呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日提要機(jī)械通氣的歷史呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)工作原理及治療作用機(jī)械通氣對(duì)臨床監(jiān)測(cè)對(duì)呼吸和循環(huán)生理功能影響機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治呼吸機(jī)類(lèi)型和通氣模式呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥呼吸機(jī)治療中的護(hù)理呼吸機(jī)選擇和連接呼吸機(jī)消毒與保養(yǎng)第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣的歷史

時(shí)間作者方式16世紀(jì)Vesalins風(fēng)箱1864年Joncs(美)鐵肺1949年Bennett(美)正壓通氣1950年丹麥定容、時(shí)間周期1960年美國(guó)定壓、定容、時(shí)間近20年新的發(fā)展多功能第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)的工作原理正常呼吸跨肺壓產(chǎn)生(Ptp=Pm-Ppc)

當(dāng)正壓通氣時(shí),氣體口腔肺泡當(dāng)負(fù)壓通氣時(shí),氣體口腔肺泡機(jī)械呼吸依據(jù)上述原理呼吸道開(kāi)口加壓

第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣治療作用

改善通氣功能

插管、切開(kāi)通暢氣道正壓通氣、潮氣量增加

改善換氣功能

PEEP、CPAP、糾正V/Q失調(diào)維持有效氣體交換

減少呼吸肌作功

減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)、降低氧耗量節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力、減輕心臟負(fù)荷

保持氣道濕化

良好濕化裝置、痰液濕化、易排出第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣對(duì)心肺功能影響呼吸：有利

(1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP功能殘氣增加，氣體交換充分（3）氣體分布均勻，改善V／Q比例失調(diào)不利：潮氣量上升，肺血流量下降，V／Q失調(diào)循環(huán)：有利：糾正缺O(jiān)2和CO2上升－PA下降使右心負(fù)荷下降，心功能好轉(zhuǎn)

不利：胸內(nèi)壓上升，回心血下降，心搏出量下降，

BP下降第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

呼吸機(jī)類(lèi)型定壓：壓力一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力美國(guó)Bird7－8型定容：容量一定VT≠胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力

8400，8000型,Siemens300型.定時(shí)：送氣時(shí)間一定VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力

Siemens900C多功能：定壓、定容、定時(shí)和高頻組合7200，840型,300型高頻：60－3000次／分

KR－Ⅱ（江西）AS－Ⅰ（鞍山）第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）

又稱(chēng)控制通氣（CMV）同步間歇正壓通氣（SIPPV）

又稱(chēng)輔助控制通氣（SCMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV）第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日間歇正壓通氣（IPPV）特點(diǎn)：控制性強(qiáng)制通氣，保證潮氣量氣道壓與肺順應(yīng)性和通氣有關(guān)。漏氣易出現(xiàn)，通氣不全，有自主呼吸易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣平臺(tái)、嘆息、切換時(shí)間。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日壓力PEEP

ooo流速流速I(mǎi)PPV的氣道壓力和流速圖TPTITEIPPV周期時(shí)間時(shí)間時(shí)間壓力PEEPoIPPV周期TITE時(shí)間第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日同步間歇正壓通氣（SIPPV）病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機(jī)械通氣自主呼吸強(qiáng)而快，SIPPV頻率增加，過(guò)度通氣預(yù)設(shè)IPPV頻率和監(jiān)測(cè)MV及呼吸頻率由SIMV和MM通氣方式所取替第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日SIPPV的氣道壓力和流速圖流速o時(shí)間壓力觸發(fā)水平壓力PEEP峰壓o時(shí)間預(yù)置IPPV周期AB第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日間歇指令通氣（IMV）分類(lèi)：?jiǎn)渭僆MV非同步IPPF

同步IMV同步IPPF特點(diǎn)：f和VT由病人控制，配合IPPV

自主呼吸＋控制＝IMV

自主呼吸＋輔助＝SIMV

有利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段,無(wú)人機(jī)對(duì)抗，用于呼衰早期第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日IMV和SIMV的氣道壓力和流速圖流速流速壓力壓力oooo峰壓PEEP峰壓觸發(fā)窗時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日呼氣末正壓通氣（PEEP）特點(diǎn)：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣末小氣道開(kāi)放－利于CO2排出功能殘通氣量（FRC）上升－利于氧合用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COPD防止通氣道陷閉及利于CO2排出,減少肺泡內(nèi)滲出影響:平均氣道壓上升，右前負(fù)荷上升，回心血量下降，PEEP使胸內(nèi)壓上升，門(mén)脈回流障礙第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日PEEP的氣道壓力和流速圖流速壓力oo峰壓TETI時(shí)間時(shí)間PEEP第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）特點(diǎn)：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持續(xù)正壓氣流進(jìn)行自主或機(jī)械通氣作用：吸氣正壓氣流＞吸氣氣流VT

吸氣省力呼氣氣道正壓防止／逆轉(zhuǎn)小氣道閉合／肺萎陷TRC，降低分流－PaO2上升注意：增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差，壓力從2～

5㎝H2O開(kāi)始，增到10～15㎝H2O，面罩2～

10㎝H2O，無(wú)效應(yīng)改插管第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日CPAP的氣道壓力和流速圖流速o壓力CPAPo觸發(fā)水平第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日壓力支持通氣（PSV）概念：PSV是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。需設(shè)壓力水平及觸發(fā)靈敏度特點(diǎn)：VT受吸氣壓力、吸氣時(shí)間及自主呼吸能力影響呼吸頻率，吸／呼比均由病人自主呼吸決定，有效克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功。應(yīng)用：呼吸肌功能障礙，撤機(jī)的一種手段,與CPAP，

SIMV,MMV合用保證通氣和氧合。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日PSV的氣道壓力和流速圖流速壓力ooPS水平PEEP第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日高頻通氣（HFV）概念；成人60次／分最高3000次／分特點(diǎn)：頻率快，VT小，非密閉式分類(lèi):

（1）高頻噴射（HFJV）（2）高頻正壓（HFPPV）

f＝60－150次／分

TI＜30％（3）高頻震蕩f＝900－3000次／分第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日高頻通氣機(jī)理機(jī)理不清，Gallgher三種假說(shuō)（1）同軸氣流學(xué)說(shuō)（2）強(qiáng)化彌散理論（3）肺不均勻充氣理論第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日高頻通氣優(yōu)點(diǎn)VT小，TI短肺損傷小循環(huán)影響小氣道壓力低肺血流上升HFV開(kāi)放有自主呼吸－輔助無(wú)自主呼吸－控制體積小，操作簡(jiǎn)單，多種方式與病人連接第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日高頻通氣適應(yīng)癥急性呼衰肺水腫ARDS慢性呼衰Ⅰ型（肯定）肺泡炎，哮喘支氣管－胸膜漏效果好纖維支氣管鏡檢查第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥急慢性呼吸衰竭，f＞40次／分或＜5次／分最大吸氣壓力＜25㎝H2O

嚴(yán)重通氣不足PaO2＜60㎜Hg（急性）或＜40㎜Hg（慢性）PaCO2＞60㎜Hg（急性）或＞80㎜Hg（慢性）VC＜15ml／㎏，

VT＜5ml／㎏嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PA－aO250mmHg

哮喘持續(xù)狀態(tài)，心胸外科手術(shù)第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日禁忌癥正壓通氣時(shí)使病情加重，肺大泡，氣胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活動(dòng)性肺結(jié)核第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

呼吸機(jī)的選擇與連接前提：了解病情及病生特點(diǎn)，熟悉呼吸機(jī)性能正確掌握其操作技術(shù)COPD：數(shù)周－數(shù)月，能調(diào)FiO2吸／呼比，

PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升，定容保證VT神經(jīng)肌肉：數(shù)月－數(shù)年，濕化，同步能調(diào)FiO2，肺功能正常，定壓，定容均可ARDS（急）：數(shù)日－數(shù)周，定容PEEP，能調(diào)FiO2

第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日接口：神清合作，短期使用接口器處配合鼻夾防止漏氣面罩：神清合作，間歇使用口鼻同時(shí)－Venture面罩插管：神志不清，昏迷，緊急搶救經(jīng)口，經(jīng)鼻，戴氣囊導(dǎo)管72小時(shí)切開(kāi)：插管后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)安全可靠，有損傷，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣，利于吸痰第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)與設(shè)置原則：兼顧呼吸和循環(huán)呼吸循環(huán)

VT較大較小

TI較長(zhǎng)較短

f較慢較快參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時(shí)間，吸／呼比，氣道壓力，氧流量及濃度。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日頻率和潮氣量肺無(wú)病變：神經(jīng)肌肉導(dǎo)致呼衰

f＝16－18次／分VT10－15ml/kg（體表）COPD

氣體分布不均，生理死腔增加

f慢，吸／呼比時(shí)間長(zhǎng)，流速下降

VT8－10ml/kg，1:2～2.5，改善V／Q限制性間質(zhì)性病變?nèi)莘e小

VT

小7～8ml/kg，f快，18～24次／分第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日吸／呼比調(diào)節(jié)吸氣－VT，氣體分布，循環(huán)功能呼氣－CO2排出COPD氣道阻力增加，吸呼比1:2.5～3.0f較慢，呼氣時(shí)間增加，周期長(zhǎng)限制性容積小，吸／呼1:1～1.5縮短吸氣時(shí)間，減輕心臟負(fù)擔(dān)。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日氣道壓力設(shè)置與調(diào)節(jié)原則：最低壓力－最充分通氣效果

VT一定，壓力＝胸肺順應(yīng)性／呼吸道阻力PEEPARDS，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量上升，循環(huán)負(fù)擔(dān)加重5～15cmH2OCPAP

正壓氣流＞吸氣氣流－VT上升。吸氣有力，作用同PEEP10～15cmH2OPSV

用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在

20～～30cmH2O之間。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗的調(diào)節(jié)影響：增加呼吸功能，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)不能保證潮氣量，引起氣道壓力報(bào)警原因：早期，神志清，自主呼吸強(qiáng)，調(diào)節(jié)不當(dāng)，無(wú)同步，氣道堵塞，管道漏氣，PaO2下降,PaCO2上升?？人?，疼痛，煩燥，抽搐，氣道痙攣處理：取得患者配合，麻醉氣囊過(guò)度，VT上升，排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣期間臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)一般生命體征

呼吸：頻率，深度，對(duì)稱(chēng)性，呼吸音，羅音

循環(huán)：開(kāi)始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內(nèi)壓上升

皮膚：潮氣，多汗，表淺V充盈，PaCO2

上升，通氣不足，濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內(nèi)壓上升，縮短TI

尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。

精神神經(jīng)：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O(jiān)2，CO2上升，通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降，通氣過(guò)度，呼堿。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日肺功能指標(biāo)潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量呼吸動(dòng)力學(xué)，吸氣壓力，氧濃度動(dòng)脈血?dú)猓?.5～1小時(shí)一次,調(diào)整參數(shù)依據(jù).血液循環(huán)功能(漂浮導(dǎo)管)

右心房,右心室壓力肺動(dòng)脈壓,平均肺動(dòng)脈壓,肺毛楔壓.第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治①導(dǎo)管堵塞分泌物-活瓣形成氣囊滑脫-危險(xiǎn)并發(fā)癥牙墊移動(dòng)、咬扁、阻塞②粘膜潰瘍出血?dú)饽页錃膺^(guò)多，壓力過(guò)大，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，形成缺血壞死，致命大出血物理摩擦，固定不牢，上下移動(dòng)吸引操作不當(dāng)，負(fù)壓過(guò)大，抽動(dòng)過(guò)多，濕化不足③皮下氣腫：切開(kāi)初期，竇道未形成，套管滑出④呼吸道感染：防衛(wèi)機(jī)制破壞，消毒隔離不嚴(yán)，交叉感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）插管和套管第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣本身引起并發(fā)癥①通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸自主呼吸與機(jī)械通氣不同步②通氣過(guò)度：潮氣量增加，頻率快，調(diào)節(jié)不當(dāng)

MMV，PACO2，呼堿③低血壓，休克，心搏出量減少，胸內(nèi)壓上升④自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓力上升，氣壓傷。⑤呼吸機(jī)肺和氧中毒長(zhǎng)期使用，VT，F(xiàn)固定，肺順應(yīng)性下降。肺重量上升，充血，水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化）⑥消化道出血，胃腸充氣膨脹。第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)前提病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時(shí)無(wú)明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復(fù)到上機(jī)前水平第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日撤機(jī)生理指標(biāo)最大吸氣壓＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kgVT>5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kgFEV1.0>10ml/kg,靜息MV>0.1L/kgFiO2=1.0PA-aO2<300-500mmHgFiO2<0.4PaO2≧60mmHgPaCO2<50mmHg肺內(nèi)V-A脈分流率<15%,無(wú)效腔/潮氣量肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日撤機(jī)步驟與方法準(zhǔn)備工作打消顧慮，克服依賴(lài)性，增強(qiáng)信心和自理性調(diào)整呼吸機(jī)減少VT和MMV，刺激呼吸中樞，逐漸適應(yīng)間斷停機(jī)，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，維持24小時(shí)SIMV和PSV過(guò)度撤機(jī)，3－4小時(shí)減少頻率2次／分面罩過(guò)度，較長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣治療的護(hù)理飲食長(zhǎng)期臥床－易消化食物不能進(jìn)食－鼻飼營(yíng)養(yǎng)液保持呼吸道通暢，翻身拍背以利于排痰預(yù)防褥瘡，氣圈墊眼睛保護(hù)：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染一般護(hù)理第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日氣管插管和氣管切開(kāi)①插管隨時(shí)檢查導(dǎo)管深度，避免滑出或一側(cè)支氣管頭部稍后仰，減輕對(duì)咽后壁壓迫及損傷