鑒別診診斷肺癌性空洞洞：洞壁多不規(guī)規(guī)則，空洞洞內(nèi)可見結(jié)結(jié)節(jié)狀突起起，空洞周周圍無衛(wèi)星星灶，空洞洞增大速度度較快。肺囊腫：多發(fā)生在肺肺上野，周周圍無衛(wèi)星星灶，并發(fā)發(fā)感染時空空腔內(nèi)可見見液平，未未并發(fā)感染染時可多年年無癥狀，，病灶多年年無變化。。囊性支氣管管擴張：多發(fā)生在雙雙肺中下肺肺野，患者者常有咳大大量膿痰、、咯血病史史，薄層CT掃描或碘油油支氣管造造影可助診診斷。2.4肺結(jié)核的鑒別診斷斷結(jié)核性胸膜膜炎的鑒別別診斷與漏出液鑒鑒別：采用Light標準。胸水水蛋白/血清蛋白比比值＞0.5、LDH/血清LDH比值＞0.6、LDH＞2/3正常血清LDH上限，符合合1條以上為滲滲出液。乳糜胸：胸腔積液脂脂質(zhì)和膽固固醇的測量量。總甘油油三酯（TG）＞110mg/dL，TG/血清TG＞1，膽固醇/血清膽固醇醇＜1時，可診斷斷乳糜胸。。TG＜50mg/dL可排除乳糜糜胸的診斷斷。心源性、肝肝性和腎性性胸腔積液液：積液多為雙雙側(cè)，有原原發(fā)病病史史，無結(jié)核核中毒癥狀狀，通常為為漏出液，，原發(fā)病好好轉(zhuǎn)后胸水水很快吸收收。腫瘤胸膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移及胸膜膜間皮瘤：常有劇痛痛，胸水多多為血性，，胸水瘤細細胞及胸膜膜活檢特別別是胸腔鏡鏡下直視活活檢病理檢檢查可助診診斷。肺炎旁胸腔腔積液：有感染史，，抗感染治治療后胸水水很快吸收收。2.4肺結(jié)核的鑒別診斷斷與非結(jié)核分分枝桿菌肺肺病的鑒別別診斷NTM指除結(jié)核分分枝桿菌復復合群和麻麻風分枝桿桿菌以外的的其他分枝枝桿菌。NTM肺病臨床表表現(xiàn)酷似肺肺結(jié)核病，，可以無臨臨床癥狀，，多繼發(fā)于于支擴、矽矽肺、肺結(jié)結(jié)核等慢性性肺病患者者和免疫功功能缺陷病病人。病變多累及及上葉尖段段和前段，，影像學可可表現(xiàn)為炎炎性病灶及及單發(fā)或多多發(fā)薄壁空空洞，纖維維硬結(jié)灶、、球形病變變及胸膜滲滲出相對少少見。痰抗酸染色色和分枝桿桿菌熒光染染色均呈陽陽性，只有有通過分枝枝桿菌培養(yǎng)養(yǎng)菌型鑒別別方可鑒別別。病理組織學學改變類似似于結(jié)核病病，組織學學上改變以以類上皮細細胞肉芽腫腫改變多見見，無明顯顯干酪樣壞壞死，膠原纖維增生生且多呈現(xiàn)玻玻璃樣變（與結(jié)核病的的主要鑒別點點）。謝謝分享！9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。2023/1/12023/1/1Sunday,January1,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。2023/1/12023/1/12023/1/11/1/20232:14:20PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Jan-2301-Jan-2312、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。2023/1/12023/1/12023/1/1Sunday,January1,202313、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/11/1/202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。01一月20232023/1/12023/1/12023/1/115、比不