壺腹部和直腸肛門部肛管湖南中醫(yī)藥大學(xué)

直腸肛管解剖直腸為消化管的末段，位于盆腔內(nèi)，在第3骶椎處上連乙狀結(jié)腸，穿過盆膈達(dá)肛門三角，以肛門開口于外界，全長約12cm～15cm。一、直腸解剖注意：1、直腸并不是直的2、2個彎曲：直腸骶曲、直腸會陰曲3、分界：以盆膈為界，分直腸盆部（壺腹部）和直腸肛門部（肛管）

4、肛直角（ARA）：90°～100°一、直腸解剖直腸瓣（Houston瓣）上：在直腸起始部的左側(cè)，距肛門約13cm。中：位于直腸壺腹的右前壁，大而恒定，常稱第三肛門括約肌，距肛門約11cm，相當(dāng)于腹膜返折。下：在中直腸瓣下方2.5cm直腸左側(cè)壁，距肛門約8cm作用：用力排便時，防止糞便逆流。一、直腸解剖直腸與腹膜的關(guān)系上段直腸前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋在直腸中部返折成直腸膀胱陷凹（男）或直腸子宮凹陷（女）下段直腸全部位于腹膜外一、直腸解剖直腸膀胱陷凹直腸子宮陷凹定義解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，成人平均長2.5cm外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm（解剖學(xué)肛管+齒狀線上方1.5cm）平時管腔緊閉成前后縱裂，當(dāng)糞便通過時，被擴張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm。二、肛管解剖直腸下端齒線處腸腔內(nèi)壁的黏膜折成隆起的6～10個縱行皺襞，稱為肛柱，又稱直腸柱。兒童明顯，排便或直腸擴張時肛柱可消失。相鄰兩個直腸柱下端之間以半月形黏膜皺襞相連，稱為肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的腸壁黏膜形成向上開口的袋狀間隙，稱為肛隱窩或肛竇。肛竇下方由肛腺導(dǎo)管與肛腺相連。并不是每個肛竇內(nèi)都有肛腺，只有約半數(shù)有，且均集中在肛管后部。沿齒狀線處直腸柱下端，有時有細(xì)小的、基底部發(fā)紅、尖端灰為白色的三角形乳頭狀突起，稱肛乳頭

。二、肛管解剖相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)肛管——四線三帶整個肛管可用四條線分成三個帶(區(qū))：四條線：肛直線、齒狀線、白線及肛皮線；三帶：柱帶、痔帶(肛梳)及皮帶。二、肛管解剖肛直線（Herrmann線）：位于齒線的上方，為直腸柱上端假設(shè)的一條連線，距齒線約1.5cm，是直腸頸內(nèi)口與直腸壺腹部的分界線，也是外科肛管與直腸的連接界限，相當(dāng)于肛管直腸環(huán)水平，是肛提肌的附著處。齒線：肛瓣與肛柱下端共同形成的鋸齒狀環(huán)形線，是肛管皮膚與直腸黏膜的交界線，距肛門緣約2—3cm，亦稱梳狀線。

白線（Hilton線）：肛門內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界處，故又稱括約肌間溝。肉眼不能辨認(rèn)，活體指診時，此處能觸知一環(huán)狀淺溝，即上述二肌的分界溝，該處血管分布較少，皮膚呈灰白色，故稱白線。行內(nèi)括約肌松解時，常以此溝為標(biāo)志。肛皮線：又稱肛門口，肛門緣，肛管與外界鄰接的皮膚線。二、肛管解剖肛管柱帶：為肛直線到齒狀線的環(huán)形帶狀區(qū)域。肛管痔帶：在齒狀線下方，和白線之間，有一約1cm的環(huán)狀隆起區(qū)，表面為未角化的復(fù)層扁平上皮，稱為肛梳，即痔帶。肛管皮帶：為肛門白線到肛門緣的環(huán)區(qū)，被外括約肌皮下部環(huán)繞，表面為角化的復(fù)層扁平上皮。

手術(shù)中要特別注意保護(hù)肛管皮膚，至少應(yīng)保留2/5，否則有可能造成肛門狹窄、黏膜外翻、腺液外溢。二、肛管解剖肛管——四線三帶部位齒線以上齒線以下組織黏膜（單層柱狀上皮）皮膚（復(fù)層扁平上皮）動脈供應(yīng)直腸上、下動脈肛管動脈靜脈回流直腸上靜脈叢回流入門靜脈直腸下靜脈叢回流入下腔靜脈神經(jīng)支配自主神經(jīng)支配,無痛覺陰部內(nèi)神經(jīng)支配,疼痛敏感淋巴回流腹主動脈周圍或髂內(nèi)淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)或髂外淋巴結(jié)齒線上、下解剖的比較肛管直腸的血液供應(yīng)直腸上動脈（痔上動脈）直腸下動脈（痔中動脈）肛門動脈（痔下動脈）骶中動脈⑴動脈：⑵靜脈①粘膜下靜脈叢位于整個直腸的粘膜下層，靜脈叢呈橫行環(huán)狀排列。其旁支穿經(jīng)直腸肌層，在外膜下形成大量的斜行靜脈，即外膜下靜脈叢。齒線以上的粘膜下叢，又名痔內(nèi)叢，在直腸柱內(nèi)呈囊狀膨大；齒線以下肛管的靜脈叢，又名痔外叢，位于直腸肌層表面和肛門皮下，由肛管壁內(nèi)靜脈、肛周靜脈、直腸壁外靜脈匯集而成。肛管直腸的血液供應(yīng)⑵靜脈②外膜下靜脈叢位于直腸肌層的外面，較粘膜下靜脈粗大，由稀疏不規(guī)則的斜行靜脈相互交織而成。痔內(nèi)叢的旁支在此匯成直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→門靜脈。痔外叢分別匯入直腸下靜脈、肛門靜脈，最后匯入髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈。直腸上靜脈不成對→腸系膜下靜脈，無瓣膜（不能阻止血液逆流）。直腸下靜脈成對→髂內(nèi)靜脈，有瓣膜。肛門靜脈成對→陰部內(nèi)靜脈→髂內(nèi)靜脈，有瓣膜。肛管直腸的血液供應(yīng)內(nèi)括約?。簝?nèi)側(cè)、不隨意肌

外括約肌：外側(cè)、隨意肌淺部皮下部深部肛管直腸肌肉聯(lián)合縱肌中：肛提肌部分肌纖維內(nèi)：直腸縱肌外：外括約肌深部向下延伸肛提肌、恥骨直腸肌肛管直腸肌肉肛管直腸肌肉肛提肌、外括約肌肛門外括約肌（隨意?。牌は虏繉?，厚；位于肛管下方皮下，肛管內(nèi)括約肌下方；前方附著于會陰中心腱，后方附著于肛尾韌帶；被聯(lián)合縱肌纖維貫穿（止于肛緣皮下形成皺皮?。?；切斷皮下部不會影響肛門括約功能（但女性需注意）。

（女性外括約肌皮下部在肛門前后方與淺部無連系，故在前方切斷此層會發(fā)生肛門閉鎖減弱）肛管直腸肌肉肛門外括約?、茰\部寬，厚。肌束呈梭形環(huán)抱于外科肛管中部，位于皮下部外側(cè)稍上方、深部下方。后部肌束附著于尾骨后外側(cè)面，是肛尾韌帶的重要構(gòu)成部分。同時切開兩側(cè)外括約肌淺部，雖不會完全失禁但會產(chǎn)生肛門松弛。肛管直腸肌肉寬，厚。位于淺部的外上方，環(huán)繞內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌外部。在前方游離，部分纖維交叉止于坐骨結(jié)節(jié)，后部肌束的上緣與恥骨直腸肌后部密切接觸，不易分開。⑶深部肛門外括約肌肛管直腸肌肉肛門括約肌肛管直腸肌肉上起自肛直環(huán)水平，下止括約肌間溝上方，長約3cm，厚約0.5cm直腸環(huán)肌層的延續(xù)，屬平滑肌，是不隨意肌，珠白色，橢圓形，包繞2/3肛管。受自主神經(jīng)支配，肌內(nèi)無神經(jīng)節(jié)，給予極少能量就可維持長時間收縮不疲勞。參與排便，無括約功能，切斷也不影響肛門自制。肛門內(nèi)括約?。ú浑S意肌）肛管直腸肌肉肛門內(nèi)括約肌肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌有消化道肌層的特性，易于痙攣，一切有害刺激均可致內(nèi)括約肌持續(xù)痙攣，從而形成內(nèi)括約肌失弛緩癥，導(dǎo)致出口梗阻型便秘。行環(huán)痔分段結(jié)扎時切斷部分內(nèi)括約肌可防止術(shù)后肛門狹窄；也可因松解而消除內(nèi)括約肌痙攣引起的術(shù)后劇痛；肛裂手術(shù)時必須切斷內(nèi)括約肌。肛管直腸環(huán)肛管直腸肌肉由外括約肌淺層、深層、恥骨直腸肌、聯(lián)合縱肌和內(nèi)括約肌的一部分環(huán)繞肛管直腸連接處所形成的肌環(huán)。環(huán)的后方及兩側(cè)較發(fā)達(dá)，指診時有“U”形繩索感；手術(shù)治療高位肛瘺時，必須掛線；手術(shù)時切斷外括約肌淺部，又切斷肛管直腸環(huán)，可引起完全性肛門失禁。肛門直腸周圍間隙⑴肛提肌上間隙骨盆直腸間隙（2）直腸后間隙（1）黏膜下間隙（1）⑵肛提