傳染病學(xué)-化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎

PurulentMeningitis

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科葉志英工作證號(hào):1030431本課重點(diǎn)化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)；化膿性腦膜炎的并發(fā)癥；化膿性腦膜炎的腦脊液特點(diǎn)；診斷和鑒別診斷；治療。定義各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥，是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床特征：發(fā)熱驚厥

意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征腦脊液膿性改變致病菌國(guó)內(nèi)：腦膜炎球菌肺炎鏈球菌

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流感嗜血桿菌國(guó)外：B溶血性鏈球菌小于2個(gè)月幼嬰、新生兒：G-桿菌：大腸桿菌最多見變形桿菌綠膿桿菌產(chǎn)氣桿菌金黃色葡萄球菌等腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌入侵途徑血行：呼吸道皮膚胃腸道臍部鄰近感染：中耳炎，乳突炎直接通道：顱骨骨折，皮膚竇道，腦脊膜膨出

血液（菌血癥）腦膜血腦屏障細(xì)菌毒素

炎癥因子顱底受侵→顱神經(jīng)受損（2、3、6、7、8對(duì)）腦膜炎癥血管充血、水腫中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)纖維蛋白滲出腦水腫硬膜下積液腦室膜炎病理視力障礙面癱耳聾腦脊液的吸收障礙腦積水顱壓增高腦疝（5%）化膿性腦膜炎

臨床表現(xiàn)（一）典型表現(xiàn):1、感染中毒

2、急性腦功能障礙

3、顱內(nèi)高壓

4、腦膜刺激征

（二）不典型表現(xiàn)

典型臨床表現(xiàn)感染中毒：面色灰白反應(yīng)低下體溫升高急性腦功能障礙癥狀：煩躁不安、神萎、嗜睡、昏睡、昏迷、驚厥。

煩躁不安

驚厥

嗜睡昏迷

—

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀驚厥

1.wmv2.wmv3.wmv顱內(nèi)高壓頭痛（持續(xù)性/陣發(fā)性加?。﹪I吐（噴射性）腦疝（嚴(yán)重者）→意識(shí)障礙突然加重瞳孔大小不等，對(duì)光反射遲鈍呼吸不規(guī)則，甚至呼吸衰竭嬰幼兒顱縫、囟門可緊張/隆起腦膜刺激征

頸強(qiáng)直頸強(qiáng)直.mpgKernig征

Brudzinski征布氏征.mpg

新生兒及三個(gè)月以內(nèi)的嬰兒

非特異性癥狀：少哭、少動(dòng)、吸吮力差、拒奶、（常有）嘔吐、黃疸、發(fā)紺、嗜睡、呼吸不規(guī)則、尖叫

體溫:

可高可低、甚至不升、正常

顱內(nèi)壓升高:

不明顯

腦膜刺激征:

不明顯/出現(xiàn)過(guò)晚

驚厥：微小、局灶性不典型臨床表現(xiàn)并發(fā)癥硬腦膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素分泌異常綜合征腦積水各種神經(jīng)功能障礙

硬膜下積液—最常見常見于一歲以內(nèi)嬰兒以肺炎雙球菌、流感桿菌感染多見

特點(diǎn)：

1.有效治療48-72小時(shí)后CSF有好轉(zhuǎn),體溫不退/退后復(fù)升

2.意識(shí)障礙、驚厥、顱內(nèi)高壓無(wú)好轉(zhuǎn)，或進(jìn)行性加重

3.臨床癥狀好轉(zhuǎn)又發(fā)生不明原因的嘔吐、驚厥、昏迷

4.進(jìn)行性前囟飽滿，顱縫增寬，頭圍增大

5.顱骨透照試驗(yàn)（光圈＞2cm）

硬膜下積液B超、CT、MR掃描：硬膜下積液硬膜下穿刺：積液↑＞2ml

蛋白↑＞0.4g/L

涂片/培養(yǎng)（+）

腦室管膜炎—最嚴(yán)重

約1/2新生兒，多見于G-感染

特點(diǎn)：發(fā)熱不退驚厥頻繁意識(shí)障礙無(wú)改善腦脊液始終無(wú)法正常

CT掃描——腦室擴(kuò)大腦室穿刺液：細(xì)胞數(shù)↑＞

50×106/L

糖↓＜1.6mmol/L

蛋白質(zhì)＞0.4g/L

涂片/培養(yǎng)（+）抗利尿激素分泌異常綜合征(腦性低鈉血癥)---難糾正

炎癥→下丘腦、垂體后葉→抗利尿激素↑→血漿滲透壓↓血鈉↓

特點(diǎn)：惡心、嘔吐、煩躁、食欲↓、浮腫、尿少

當(dāng)血Na+＜110mmol/L→驚厥、昏迷

腦積水：

治療不當(dāng)/過(guò)晚腦脊液循環(huán)受阻腦脊液吸收障礙

腦積水特點(diǎn)：

新生兒、小嬰兒多見頭圍增大，顱縫裂開氣腦/腦室造影

CT掃描:腦室擴(kuò)大腦積水梗阻性交通性頭顱CT:腦積水頭顱CT增強(qiáng):腦積水后遺癥耳聾智力低下癲癇視力障礙

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：WBC↑↑，中性為主２.血培養(yǎng)：病原菌（+），幫助確定病原菌３.咽培養(yǎng)：分離出病菌，參考價(jià)值４.瘀點(diǎn)涂片：流腦皮膚瘀點(diǎn)涂片（＋），５０％

5.腦脊液（CSF）

★常規(guī)、生化壓力↑↑，外觀混濁，或膿性細(xì)胞數(shù)↑↑，＞1000×106/L，N為主糖↓↓，＜2mmol/L

蛋白質(zhì)↑，＞1g/L★涂片/培養(yǎng)，致病菌（+）顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液特點(diǎn)P389

常規(guī)分析生化分析

壓力外觀潘氏WBC蛋白糖氯化物其他

kPa試驗(yàn)X106/LG/LMMOL/LMMOL/L

正常0.69~1.96清亮_0~100.2~0.42.8~4.5117~127

新生兒：透明嬰兒：新生兒：嬰兒：嬰兒：

0.29~0.780~20

0.2~1.23.9~5.0110~122化膿性米湯樣+~數(shù)百~數(shù)涂片和培養(yǎng)腦膜炎混濁+++千,多核為主發(fā)現(xiàn)致病菌結(jié)核性微濁,+~數(shù)十~數(shù)涂片抗酸染色腦膜炎毛玻璃樣+++百,淋巴為主培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌病毒性清亮-~+正常~數(shù)

N/NN

特異性抗體陽(yáng)性腦膜炎百,淋巴為主病毒分離陽(yáng)性隱球菌微濁,+~數(shù)十~數(shù)涂片黑汁染色性腦膜毛玻璃樣+++百,淋巴為主培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌炎6.頭顱CT：

硬膜下積液腦室擴(kuò)大腦積水CT增強(qiáng):腦膜強(qiáng)化診斷

早期診斷有賴于：

詳細(xì)的病史詢問仔細(xì)的體格檢查腦脊液檢查：常規(guī)、生化特殊檢查涂片、培養(yǎng)（+）鑒別診斷結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎急性中毒性腦病

結(jié)核性腦膜炎

起病較慢，不規(guī)則發(fā)熱１～２周，神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，結(jié)核接觸史，PPD（+），肺部等其他部位結(jié)核感染史，腦脊液：外觀呈毛玻璃狀

WBC多＜500X106/L，以LC為主蛋白定量↑

糖、氯化物同時(shí)↓

靜置24h——薄膜形成涂片可找到抗酸桿菌病毒性腦膜炎

感染中毒癥狀不明顯腦脊液：外觀清亮

WBC在0~數(shù)百X106/L,以LC為主糖、氯化物正常蛋白正常或輕度↑特異性抗體或病毒分離（＋）隱球菌性腦膜炎病情進(jìn)展緩慢頭痛、嘔吐更持續(xù)和嚴(yán)重腦脊液改變與結(jié)腦相似CSF涂片墨汁染色找到隱球菌隱球菌墨汁染色急性中毒性腦病

急性感染及毒素引起的一種腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水腫所致，非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床特征與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相似，CSF僅壓力升高，其它（—）。治療1.抗生素治療2.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用3.并發(fā)癥的治療4.對(duì)癥、支持治療

1.抗生素治療

用藥原則：

盡早選擇敏感抗菌素殺菌性抗菌素,且能透過(guò)血腦屏障的藥物靜脈給藥藥劑量要足，療程夠一般靜脈給藥10-14天，金葡菌，大腸桿菌感染者，療程延長(zhǎng)至3W以上

停藥指征：

癥狀消失，體溫正常，繼用3-5天，直至腦脊液細(xì)胞數(shù)、生化正常，涂片/培養(yǎng)細(xì)菌（-）?！畈≡疵鞯某跏贾委煟?/p>

多主張第三代頭胞:頭胞曲松鈉（菌必治）,頭胞噻肟鈉☆病原菌明確的治療：

肺炎鏈球菌：PG多耐藥/第三代頭胞腦膜炎雙球菌：PG敏感/第三代頭胞

流感嗜血桿菌：氨芐青霉素/第三代頭胞

G-桿菌(大腸、綠膿):氨芐青霉素/第三代頭胞金葡菌：乙氧奈青霉素/萬(wàn)古霉素

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用抑制炎癥因子的產(chǎn)生，降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓常用地塞米松（Dexamethsone）0.6mg/Kg.d×2-3天并發(fā)癥的處理硬膜下積液：硬膜下穿刺放液每次＜15mlq.d/q.o.d必要時(shí)外科引流

腦室管膜炎

☆除全身使用抗生素外

☆側(cè)腦室穿刺引流，并注入抗生素

☆適應(yīng)征：病情危重（頻驚，呼衰）

治療癥狀不好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、顱壓↑，csf異常

CT證實(shí)腦室擴(kuò)大腦積水

手術(shù)治療：正中孔粘連松解導(dǎo)水管擴(kuò)張腦脊液分流術(shù)腦脊液分流術(shù)對(duì)癥、支持治療

1.顱內(nèi)高壓的處理

2.控制驚厥

3.保證水和電解質(zhì)酸堿平衡

思考題：各年齡期化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)有何不同？化膿性腦膜炎常見的并發(fā)癥有哪些？如何早期發(fā)現(xiàn)？如何從腦脊液上鑒別化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球性腦膜炎？哪幾種情況要考慮做腰穿？化膿性腦膜炎抗菌素治療應(yīng)注意些什么？病例分析

3個(gè)月女嬰，因昨起拒奶，伴嘔吐，半小時(shí)前突然兩眼凝視，四肢抽動(dòng)，來(lái)院急診。體檢：T35℃，反應(yīng)差，氣促，呼吸54次/分，面色青灰，兩眼呈凝視狀，前囟略緊張，布氏征、克氏征、巴氏征均（+），檢查過(guò)程中仍有時(shí)抽動(dòng)，急查血WBC20.0×109/L，中性0.82，腦脊液細(xì)胞數(shù)800×106/L，中性60%，潘氏（+）?？紤]該嬰兒預(yù)后可能較差的原因是：

A、發(fā)病年齡太小

B、來(lái)診過(guò)遲

C、驚厥不止

D、低體溫

E、血白細(xì)胞數(shù)太高

4歲男孩，因發(fā)熱，嘔吐2天，抽搐1次來(lái)院急診。體檢：神萎，頸抵抗，心肺檢查無(wú)特殊，腹軟，肝脾無(wú)腫大，布氏征（+），雙側(cè)巴氏征（+）。腦脊液檢查：壓力增高，外觀混濁，WBC2.5×109/L，N0.90,糖2mmol/L，蛋白1.50g/L，氯化物100mmol/L，診斷首先考慮：

A、結(jié)核性腦膜炎

B、化膿性腦膜炎

C、病毒性腦膜炎

D、隱球菌性腦膜炎

E、高熱驚厥

嬰兒化膿性腦膜炎，顱內(nèi)高壓癥狀可不明顯，是由于：

A、顱骨骨縫未閉

B、機(jī)體反應(yīng)性差

C、大腦處于抑制狀態(tài)

D、腦膜炎癥反應(yīng)輕

E、血腦屏障功能較弱化膿性腦膜炎抗生素治療的停藥指征是以下各項(xiàng)除了：

A、臨床癥狀消失

B、體溫恢復(fù)正常并已持續(xù)3-5天

C、腦脊液無(wú)細(xì)菌，細(xì)胞數(shù)及生化指標(biāo)正常

D、革蘭氏陰性桿菌腦膜炎治療到2周即可

A、化膿性腦膜炎

B、病毒性腦膜