急診多臟器功能障礙綜合征

多臟器功能障礙綜合征

定義：指急性疾病過程中同時或續(xù)貫性繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭稱為多臟器功能不全綜合征多臟器功能不全綜合征(MODS)是一種表現為"失控的全身炎癥反應或膿毒癥"的綜合征，而不是單一器官受損功能衰竭的簡單疊加。

第一部分膿毒血癥與多臟器功能障礙綜合征的研究背景雖然自20世紀70年代便開始了對MODS的研究，但迄今依然是危重病醫(yī)學研究的熱點和難點問題。膿毒癥的發(fā)病率高于乳腺癌和充血性心力衰竭；死亡率高于急性心肌梗塞；對人類健康造成極大的威脅，盡快攻克膿毒癥和MODS問題是非常緊迫的。近30年來膿毒癥和MODS的研究過程可分為三個主要階段：

1.70年代中期到80年代中期：當時使用“多系統(tǒng)器官衰竭”或多器官衰竭來表達MODS，并歸咎于未能控制的嚴重感染。相關的名稱包括膿毒癥、“敗血癥”

、“菌血癥”等，顯示了人們對“感染”的高度關注。因此，控制和治療感染是這個時期治療的根本措施。

⑴臨床上近半數死于MODS病人的尸檢中并無明確的感染灶；⑵控制感染并不能遏制MODS的發(fā)展；⑶用無菌酵母多糖激活補體可以在動物模擬出與人類相似的膿毒癥或MODS的臨床表現；⑷實驗中使用抗炎治療可以減輕膿毒癥和MODS，并改善動物的存活率

但這種觀點受到隨后研究的質疑：

2．80年中期：發(fā)現多種促炎細胞素參與全身炎癥反應和MSOF的發(fā)生和發(fā)展，感染只是通過細菌內毒素產生間接發(fā)揮作用。MSOF是“過度的全身炎癥反應”促炎因子損傷的結果。休克、創(chuàng)傷等損傷也是致炎因素。免疫功能紊亂及促炎介質反應可以導致病情惡化。ACCP/SCCM使用全身炎癥反應綜合征描述全身炎癥表現，膿毒癥指具有細菌學證據的SIRS。雖然對多種促炎細胞素如TNFa、IL-1、PAF等研究展示了良好實驗效果，但迄今無一項成果通過三期臨床研究。使人們不得不重新檢討對全身炎癥和MODS的認識和治療策略

⑴相比實驗研究，臨床治療在膿毒癥出現才進行，不足以扭轉膿毒癥發(fā)展；⑵僅對一、二種所謂“早期”或“上游”介質進行拮抗，不足抑制炎癥級聯反應中產生的更多的和新的炎性介質。如近年發(fā)現高遷移率族蛋白-1（NMG-1）即是一種重要的促炎介質，與膿毒癥的發(fā)生率和死亡率有密切關系；⑶抗炎治療也是“雙刃劍”，在抑制過度炎癥反應有害作用同時，也消除炎癥反應有益的作用；

⑷實驗在急性模型的健康動物進行臨床發(fā)生在危重病人、且在病程中、后期，不同基礎狀態(tài)和時期機體免疫狀態(tài)不同，模式不恰當

⑸SIRS和膿毒癥的臨床表現并無特異性，不足以用來指導諸如

“抗炎”等特異性的免疫學治療

⑹種屬不同，動物實驗結果不能照搬到人類

3．90年代發(fā)現并重視抗炎因子的研究，提出抗炎細胞因子與促炎細胞因子平衡失調的關系：兩者相互作用產生一系列的生理變化。如兩者平衡可保持內環(huán)境穩(wěn)定。MODS好轉。。當促炎細胞因子失控性釋放，產生持續(xù)性炎性反應，或導致MODS。機體在致病因素打擊下，通過免疫細胞（單核／巨噬細胞、Ｔ細胞、Ｂ細胞和ＮＫ細胞等）和非免疫細胞（血管內皮細胞、纖維母細胞等）分泌合成一系列細胞因子一部分為促炎因子，另一方面為抗炎因子?？寡追磻獜娏冶憩F無免疫現象，或對感染易感。稱之為CARS。有時SIRS和CARS同時存在。稱之為MARS。CARS/MARS表示炎癥反應在導致致炎介質產生同時、也誘發(fā)抗炎介質產生，轉歸取決于這兩類物質的平衡，任一方過度優(yōu)勢均可以成為MODS的基礎。相當部分MODS病例是CARS或MARS的結果。糾正了此前只重視促炎因子致病作用的狹隘認識。強調了機體致炎/抗炎機制平衡的重要性，

除了免疫功能紊亂以外，近年人們對于凝血功能紊亂在膿毒癥和MODS病因學中的作用也有了更深刻的認識。實驗和臨床研究證明抗凝劑可以改善膿毒癥和MODS的預后。近年治療研究的進展及評價⑴尋找免疫學臨床指標指導免疫學治療

目前有兩個指標：一是針對CARS狀態(tài)指導進行免疫加強治療的CD14。另一是單核細胞的HLA-DR。HLA-DR低下導致淋巴細胞免疫功能受抑。HLA-DR<30%是提示機體陷入免疫麻痹，持續(xù)HLA-DR低下預后不良。IFN-γ能夠使其逆轉。同時TNFα水平升高，表明炎癥反應增強。⑵早期抗凝治療：抗凝治療膿毒癥從三方面入手：抗凝、補充抗凝物質和加強纖溶?？鼓矫妫旱头肿痈嗡仡A防用藥40-80mg/d，治療DIC時加大劑量。尿激酶治療膿毒癥的纖溶活性抑制?？鼓镔|替代治療使抗凝血酶Ⅲ水平達正常1.5倍以上，膿毒癥死亡率下降15%。重組人類活化C蛋白（drotrecoginalfa）使膿毒癥病人死亡率由30.8%降至24.7%

⑶皮質激素治療：對大劑量短程治療膿毒癥(氫可30mg/kg，1-2天)。國外近來持否定意見，主張持續(xù)、小劑量應用，且對腎上腺皮質功能不全和功能正常的病人均有效。其原因可能與膿毒癥病人存在皮質激素反饋調節(jié)障礙有關。國內對大劑量腎上腺皮質激素短期沖擊治療依然持肯定態(tài)度者⑷血管活性藥物使用：去甲腎上腺素對增加腎灌注和尿量、降低血肌酐、提高肌酐清除率等均有明顯促進作用。與低劑量多巴酚丁胺（3-5μg/kg/min）合用，可以增加胃腸粘膜灌注、提高組織氧耗和pHi的效果。去甲腎上腺素已再度成為治療膿毒癥休克的首選和常規(guī)用藥。⑸血液凈化治療：連續(xù)腎替代治療（CRRT）有血流動力學穩(wěn)定和糾正氮質血癥、水負荷方面的優(yōu)勢。除腎衰病人、通過CRRT技術清除炎性介質治療膿毒癥已取得滿意的臨床效果并推廣使用。⑹基因治療：通過干預炎性刺激訊號傳遞及基因表達來改變全身炎癥和MODS的病程發(fā)展。炎性訊號在免疫細胞內傳遞過程復雜，其中關鍵的控制機關可能是位于胞漿內的核因子κB（NF-κB）。NF-κB猶如核內炎性介質基因轉錄的啟動開關，多種致炎物質均可解除其抑制而被活化?；蛑委煙o疑具有很大前途.第二部分多臟器功能不全的發(fā)病機制許多疾病都能引發(fā)SIRS,最終導致多臟器功能不全。兩者可以是獨立病癥，也可是一個病癥兩個相聯系的階段。其一.機體遭受致病打擊出現SIRS同時、也可出現MODS，兩者是同義詞。其二，有些致病打擊并非嚴重，但已啟動SIRS，當宿主再次遭受或輕或重的打擊，如失血、缺氧、休克或感染等，炎性反應迅速發(fā)展惡化而導致MODS。各種致病打擊

嚴重打擊中度打擊

SIRS/MODSSIRS再次打擊

痊愈ＭＯＤＳ持續(xù)全身炎性反應綜合征可以通過三種途徑單獨或重疊性引發(fā)ＭＯＤＳ

一.活化巨噬細胞產生炎性細胞因子及介質炎性反應持續(xù)存在并不停息地刺激巨噬細胞過度產生促炎因子、如TNF,IL-A.IL-6.IL-8。這些細胞因子又可誘發(fā)繼發(fā)的炎性介質，如NO.花生四稀酸代謝產物、緩激肽、組胺等，激活白細胞和血管內皮細胞參與組織損傷，最終導致MODS

持續(xù)性ＳＩＲＳ

活化巨噬細胞血管內皮細胞腸道細菌及產生炎性細胞損傷及微循環(huán)內毒素移位因子和介質障礙

ＭＯＤＳ二．缺血再灌注損傷與微循環(huán)障礙二.組織損傷后缺血再灌注損傷由三種機制引發(fā)微循環(huán)障礙：１組織細胞供氧不足；２缺血再灌注生成有毒的氧自由基。３白細胞及血管內皮細胞黏附反應三.腸道內細菌及內毒素移位:腸缺血引發(fā)腸道屏障破壞，腸道內細菌和內毒素移位至門脈和體循環(huán)誘發(fā)SIRS/MODS。另腸道局部炎性刺激腸管相關淋巴組織釋放炎性介質引發(fā)白細胞和血管內皮細胞活化等一系列連鎖反應，導致SIRS/MODS

第三部分：感染性全身炎性反應綜合征及多臟器功能不全綜合征診斷標準一．感染性全身炎性反應綜合征1．定義：1991年美國ACCP/SCCM制定：（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次／分。(3)呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg(4)白細胞計數>12109/L，<４109/L，分類肝狀核>10%。出現四項中的２項可診斷SIRS。感染性SIRS為膿毒血癥2．誘因：歸納為5種：感染、炎癥、組織壞死、組織缺血和再灌注損傷。3．臨床特征：繼發(fā)于各種嚴重打擊后（1）全身高代謝狀態(tài)：高耗氧量，通氣量增加，高血糖，負氮平衡及高乳酸血癥。（2）高動力循環(huán)狀態(tài)：高心排血量，低外周血管阻力。（3）過度炎癥反應。體溫、心率、呼吸頻率及白細胞記數改變一．多臟器功能障礙綜合征（一）

概念：由于嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、大手術后、病理產科、重癥胰腺炎、休克、腸道內細菌及內毒素移位及心肺腦復蘇后等因素引發(fā)的全身炎性反應綜合征，繼續(xù)惡化導致同時或續(xù)貫性出現兩個或兩個以上臟器功能不全的臨床綜合征。（一）分期診斷及嚴重程度1995年全國危重病醫(yī)學學術會議

受累器官診斷依據評分外MAP>70mmHg尿量>60ml/h0周MAP>60mmHg尿量>40ml/h1循MAP<60mmHg尿量>40ml/h環(huán)無意識障礙2

MAP<50mmHg尿量<20ml/h伴有肢冷,多有意識恍惚3

無心動過速;無心率失常0心動過速;體溫升高1C，心率加快15次/分,無心肌酶異常1心心動過速;心肌、酶異常(CPK\GOT\LDH)2

室性心動過速;室顫,Ⅱ—ⅢA-V阻滯,心跳驟停3受累器官診斷依據評分受累器官診斷依據評分

呼吸率正常吸空氣PaO2>70mmHg0

呼吸率20-28次/分,氧合指數>300吸空氣PaO2>70mmHg,

P(A-a)O2=25-50,胸片正常具3/5可確診1肺

呼吸率>28次/分,吸空氣PaO2<60mmHg,PaCO2<35mmHg,氧合指數<300,P(A-a)O2>100,胸片實變<1/2.具3/5可確診2呼吸率>28次/分,吸空氣PaO2<50mmHg,PaCO2>45mmHg,氧合指數<200,P(A-a)O2>200,胸片實變>1/2.具3/5可確診3

受累器官診斷依據評分

尿量>60ml/h,尿Na,血肌酐正常0尿量=40ml/h,尿Na,血肌酐正常1腎尿量<40ml/h,尿Na>20mm0l/l,血肌酐=176.8mmol/l,利尿無效2無尿或少尿,利尿無效,尿Na>40mm0l/l,血肌酐>176.8mmol/l3受累器官診斷依據評分

SGPT正常;血總膽紅素<17.1umol/L0SGPT=正常2倍.;血總膽紅素>17.1umol/L1肝

SGPT>正常2倍;血總膽紅素>34.2umol/L2

肝性腦病3受累器官診斷依據評分胃無腹部脹氣，腸鳴音正常0腸腹部脹氣，腸鳴音減弱1道高度腹部脹氣，腸鳴音消失2麻痹性腸梗阻；應激性潰瘍出血3急性膽囊炎，急性胰腺炎（1/4項）受累器官診斷依據評分凝血小板>100109/L纖維蛋白原正常0血血小板<100109/L纖維蛋白原正常PT/TT正常1機血小板<100109/L，纖維蛋白原>2-4g/l,PT/TT延長>3秒，優(yōu)球蛋白

能溶解實驗>2h，全身性出血明顯：2血小板<100109/L纖維蛋白原>2g/lPT/TT延長>3秒，優(yōu)球蛋白溶解實驗>2h，全身性出血明顯，3受累器官診斷依據評分

意識正常0興奮與嗜睡；喚之能睜眼，能交談，聽指令，有定向力障礙1腦疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應，不能交談、語無倫次2語言無反應；疼痛刺激無反應3受累器官診斷依據評分血糖正常，血Na+和PH正常0代血糖<3.9或>6.4mmol/l,血Na+

130或》145，Ph《7.35或》7.451謝血糖<3.5或>7.0mmol/l,血Na+

130或》145，Ph《7.20或》7.502血糖<2.5或>7.5mmol/l,血Na+

125或》155，Ph《7.10或》7.553第四部分

多臟器功能不全綜合征的治療一．消除病因及誘因。治療原發(fā)疾?。ㄒ唬┰缙诜e極有效地防治感染。消除感染灶。內毒素血癥的三大來源是1.感染病灶。2.腸源性內毒素血癥。3.G—菌感染抗生素治療后的釋放。其對策1．除感染灶。。2．除腸源性內毒素血癥；3．減少抗生素引發(fā)細菌內毒素的釋放（二）提高復蘇質量，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免長時間缺血和低