外科圍手術期靜脈血栓預防

外科圍手術期靜脈血栓預防第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科手術病人VTE預防預防方法風險評估VTE風險評估RogersScoreCapriniScore出血風險評估依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性機械彈力襪elasticstockings(ES),間歇性空氣動力擠壓裝置Intermittentpneumaticcompression(IPC)devices,下腔靜脈濾器inferiorvenacava(IVC)filters,靜脈加壓超聲成像Venouscompressionultrasonography(VCU)藥物普通肝素(LDUH),低分子肝素(LMWH),磺達肝葵鈉fondaparinux,阿司匹林aspirin第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日彈力襪醫(yī)用循序減壓彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減。根據(jù)病變部位選擇彈力襪的長度：中統(tǒng)襪（膝下長統(tǒng)襪（及大腿）連褲襪（及腰部）第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日彈力襪彈力襪分為以下幾級壓力一級低壓預防保健型（15－20mmHg）：適用于靜脈曲張、血栓高發(fā)人群的保健預防；一級中壓初期治療型（20－30mmHg）：適用于靜脈曲張初期患者；二級高壓中度治療型（30－40mmHg）：適用于下肢已經(jīng)有明顯的靜脈曲張并伴有腿部不適感的患者，靜脈炎、懷孕期間嚴重靜脈曲張、靜脈曲張手術后患者、深靜脈血栓形成后綜合癥患者；三級高壓重度治療型（40－50mmHg）：適用于下肢高度腫脹、潰瘍、皮膚變黑變硬、高度淋巴水腫、整形抽脂術后恢復期等患者。第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日間歇性空氣動力擠壓裝置

(IPCdevices)第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日下腔靜脈濾器

(IVC)filters第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性ESvs不預防8個較早的小樣本外科病人的研究結果匯總：ES可使DVT(包括遠端和無癥狀DVT)風險降低65%。另一項薈萃分析：降低所有DVT風險同上；但對近端DVT和PE的作用不確定；長筒ES皮膚并發(fā)癥增加4倍(5.1%vs1.3%)。長筒ESvs短筒ES：降低近端DVT風險31%，絕對數(shù)降低2.5個百分點；皮膚并發(fā)癥3.9%。第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性IPCvs不預防7個包含多種外科手術病人研究的薈萃分析：IPC降低DVT(包括無癥狀和遠端DVT)風險60%；降低近端DVT風險50%；但對PE的作用不定。第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性低劑量普通肝素vs不預防對69個RCT薈萃分析發(fā)現(xiàn)預防性LDUH：降低全因死亡18%；降低致命性PE47%；降低非致命性PE41%；增加非致命性大出血57%。第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性低分子肝素vs不預防8個普外科研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)LMWH:降低臨床PE和VTE至70%；可能降低全因死亡風險；大出血或傷口出血風險增加1倍。近期對包括胃腸、婦產(chǎn)科、泌尿外科和胸外科手術研究的薈萃分析結果與上相似。第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性低分子肝素vs低劑量普通肝素51個RCTs（包含48000普外或腹部外科病人）薈萃分析LMWHVTE風險下降30%（嚴格雙盲對照研究未見明顯差異）LMWHvsLDUH對臨床PE、全因死亡、大出血、傷口血腫無明顯差異。第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性Extended-vsLimited-DurationLMWHVTE高風險至少持續(xù)術后12周英國報道外科術后7~12周，VTE風險仍為未手術者的10~50倍。另一項研究：術后發(fā)生VTE時間平均為65天。第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性Extended-vsLimited-DurationLMWH3個匯總分析：長程LMWH降低DVT風險至少50%；其中2個發(fā)現(xiàn)近端DVT風險降低75%；其他指標（包括出血和死亡）無差異。近年一項多中心、隨機雙盲、對照研究比較術后1周和4周LMWH作用抗凝4周復合終點風險下降24%；近端DVT風險下降88%；癥狀性、非致命性VTE及大出血無差異第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性FondaparinuxvsLMWH腹部手術研究Fondaparinux降低DVT風險25%；致命性PE和非致命癥狀性VTE無差異；可能增加出血但致命性出血和因出血二次手術風險無差異。髖、膝關節(jié)置換、盆腔骨折手術Fondaparinux不降低VTE風險；大出血增加。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性Aspirin(160mg)vs無預防對于大多數(shù)外科病人，阿司匹林不應作為藥物預防VTE的方法。AT9推薦小劑量阿司匹林只是作為LDUH和LMWH有禁忌的患者。第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性IVC濾器vsNoIVC濾器短期：IVC濾器可降低PE風險長期：并發(fā)癥常見，獲益不明確可回收濾器可降低長期并發(fā)癥，但長回收失敗。第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科預防血栓方法的

安全性和有效性IVC濾器vsNoIVC濾器明確的、癥狀性、近端DVT病人植入IVE濾器vs無濾器，高質(zhì)量RCT研究，結果：植入濾器12天，PE風險降低78%；2年結果：DVT風險增加87%，不能確定對PE的益處；8年結果：PE絕對數(shù)下降9%，但DVT絕對數(shù)增加10%?；仡櫺苑治鼋Y果：死亡或嚴重致殘風險植入組是未植入組的2.5倍。第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科手術病人VTE預防預防方法風險評估VTE風險評估RogersScoreCapriniScore出血風險評估依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日VTE風險分層RogersScoreCapriniScore第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日VTE風險分層

普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日VTE風險分層

普外、腹部-盆腔、減肥、血管、整形和重建手術其他外科手術人群的風險分類很低危大多數(shù)門診或當天出院的手術低危非惡性疾病的脊柱手術中度危險婦產(chǎn)科非癌癥手術、心臟手術、大多數(shù)胸科手術、惡性疾病的脊柱手術高危減肥手術、婦產(chǎn)科癌癥手術、肺切除手術、開顱、腦外傷、脊髓損傷、其他大創(chuàng)傷第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術病人風險評估模式：

Rogersscore術型Respiratoryandhernic9分胸腹動脈瘤、栓子/血栓切除術、靜脈重建、血管內(nèi)膜修復7分動脈瘤、口腔、腭、胃、腸4分皮膚3分疝2分第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術病人風險評估模式：

Rogersscore美國麻醉協(xié)會生理狀態(tài)分類3、4或52分21分女性1分WorkRVU(relativevalue

unit)>17

3分10-17

2分第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術病人風險評估模式：

Rogersscore每項2分情況癌癥擴散惡性腫瘤術后30天內(nèi)化療圍手術期血清鈉>145mmol/L術前72h輸紅細胞>4單位通氣依賴第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術病人風險評估模式：

Rogersscore每項1分情況傷口等級(清潔/感染)圍手術期紅細胞比容水平≤38%圍手術期膽紅素水平＞1.0mg/dL呼吸困難白蛋白水平≤3.5mg/dL急診第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術病人風險評估模式：

Caprini積分第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日Caprini積分=141-60歲小手術BMI.25kg/m2下肢浮腫靜脈曲張妊娠或產(chǎn)褥期無法解釋或反復自發(fā)流產(chǎn)口服避孕藥或激素替代治療毒血癥(<1mo)嚴重的肺部疾病包括肺炎(<1mo)肺功能異常急性心肌梗死充血性心衰(<1mo)直腸炎病史臥床內(nèi)科病人第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日Caprini積分=261-74歲關節(jié)鏡手術較大的開放性手術(>45min)腹腔鏡手術(>45min)惡性疾病限制臥床(>72h)石膏固定中心靜脈置管第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日Caprini積分=3≥75歲VTE病史VTE家族史因子VLeiden凝血酶原20210A紅斑狼瘡抗凝劑抗心脂質(zhì)抗體血清同型半胱氨酸升高肝素誘導的血小板減少性紫癜其他先天性或獲得性血栓形成傾向第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日Caprini積分=5中風(<1mo)擇期關節(jié)成形術股、盆腔、或腿骨折急性脊髓損傷(<1mo)第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日大出血危險因素一般風險活動性出血原有大出血已知未控制的出血疾病嚴重的肝腎功能衰竭血小板減少性紫癜急性中風未控制的高血壓4-12小時內(nèi)腰穿、硬膜外、或脊髓麻醉合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日大出血危險因素手術過程特殊風險腹部手術男性、圍手術期血紅蛋白<13g/dL、惡性腫瘤和復雜手術（2次或多次手術、分離困難、聯(lián)合手術）胰十二指腸切除術感染、胰漏肝切除肝段數(shù)、合并肝外器官切除、原發(fā)性肝癌、術前低血紅蛋白和血小板計數(shù)心臟手術服用阿司匹林術前3天服用氯吡格雷BMI<25kg/m2、非擇期手術老年、腎功能不全、非冠脈搭橋、體外循環(huán)時間長胸外手術大范圍肺切除第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日外科手術病人VTE預防預防方法風險評估VTE風險評估RogersScoreCapriniScore出血風險評估依據(jù)VTE和出血風險選擇VTE預防方法第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日針對不同風險分層人群預防血栓的建議第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日腹部盆腔手術VTE風險很低

(<0.5%;Rogersscore<7;Capriniscore,0)：無需特別藥物預防(Grade1B)或機械預防(Grade2C)VTE低危

(~1.5%;Rogersscore,7-10;Capriniscore,1-2)：機械預防，最好IPC,優(yōu)于不預防(Grade2C).第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日腹部盆腔手術VTE中度風險(~3.0%;Rogersscore,>10;Capriniscore,3-4)、無出血高度風險：LMWH(Grade2B),LDUH(Grade2B),或機械預防、最好IPC(Grade2C)優(yōu)于不預防VTE中度風險(~3.0%;Rogersscore,>10;Capriniscore,3-4)、有出血高度風險：機械預防、最好IPC優(yōu)于不預防(Grade2C)第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日腹部盆腔手術VTE高度風險(~6.0%;Capriniscore,≥5)、無大出血高度風險：LMWH(Grade1B)或LDUH(Grade1B)加用機械預防，ES或IPC(Grade2C)VTE高度風險、無大出血高度風險、癌癥患者：長程LMWH預防(4weeks)(Grade1B)第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日腹部盆腔手術VTE高危、大出血高危：機械預防、最好是IPC，直到出血風險消失后開始藥物預防(Grade2C)VTE高危(6%;Capriniscore,

5)、LMWH和LDUH禁忌、非出血高危：低劑量阿司匹林(Grade2C),磺達肝葵鈉(Grade2C),或機械預防、最好IPC(Grade2C)第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日腹部盆腔手術不建議使用下腔靜脈濾器作為原發(fā)性VTE預防(Grade2C)不建議定期檢查VCU(Grade2C)第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日胸外科手術VTE中度風險、非圍手術期出血高度風險：LDUH(Grade2B)；LMWH(Grade2B)或機械預防、最好用IPC(Grade2C)VTE高度風險、非圍手術期出血高度風險：LDUH(Grade1B)或LMWH(Grade1B)再聯(lián)用機械預防、最好用IPC(Grade2C)大出血高度風險：機械預防、最好用IPC,直到出血風險消失，開始藥物預防(Grade2C)第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日開顱手術機械預防、最好用IPC優(yōu)于不預防(Grade2C)或藥物預防(Grade2C).VTE很高危（即惡性疾病開顱手術）：如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防再加上藥物預防(Grade2C)第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日脊柱手術建議機械預防、最好用IPC，優(yōu)于不預防(Grade2C)、LDUF(Grade2C)、或LMWH(Grade2C).VTE很高危(包括惡性疾病或聯(lián)合前-后徑路手術)：如果止血良好、出血風險下降，建議機械預防再加上藥物預防(Grade2C)第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日嚴重外傷建議運用LDUH(Grade2C)；LMWH(Grade2C)或機械預防、最好用IPC(Grade2C)VTE高危(包括急性脊髓損傷、腦外傷和脊柱外傷手術)：建議聯(lián)用機械預防和藥物預防(Grade2C)（如無下肢創(chuàng)傷）第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日嚴重外傷如LMWH和LDUH禁忌：無下肢創(chuàng)傷：建議機械預防、最好用IPC(Grade2C)出血風險消失或禁忌癥消失：建議加用藥物預防(Grade2C)不建議用下腔靜脈濾器作為VTE一級預防(Grade2C).不建議定期檢查VCU(Grade2C)第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日非手術病人靜脈血栓預防第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日包括人群(1)急診內(nèi)科住院病人(2)危重病人(3)門診接受癌癥治療的癌癥病人(4)留置中心靜脈導管的癌癥病人(5)慢性臥床病人(6)遠途旅行者(7)有血栓形成傾向的無癥狀人群第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日不包括外傷病人脊髓損傷出血性和缺血性中風第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日內(nèi)科住院病人VTE危險因素

PaduaPredictionScore危險因素分值活動性癌癥（轉(zhuǎn)移和/或6月內(nèi)化療、放療）3VTE既往史(不包括淺表靜脈血栓)3臥床3天以上3已知血栓傾向基因疾病31月內(nèi)外傷和/或手術2≥75歲1心和/呼吸衰竭1急性心?；蛉毖灾酗L1急性感染和/或風濕性疾病1肥胖(BMI≥30)1正在激素治療1第四十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日內(nèi)科住院病人VTE危險因素

PaduaPredictionScoreVTE低風險：＜4分（占病人總數(shù)60.3%）VTE發(fā)生率：0.3%VTE高風險：≥4分（占病人總數(shù)39.7%）