創(chuàng)傷病人的急救護理CPCR技術(shù)

創(chuàng)傷病人的急救護理CPCR技術(shù)第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日急診醫(yī)療服務(wù)體系呼救、現(xiàn)場救護、途中監(jiān)護、運送危重病人監(jiān)護院前急救院內(nèi)急診重癥監(jiān)護各?？凭G色通道搶救手術(shù)室第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日院前急救

(prehospitalemergencymedicalcare)指急、危、重傷病員進入醫(yī)院以前的醫(yī)療救護廣義院前急救：

指傷病員在發(fā)病或受傷時，由醫(yī)護人員或目擊者進行必要的急救，以維持基本生命體征和減輕痛苦的醫(yī)療活動和行為的總稱。狹義院前急救：

指有通訊、運輸和醫(yī)療基本要素構(gòu)成的專業(yè)急救機構(gòu)，在病人到達醫(yī)院前實施的現(xiàn)場救治和途中監(jiān)護的醫(yī)療活動。第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日病人發(fā)病地點在醫(yī)院以外，急救時間在進入醫(yī)院以前;病人的病情危急嚴重，必須進行及時搶救;是進入醫(yī)院以前的救治，而不是救治全過程;經(jīng)過搶救的病人，需要運送到醫(yī)院進行系統(tǒng)救治.第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日Chapter1CardiacarrestandCardio-pulmonary-cerebralresuscitation第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日Section1Cardiacarrest第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日

心搏驟停(Cardiacarrest)是指患者的心臟正常或無重大病變的情況下，受到嚴重的打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能喪失，引起全身嚴重缺血、缺氧。

猝死（suddendeath)

指平素健康的人或病情穩(wěn)定或正在改善中的患者，突然發(fā)生意料之外的循環(huán)呼吸停止，在發(fā)病6小時之內(nèi)死亡（WHO)。第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日(一)心室顫動(室顫)

ventricularfibrillation(二)心室停頓(心室靜止)

ventricularstandstill(三)心電-機械分離

electro-mechanicaldissociation第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日造成心搏驟停的原因

呼吸停止嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)藥物中毒或過敏電擊、雷擊或溺水麻醉和手術(shù)中的意外其他(心導(dǎo)管檢查、造影等）冠心病、心肌病第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日心臟驟停的判斷標準（二）診斷（一）臨床表現(xiàn)1.意識突然喪失2.大動脈搏動消失3.呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，很快停止4.瞳孔散大5.紫紺意識突然喪失伴以大動脈搏動消失第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日心搏驟停對人體造成的危害10-20秒鐘意識喪失20-40秒鐘呼吸停止60秒鐘瞳孔散大1分鐘以上腦細胞損傷4-6分鐘腦細胞發(fā)生不可逆的死亡第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日自動體外除顫

Auto-matedExternalDefibrillation每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7~10%CA后1分鐘內(nèi)實施CPR，存活率為40~60%，實施AED存活率為90%第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日表心臟驟停搶救開始時間與搶救成活率的關(guān)系

基礎(chǔ)生命支持進一步生命支持生存率

(心停搏后)0-4min(心停搏后)0-8min43%0-416+10%8-120-166%8-1216+012+12+0第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日Section2Cardio-pulmonary-cerebralresuscitation第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日1958PeterSafar口對口人工呼吸1960Kouwenhoven閉胸心臟按壓心泵學(xué)說

胸泵學(xué)說

CPR

CPCR第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日三期九步驟法Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation，

CPCR第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日BLS(Basiclifesupport)期AairwayBbreathingCcirculation第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日ACLS(advancedcardiaclifesupport)期DdrugEelectrocardiographFfibrillationtreatment第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日PLS(prolongedlifesupport)期GgaugingHhumanmentationIintensivecare第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日Cardio-Pulmonary-CerebralResuscitation，

CPCRBLS(Basiclifesupport)期AairwayBbreathingCcirculation第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日Aairway第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日Bbreathing口對口人工呼吸法是一種快速有效的人工呼吸方法。如果救護者以正常兩倍的換氣量規(guī)律地吹氣，可使病人PaCO2達30~40mmHg；PaO2≥75mmHg;SaO2≥90%。第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日Bbreathing第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日人工呼吸的注意事項第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日人工呼吸的注意事項保持氣道通暢。防止交叉感染，可用紗布蓋于病人的口鼻上。有足夠的氣體量，使胸廓抬起，但一般不超過1200ml,吹氣過大過猛易使氣體吹入胃內(nèi)，引起胃脹氣。吹氣時間宜短，以占呼吸周期的1/3為宜。人工呼吸應(yīng)與自主呼吸同步進行。通氣適當?shù)闹刚饕曰颊咝乩鸱⒂诤魵鈺r聽到或感到有氣體逸出。第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日Ccirculation是用人工的方法促使血液在血管內(nèi)流動，供給全身主要臟器，以維持重要臟器的功能。方法:胸外心臟按壓術(shù)（胸泵機制、心泵機制）胸內(nèi)心臟擠壓術(shù)第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日Ccirculation第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸外心臟按壓

第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸外心臟按壓的注意事項第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸外心臟按壓的注意事項按壓部位要準確；按壓平穩(wěn)、規(guī)律，力量要均勻適度；按壓姿勢正確，避免沖擊式按壓；放松時定位的掌根部要離開胸壁；頭部適當放低，防止按壓時嘔吐物反流至氣管。按壓時必須配合人工呼吸，并配合正確的單人和雙人按壓時的比例。第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日胸外心臟按壓徒手或機械按壓（Thumper機）插入式腹部按壓心肺復(fù)蘇術(shù)--插入式腹部反搏術(shù)（Interposedabdominalcounterpulsation,IAC-CPR)本法使復(fù)蘇的成功率和離院存活率提高了一倍。第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日開胸心臟按壓（OCCPR）適應(yīng)證(1)胸部創(chuàng)傷引起CA者,胸廓畸形或嚴重肺氣腫、心包填塞者(2)經(jīng)常規(guī)胸外按壓10-15分鐘(最多不超過20分鐘)無效者(3)動脈內(nèi)測壓條件下，胸外按壓時的舒張壓小于5.332kPa第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日心肺旁路—體外循環(huán)（CardiopulmonaryBypass,CPB)心肺支持（cardiopulmonarysupport)CPS體外膜氧化(extracorporealmembraneoxygenation)ECMO明顯改善心、腦、腎上腺微循環(huán)灌注,延長復(fù)蘇時限,大幅度提高復(fù)蘇率,特別是腦復(fù)蘇成功率第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日（一）CPR有效的標志可捫及大動脈搏動，肱動脈收縮壓≥8KPa(60mmHg);病人有知覺反射、呻吟或出現(xiàn)自主呼吸；瞳孔由大變??；缺氧狀況改善，皮膚粘膜轉(zhuǎn)為紅潤。第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日(二)復(fù)蘇有效指征1.傳統(tǒng)(臨床)指標2.呼氣末CO2(end-tidalcarbondioxide,ETCO2)判斷CPR時的全身灌注第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日(二)復(fù)蘇有效指征1.傳統(tǒng)(臨床)指標2.呼氣末CO2(end-tidalcarbondioxide,ETCO2)判斷CPR時的全身灌注3.冠脈灌注壓（CPP)第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）復(fù)蘇終止的指標1.復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)為復(fù)蘇后監(jiān)護；2.經(jīng)30分鐘基礎(chǔ)和進一步生命支持，心肌毫無反應(yīng)；3.已確定為“腦死亡”。第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日ACLS(advancedcardiaclifesupport)期是在BLS的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助技術(shù)和設(shè)備，建立和維持有效通氣和血液循環(huán)，識別和治療心律失常，改善并保持心肺功能，治療原發(fā)性疾病。主要包括呼吸支持、循環(huán)支持和復(fù)蘇用藥。第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日ACLS(advancedcardiaclifesupport)期DdrugEelectrocardiograph/encheiresisFfibrillationtreatment第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日(一）用藥途徑1.外周靜脈2.中心靜脈3.氣管內(nèi)4.心內(nèi)5.肌注第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日(二）藥物應(yīng)用1.腎上腺素用藥原則：早期、大劑量、連續(xù)使用作用：可加速心率、中等程度地加強心肌收縮，并增加血管阻力。劑量：常規(guī)劑量0.02mg/kg

常用的首劑劑量1mg

中等劑量0.1mg/kg(新主張)第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日2.碳酸氫鈉可使血紅蛋白氧離曲線左移與H+起反應(yīng)釋出二氧化碳在心肺復(fù)蘇最初的15～20min無需應(yīng)用早期應(yīng)用的適應(yīng)證:原有代謝性酸中毒,PH<7.1高血鉀特殊中毒病例(如三環(huán)類藥物中毒)第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.其他血管升壓素抗心律失常藥：利多卡因、溴芐銨鈣通道阻滯劑：異搏定、多氟嗪鐵離子螯合劑：去鐵胺氧自由基清除劑：SOD

嗎啡受體拮抗劑：納洛酮第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日心電監(jiān)護和電除顫

一般對成人除顫電極板直徑為10-13厘米,首次用200焦耳電能，若無效第二次用200-300焦耳，再無效時第三次用360焦耳。對心室停搏者宜采用快速心臟起搏，可根據(jù)不同情況及條件選用非創(chuàng)傷性經(jīng)皮胸部電極貼敷法起搏，經(jīng)靜脈右心室起搏，經(jīng)食道起搏或經(jīng)皮穿刺入心室起搏。第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日氧療和人工通氣口咽通氣管和鼻咽通氣管氣管插管術(shù)氣管切開術(shù)簡易呼吸器機械人工呼吸：呼吸機的使用第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日PLS(prolongedlifesupport)期GgaugingHhumanmentationIintensivecare第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日(一)CA及CA復(fù)蘇后腦血流動力學(xué)改變2、多灶性無再灌流3、全腦反應(yīng)性充血4、遲發(fā)性全腦或多灶性持續(xù)低灌流5、后期的變化1、CA引起的早期短暫性腦組織完全缺血第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日(二）腦復(fù)蘇的意義1.保證腦的血供和氧供，減少腦因缺血缺氧而致的損害.2.避免或減輕已經(jīng)遭受缺氧損害的腦細胞再次受“再灌注損傷”的打擊.第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日(三）腦復(fù)蘇的措施1.維持血壓2.呼吸管理誘發(fā)高血壓性再灌流+血液稀釋給氧+過度通氣(有爭議)3.體溫管理防止高熱、亞低溫復(fù)蘇降溫開始的時間在循環(huán)停止后的最初5分鐘。將體溫降至亞冬眠和冬眠水平，頭部降至28℃第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日深低溫(deephypothermia):10-25oC中低溫(moderatehypothermia):26-33oC輕低溫(mildhypothermia):34-35oC亞低溫第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日亞低溫復(fù)蘇機制2減少氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過氧化酶的產(chǎn)生，從而保護和改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。1降低腦氧耗量體溫從常溫(36-38oC)每降低1oC,腦組織代謝降低6.7%,顱內(nèi)壓下降5.5%第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日亞低溫方法降溫方法：降溫深