山大年夜二院臨床科室迎評準備

外科科室迎評工作介紹等級評審辦公室,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2021年7月宵服哇衫熾窄砒捕席趴鄖棚袒犁艙瀾蘿骯檀弘皮千尹稻萎取汾心諒凰輥謊山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20231一、相關情況

二、準備工作

三、細那么解讀內(nèi),,,,,,,,,,,,,,,容耪畝逝蓖縫躺忻儲伺妮鏡綸河馭裂垢識舵嫉嚎況嘿嚙艦腳凝嚙絲臭肢曼邊山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備2評審結果采取“五項式評價〞〔A-E代表達成度〕A－一完全達成B－一般水平以上C－一般水平D－一般水平以下E－一不適用〔指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批核的工程，或同意不設置的工程〕一、評審工作相關情況介紹評分說明撲嗚改掏當核竹趁個胎胺丸棚扇寒胰迂抱墊宣摔依傻痙縣又糊士烴泵圖庚山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20233

標準條款的性質結果

ABCD評審結果完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%優(yōu)秀良好合格不合格評審要求有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管、檢查結果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程一、評審工作相關情況介紹鹼悄絢竿寵鈞科純縷揉辜遏這蔣聳鈣洋絆升黎咳孿茹湛愉恿視停梳鐮甩限山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20234評審結果判定原那么判定原那么是要到達“B-良好〞檔者，必須先符合“C-合格〞檔的要求，要到“A-優(yōu)秀〞，必須先符合“B-良好〞檔的要求。一、評審工作相關情況介紹惠術噪鬧隅悟型皺膽遵制瘩熊衙皂凄唯系幾傈桑瞪淫汽空籍悅啟攆澈之失山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20235現(xiàn)場評審主要方法—“追蹤檢查法〞〔一〕用“病人為中心〞的效勞理念，從“病人〞實際感受診療效勞的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的效勞品質?！捕呈峭ㄟ^追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院效勞整體的連貫性?！踩吃u價病人在接受診療的效勞過程品質、環(huán)境設施，注重病人的平安、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制?！菜摹吃u價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度〔即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力〕。一、評審工作相關情況介紹蹦燦賠再扳秤豺賓噸蹋掖隕崩沏秋民錐檢亮鏈械蓮靶形閩稼締秧蘿么檔安山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20236,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)局部或全部的結果指標。質量信息一、評審工作相關情況介紹付祁聘廟囪杠戊劣濃膏膨涂佬誡曳糙腹娛正輾老蜜臉邊跟師卓柿畝昆遭拄山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20237評審獲得通過的要求,,,,,第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章每章節(jié)每條平均達到其中23條核心標準各條達到C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等100%80%40%乙等一、評審工作相關情況介紹琺村髓吏刷圾燴綁豺琢娜聞捏萄董拔喀硅酗痕瞪邁馳阮銑釜痘崎煎疙蟬淘山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20238評審獲得通過的要求,,,,,第七章獲得通過的要求項目類別第七章不良事件報告數(shù)/每百床/年第三節(jié)第四節(jié)第五節(jié)第六節(jié)甲等前六十百分位前六十百分位前六十百分位前六十百分位≥20例乙等前八十百分位前八十百分位前八十百分位前八十百分位≥10例一、評審工作相關情況介紹半頻路捕鍬恭燭貨后望增緝錳倆忍品迢詠財駒迭捻蠶興輛瘧剁瑟綠妄宣拳山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20239評審獲得通過的要求,,,,,各項標準條款要素審核能滿足要求的時限標準類別a級評審的時段b級評審的時段c級評審的時段基本標準對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本/部分符合要素的要求對12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，很少/未執(zhí)行要素的要求可選標準激勵標準對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求；或僅有3個月完全符合對6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本符合要素的要求；或僅有2個月完全符合一、評審工作相關情況介紹淆莖坐羊謀軒佬炳數(shù)示云闡渾奄誓筒久報佃濾綿漱蔗它鈴巾技概鄖尾兜樊山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202310,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,信息提供時限,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第四章：每節(jié)條款,,,,,“科主任與具備資質的質量控制人員組成團隊，能用質量與平安管理核心制度、崗位職責與質量平安指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。有質量管理制度落實措施保障平安〞,,,,,中所列的質量監(jiān)測指標。,,,,,,,,,,,,,,,首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前6個月〔半年〕。,,,,,,,,,,,,,,,參加三級醫(yī)院復審者，為評審前12個月〔一年〕。評審獲得通過的要求,,,,,一、評審工作相關情況介紹淋皮蔓陰某訊通必綢幅兵纓遞跺綴脊醚平崔猛沂極漫娠坎臣憊蔥渦宇襲遠山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202311信息提供時限第七章：醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與平安監(jiān)測指標首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個月〔二年〕數(shù)據(jù)。參加三級醫(yī)院復審者，為評審前36個月〔三年〕數(shù)據(jù)。評審獲得通過的要求,,,,,一、評審工作相關情況介紹又味膩率俱遲辱券襖屆貳傅昆期梧算濃個骨嫁剔樟廢育漁刑歇瀕接型惡酸山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202312〔一〕思想準備〔二〕文檔材料〔三〕掌握知曉二、準備工作霖裂贊竊迭工開擁邏酋啤銳仍轟啟藉刨否斡臥經(jīng)裕弛智境欠處際自悅礦贅山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202313二、準備工作〔一〕思想準備1.,,,,,持續(xù)改進理念2.,,,,,建立長效機制裳碾寓饅豫派匙犧球久緝賞烘穎膳段掇恐嘲美娃濺聶狡婿弦內(nèi)衷嬰牟禱家山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202314二、準備工作〔二〕文檔材料1.,,,,,相關標準流程2.,,,,,相關工作記錄3.,,,,,運行病歷合格統(tǒng)一、標準、標識清楚纓皇凡尤郡賒沃峙課句溶鐘孫甩始誹屆妒撒粉懊低準俠箔限載怨蟲吐娘惟山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202315二、準備工作〔三〕相關制度、標準、流程應知曉、落實1.,,,,,知曉率至少80%,,,,,2.,,,,,核心制度為重點蘋兒蛛詐茹尋吭簿氟簇伍慨否勒漿纜比澤浩炯比弱墻守趟滑誘屆櫻為磕渦山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202316三、細那么解讀〔一〕科室管理〔二〕醫(yī)療質量〔三〕手術管理〔四〕科室效勞〔五〕患者平安脆敞卯元熾痕思拉頗擺殉灌婁打察磋退句瞪彎涯渤猾籬踢間淮流燎仁挨被山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202317〔一〕科室管理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.,,,,,分級管理、責任明確住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與平安。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求?？剖矣行l(wèi)生專業(yè)技術人員履職情況記錄與評價。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三、細那么解讀幌蝶剎碴瓊屏斷朋奉洋鴨猛唱椎曬贊色泉垛找啃紐座膳敏哉鵬省稗釉割道山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023182.依法執(zhí)業(yè)開展的診療活動符合國家相關法律法規(guī)及標準要求。人員資質合格。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.應急調(diào)配有院、科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式。相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。切傭這礙苫纖丹柯閃肚門掠八諱薪剃介頃共癬時嘗傈紋焙相盂系繃竿蘭嬌山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202319〔二〕醫(yī)療質量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.科室質量管理組織有科室質量與平安管理小組，科主任為第一責任人。有科室質量與平安管理工作方案并實施。有科室質量與平安工作制度并落實。負責本科室質量與平安指標資料的收集和分析?？剖屹|量管理人員，通過質量管理培訓，具有相關質量管理技能。三、細那么解讀遇衰郵絳詠昧穩(wěn)茅淪午久撮淪逞釁街靜訂鉀盲放碩烤關峨遲財仔續(xù)燃講送山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023202.科室質量與平安指標住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院等；患者平安類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。定期分析質量與平安指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療效勞能力與質量水平。扯芥汲孟碉普滔捻絳恐酬倔葛蟲噸安挎院嗣終濕喂執(zhí)百匠吠企司姨耐寵秸山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023213.標準診療有臨床技術操作標準和臨床診療指南。有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度、標準和指南。落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/標準，培訓相關人員，新的指南/標準是先培訓、后執(zhí)行。尋賤懇賢繪譚孟婆繃紫靡畦喻今娥幢圈深纂趙嬌頸俞鎢妨及遜薔仍餐拂際山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023224.病情評估有對患者病情評估管理制度、操作標準與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。實施評估的醫(yī)務人員具備法定資質。有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關培訓。扔繕益看朗侗賭喲墊祟批悸戮桿甕救傍評繃褪知紋踩抖黍絞雇贓富衷霹六山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023235.檢驗檢查嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查工程的適應證。進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據(jù)檢查、診斷結果對診療方案及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。崇刀言鵝岸疑各護餌霄跌吩綁撮境寓薯伎圾闊桃立韌陸佐空狄席瀑根僚另山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023246.診療方案/方案制定每一位住院患者均有適宜的診療方案/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理方案等。診療方案／方案對檢查結果應加以分析判斷。適時向患者說明診療方案及出院指導。按程序調(diào)整診療方案或方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中表達。綁膨麓依磋恨救巷睦報炸泰辱違袒些嬸潦呻質銑民土普巖賊采而妒光領蕊山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023257.多學科診療有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。撿嚇軀味漆港茂趙李仙忻迎氨襪吞司馳替栓蹋動咨獎嗜獸刨叁苞宗救輔莫山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023268.標準使用與管理抗菌藥物抗菌藥物使用符合?抗菌藥物臨床應用指南?實行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓、考核合格前方可授予三級管理的處方權。定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。新爾欠德蓬札藹閘嚴窺吭尚操藍鹽邁緯侖飽豹詫斟帚昏判少九泛踢渣仰摩山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023279.標準使用腸道外營養(yǎng)按處方〔醫(yī)囑〕由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP標準要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。勁革世蛛陸釉撒帕嫁肆瘍拍安夷單函儉菌盟闖棚鄲密薯湊什赴感嗎型淪嗜山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20232810.標準使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或標準，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照標準與程序使用激素類藥物及血液制劑。卞規(guī)咆因判小濤幽摩鶴卡寨黍冪紹網(wǎng)蜂遍厲河穗攝醬淆質漲澗柄惜側吹滾山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20232911.標準使用腫瘤化學治療等特殊藥物有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或標準，方便查詢。對可能發(fā)生的不良反響有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。象瑤蘆字箱淤練刑誠瞬司仟栓拙邑鐐棋脹倦硼鋁熔飛腦黑融鈕固誨寄締統(tǒng)山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20233012.出院隨訪有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等效勞，包括在生活或工作中的本卷須知等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對特定患者〔根據(jù)臨床/科研需要〕定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。左子浩象翠汽梭經(jīng)鞠艦煎銘杠荒壯恕舜雇竭疥按寐癬癢鋪責燕豆粒聚辭吁山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20233113.環(huán)節(jié)質量控制有單病種過程質量等質控指標，管理臨床診療活動。恰茨臨刺卯慰凰觸梭擻模鑿幟汪茁鍬驗寥移稚道鋒油肇汞嫌汝姓撐捆葉毛山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20233214.縮短平均住院日對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施〔如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、手術前等〕。⑵有提升醫(yī)院信息化建設,合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應用“臨床路徑〞控制患者平均住院日。閉何甚銹噸矮弓闖廈幸伙叮炳苯煎壽假交兔晦實斯圣奔轅宴鍬炔扛淋倚可山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20233315.重點患者管理對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。鄖憲酗氯舶姚釣盡晝慨喻胞篆酉轍攜押竟浩貓?zhí)剖让员斡蓾皴N琵款蛇蛀萌山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202334〔三〕手術管理三、細那么解讀簧變祭臣誅湯帖蘸粕卜組招猛份茂添熱界筷鍋啪抒錦慰悉秀切竿糜癸妒許山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023351.授權管理醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序?！?〕手術分級授權管理制度，具體落實到每一位手術醫(yī)師?！?〕手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符制度落實。醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。手術醫(yī)師知曉率100%。傣突缺與翻銻兜焚恬閹艦俯蛤吼魄惟娘僑鍛疼擔乃嫌己聚到鍬陋塑茬預歸山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023362.病情評估有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術前討論制度。根據(jù)手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：〔1〕患者術前病情評估的重點范圍?！?〕手術風險評估?！?〕術前準備。〔4〕臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊?！?〕明確是否需要分次完成手術等。對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。對相關崗位人員進行培訓。聚犢設煉刀季瞄穢訖螟惶茂疚鴕歷太鄉(xiāng)潮君少孵睹帛撒狡幅平閩耽之賓諧山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023373.手術方案為每位手術患者制訂手術治療方案或方案。手術治療方案記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術治療方案或方案進行手術前的各項準備。有手術患者術前準備的相關管理制度。完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)前方可下達手術醫(yī)囑。某噴爽甲襟團輯炒翌貳舞盼喊甭靶腔闡羊沈傅弛柔偏叁早捍晚凌喪靡產(chǎn)騎山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023384.知情同意有落實患者知情同意管理的制度與程序?！?〕手術前談話由手術醫(yī)師或其他有資質的人員進行，知情同意結果記錄于病歷之中。〔2〕手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書?！?〕腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據(jù)。根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調(diào)整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書?！?〕手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等。對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。繼劑歡恰塞援厄援匹涼姑乒抹缸鋸懂標開蝦提豆辱蛹汝戳鄭慕區(qū)馭汛剝腎山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023395.重大手術報告審批制度有重大手術〔包括急診情況下〕報告審批管理的制度與流程。明確需要報告審批的手術目錄。對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。相關人員知曉上述制度與流程。虛茨廟炯界雛塢鏡律攏銅社匪峰列時赦汁范冀總髓杠東藤拓刨奪德筏熔翌山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202340

6.急診手術有急診手術管理的制度與流程。對相關人員進行教育與培訓。相關人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。出澗訊狽蛋抱餾耪花憋惜嗓藕纂焙四序式華煌莆旅仟垢休斡洽雹航胖鉤格山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023417.手術預防性抗菌藥物應用根據(jù)?抗菌藥物臨床應用指導原那么?，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、標準。對相關人員進行培訓。相關人員知曉并執(zhí)行上述制度與標準。有醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學等部門的監(jiān)管職責。監(jiān)管的范圍、程序與評價有明確要求。棉棺阜翰姓杭然氯辯芭漠響修炳其鼓黑喻肄弊恐亭午例勛磐俄嚼宜握飯嫂山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023428.術后病程手術主刀醫(yī)師〔特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名〕在術后24小時內(nèi)完成手術記錄。參加手術醫(yī)師在術后即時完成首次病程記錄。相關人員知曉上述規(guī)定。儉剝懇頗淌苞犁抱功妒烽柑赫睬游楷蟄腕腿薔暖武信垣棱輯床雜收填擄枚山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023439.術后病理對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關人員知曉上述制度及流程。摻伴鞍筋嘛櫻滋鼠聲俺斗扮筒赴髓雅擻樹井撤拘屎霍瘧責酚逗差液憋直點山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20234410.術后患者管理有術后患者管理制度與流程。〔1〕手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具?！?〕每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中?！?〕在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案?！?〕對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。相關人員知曉上述制度與流程。把教彥南驗艷歧嗎嗓厚墻蠱嘛勃錘槐奎洪濃講結伺燎公脅拂院碘基座是控山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20234511.術后并發(fā)癥處理相關人員熟悉手術后常見并發(fā)癥。手術后并發(fā)癥的預防措施落實到位。對骨關節(jié)與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞〞、“肺栓塞〞的常規(guī)。相關人員知曉上述常規(guī)與措施。綿毀冕賈帥聶蕊爪蛆檻猜邯閻秘沉鎳嘩隅遞澀臆葛畏乘著厘賜怒辣析蜂昧山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20234612.手術質量評價將手術并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與平安管理、評價的重點內(nèi)容。對相關人員進行質量與平安管理培訓與教育。呼還闖助鵬滴覺浪謂存婚差灤眶瓶眩李視墟攢吠卻拂荔狙鐳揖晃興腺楔看山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202347對手術科室有明確的質量與平安指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非方案重返再次手術例數(shù)。手術后并發(fā)癥例數(shù)。手術后感染例數(shù)〔按“手術風險評估表〞的要求分類〕。圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程〔核心〕質量管理的病種。定期分析本科室手術質量與平安指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。爆騁跪散課騎厄燒逞摩怨訂挪堂紙勛城鼎陽上悠紡翁晉卸募瓶婚正抓倒勃山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20234813.非方案再次手術有“非方案再次手術〞相關管理制度與流程。將控制“非方案再次手術〞作為對手術科室質量評價的重要指標。把“非方案再次手術〞指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。對臨床手術科室醫(yī)師與護理人員培訓。曝且斬爭急鄙燈沮盲莎貞蓄畦晉愉轅扼化稍逆疤厲聯(lián)埃詢蠟晨貍舞直獄藏山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202349〔三〕科室效勞三、細那么解讀俱貴弄橢航料官律稱認走弊湍沂晚電愿搽急針霜秧肖完鏡圃浸吝訴當菇刑山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023501.入院、出院、轉科、轉院效勞執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的效勞流程。有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。封渠培帶罵畜業(yè)毋嫂秤棺虧信崔辮婆幻瑟伶貫摧騁分咸尤女富綱殲礬鋪魚山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202351轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。

喝切沁乎啞臨抿透絨烏谷丁釘噓屁遞聞洪墜擁遁活億瓷猙砌撕蔑關居椅借山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023522.參保患者效勞向患者提供根本醫(yī)療保障相關制度的咨詢效勞。向患者介紹根本醫(yī)療保障支付工程供患者選擇，優(yōu)先推薦根本醫(yī)療、根本藥物和適宜技術。維護參保人員的權益，提供根本醫(yī)療保障相關信息。對于根本醫(yī)療保障效勞范圍外的診療工程應事先征得參保患者的知情同意。弘血塞嚎臥倫盜滌閱眼諾瘴隕排樟踞家僻巍妖識誕恤條另任攝攻崖釩餾咳山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023533.尊重患者合法權益醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療〔如化療〕或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。瘋毀熄析篷紙躊盛哇肢腕辟謊骨羞烹唁枝泉綽便貞網(wǎng)證瞬領約私銻己衣呆山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023544.保護患者隱私有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。醫(yī)務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設施。在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。急妹掩扣呢玻蘸頤撇疼規(guī)矣邊靳橡尼鉛輪侖法享豢高舅軒踢晌手鑒獎核艷山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023555.無煙醫(yī)院有執(zhí)行?無煙醫(yī)療機構標準〔試行〕?及?關于2021年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定?的方案和具體措施。有禁止吸煙的宣傳教育方案并組織實施。有禁止吸煙的醒目標識。對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。再蔭頑脖媽雖舔卡售燕康芒揚葦銻侍魁懦潛摸答摹模春委囚承毋瘩蚌佐麻山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202356二、準備工作〔三〕患者平安襯吏匣喳宗訝劣悸霍瘩叼搏況貉海欣宗桂雇視扮漱煞撮三優(yōu)近姆澆敏捌廳山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023571.查對制度有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等〔禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)〕。各科室嚴格執(zhí)行查對制度。研領晃搭棺雅乏爐銜雍等住逮涅族內(nèi)扁懂鋅鉚姚惰憚埠牙從納亞納思直煙山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/202358

2.身份識別患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。駁就涌咎拌括憾隱輾侈數(shù)促溢擅剎垛光眺嗚墾宗噴辯禱漆懼潮楔寸犬她蓄山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023593.腕帶使用對需使用“腕帶〞作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學病房〔ICU、CCU、SICU、RICU等〕、新生兒科〔室〕使用“腕帶〞識別患者身份。對手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶〞識別患者身份。1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。排醚搬坊怨坎尋研廬暑鉛桅燭轎尊器學肺著圃中攘扣網(wǎng)捧茹寢盼扇暖俱唬山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023604.醫(yī)囑開具有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。送介琢磨偏舀燎柿燈詐獲講陪易胰飯肛樹機氈空低纖倍統(tǒng)胞緯皖誕購鎳礬山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023615.口頭醫(yī)囑有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查前方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑及時補記。傾易霹咐易盛旅片嚷銷惺圈盂校椎瑤銹獨誘誣攏蟻碾孺吠趴夫隘疇縮闖聚山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023626.危急值報告有制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告流程。相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門〔含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等〕有“危急值〞工程表。接獲危急值報告人員復述確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。襪瘋阜攻勸秒片篇皚蜒誦喧塔躬茵墓爍晤邱霹刮撻鏡曲關鷹撅輾曳駁賺惰山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023637.手衛(wèi)生對員工提供手衛(wèi)生培訓。有手衛(wèi)生相關要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。識淳垮寞鵬旱想峭蘭一炙燥夾致暇脂見井澈茄蟲奶沏摟守嗅呼寫交最萎痙山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023648.特殊藥品管理嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。相關員工知曉管理要求，并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識〞隨機抽查相關員工知曉管理要求、具備識別技能。債灶潦凱湯復稚黑摻舜煤焉動蓄匯硒抗湃熊傻羔柱素輥芭畜憐瓦紀駛燒搖山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/2023659.處方管理所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑〔或處方〕時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作標準及輸液反響應急預案。正確執(zhí)行核對程序≥90%。嗆銹責先刮組禍駝增恤域梅尿蠢致寢邀救臥鞍瞧甥而酒酮懼望淬縣筏吞留山大二院臨床科室迎評準備山大二院臨床科室迎評準備1/21/20236610.防范跌倒、墜床有防范跌倒、墜床制度，并表達多部門協(xié)作。對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，