多發(fā)性骨折的護理查房

多發(fā)性骨折的護理查房第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日1.病歷介紹2.護理診斷3.護理難點4.討論第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日病歷簡介患者，男，23歲，工人，已婚，因“高空墜落致右髖部腫痛，活動不利4h余”由急診擬“右股骨干骨折，胸11、12壓縮性骨折，骨盆骨折”于2011-12-23收住入院。入院時示：患者雙手，頭部見多處擦傷，局部皮膚良好，右大腿腫痛，活動受限，右腹股溝中點壓痛，大粗隆部壓痛（+），右下肢縱軸叩擊痛（+），骨盆分離試驗、擠壓試驗（-），恥骨聯(lián)合壓痛（-）。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日入院后于2012-01-04在手術(shù)室全麻下行“右股骨干骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予骨傷科護理常規(guī)，Ⅰ級護理，心電監(jiān)護，血氧飽和度監(jiān)測，吸痰吸氧prn，切口處負壓引流，保留導尿，持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，予頭孢美唑鈉抗感染，氨溴索化痰，奧美拉唑保護胃黏膜及維生素等相關(guān)營養(yǎng)支持治療。X線片示：右側(cè)股骨上段骨折內(nèi)固定術(shù)后復查，內(nèi)固定在位，骨折線可見，斷端對位對線可。1月18日(治愈)：患者神清，精神可，切口處已愈合，患肢末梢血運好，足背動脈搏動可及，足趾活動度可，予已出院。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日護理診斷疼痛：與骨折或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。體溫過高：與機體炎性反應有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與創(chuàng)傷后蛋白大量流失有關(guān)焦慮與恐懼：與疼痛、長期臥床休息及擔心致殘有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床以及部分創(chuàng)傷有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染、脂肪栓塞、廢用綜合癥、出血的可能與長期臥床、愈合障礙以及下肢深靜脈血栓有關(guān)知識缺乏：缺乏骨折及康復知識

第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日護理難點多發(fā)性骨折護理長期臥床如何預防并發(fā)癥骨盆骨折多發(fā)性骨折第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日骨盆骨折骨盆骨折是一種嚴重外傷，多由直接暴力骨盆擠壓所致。多見于交通事故和塌方。戰(zhàn)時則為火器傷。骨盆骨折創(chuàng)傷在半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷。最嚴重的是創(chuàng)傷性失血性休克，及盆腔臟器合并傷，救治不當有很高的死亡率。第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日骨盆是由骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨連接而成，骨折多由強大的暴力所致。第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日病機骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克多器官功能衰竭與感染等所致在嚴重的骨盆創(chuàng)傷的救治中防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關(guān)鍵。

第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日分類依據(jù)形態(tài)分類可分為壓縮型(compressiontype)、分離型(separationtype)和中間型(neutraltype)。第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日Tile分類

A型(穩(wěn)定型)

B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)：

C型旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定，骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日骨盆骨折的臨床特點

一般認為，根據(jù)病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時應了解外力的性質(zhì)、方向及外力大小以便于估計傷勢輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現(xiàn)是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗陰性；而骨盆環(huán)單處骨折者的擠壓與分離試驗為陽性。第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：

(1)下肢不等長或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形

(2)兩側(cè)h的臍-髂前上棘間距不等。

(3)恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。

(4)傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。

(5)骨盆有明顯可見的變形。

第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日疾病治療

應根據(jù)全身情況，首先對休克及各種危及生命的合并癥進行處理。第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日（一）休克的防治?；颊咭蚋鼓ず蟠罅砍鲅：喜⑿菘?。應嚴密觀察進行輸血、輸液、骨盆骨折的輸血可多達數(shù)千毫升，若經(jīng)積極搶救大量輸血后，血壓仍繼續(xù)下降，未能糾正休克，可考慮結(jié)扎一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈，或經(jīng)導管行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。（二）膀胱破裂可進行修補，同時作恥骨上膀胱造瘺術(shù)。對尿道斷裂，宜先放置導尿管，防止尿外滲及感染，并留置導尿管直至尿道愈合。若導尿管插入有困難時，可進行恥骨上膀胱造瘺及尿道會師術(shù)。（三）直腸損傷，應進行剖腹探查，做結(jié)腸造口術(shù)，使糞便暫時改道，縫合直腸裂口，直腸內(nèi)放置肛管排氣。第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日骨盆骨折的處理1.對骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3-4周即可。2.對骨盆單環(huán)骨折有分離時，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定。骨盆兜帶用厚帆布制成，其寬度上抵髂骨翼，下達股骨大轉(zhuǎn)子，懸吊重量以將臀部抬離床面為宜。5-6周后換用石膏短褲固定。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日護理急救護理措施

(1)迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血、輸液，必要時靜脈切開，確保有效的靜脈通路。

(2)迅速止血、止痛是搶救的關(guān)鍵。多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此，必須有效的止血，及時進行骨折復位固定，可以減少骨折端的活動，防止血管的進一步損傷，同時可以減輕疼痛，為下步治療提供條件。

(3)密切觀察生命體征及時改善缺氧。每15min觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導尿，詳細記錄，及時匯報醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥，因此，應給予低流量吸氧，以改善機體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日心理護理

骨盆骨折的病人都是在毫無思想準備的情況下意外受傷，起病急，同時病人又各有自己的特殊情況。所以，病人都存在著各種各樣復雜的心理狀態(tài)和不同程度的恐懼感，迫切想了解病情，擔心自己會致殘。我們護理人員應配合醫(yī)生針對病人的具體思想動態(tài)，做好細致的思想工作，使病人了解病程的發(fā)展規(guī)律，解除思想負擔，取得對我們醫(yī)護人員的信任，使病人對我們無話不談，有心理依賴，有安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人從思想上建立重新生活的信心。第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日體位護理

骨盆骨折常用皮膚牽引、骨盆懸吊牽引、跟骨骨牽引及股骨髁上牽引進行骨折復位或維持骨折復位的位置。不影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后1周內(nèi)宜取平臥位，臥硬墊床。1周后可指導患者進行半坐位練習，影響骨盆環(huán)完整的骨折傷后2周開始練習半臥位，患肢抬高15°～30°，并保持中立位。牽引治療期間，要求軀干要放直，骨盆要擺正，脊柱與骨盆要垂直。雙下肢外展中立位，避免內(nèi)收。護理人員應掌握患者的病情和治療情況，注意觀察患者的體位、牽引重量、肢體外展角度，發(fā)現(xiàn)異常及時糾正，防止骨盆傾斜，造成下肢內(nèi)收畸形，影響走路的功能?；颊邞駨尼t(yī)囑，不能因臥床時間長而疏忽或私自改變體位。第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日飲食護理:宜予高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、粗纖維及果膠成分豐富的食物。

第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日功能鍛煉

(1)不影響骨盆環(huán)完整的骨折：

(2)影響骨盆環(huán)完整的骨折：

第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日

胸椎骨折

發(fā)生于胸椎的骨及骨小梁的斷裂稱為胸椎骨折。病因第1胸椎至第10胸椎兩側(cè)有肋骨支撐形成胸廓，是脊椎活動范圍少的部分，很少發(fā)生骨折。且胸椎椎體小、椎間隙窄、椎板寬、呈屋瓦樣排列、椎板間隙窄、黃韌帶短。而胸椎的棘突較長，互相重疊，棘間韌帶也短，胸椎關(guān)節(jié)突呈前后排列。這些因素更限制了胸椎的活動，因此說很少有第1-10胸椎骨折。第11-12胸椎在結(jié)構(gòu)上類似腰椎，是活動較少的胸向腰椎移行的部位，是受力時應力的集中點，因而經(jīng)常有胸11、胸12、腰1、2椎體骨折。胸椎骨折多由直接打擊局部所致，亦有間接傳達暴力引起，如脊柱的過伸，過度側(cè)彎和垂直壓縮。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日【臨床表現(xiàn)】有明確的外傷史。胸背、腰背部劇痛，經(jīng)側(cè)臥休息減輕，活動負重及咳嗽時加重，有內(nèi)出血及其它合并損傷時可出現(xiàn)相應的癥狀和體征。胸背部有后突畸形，腰背肌緊張。局部壓痛，叩痛，深呼吸時疼痛加劇。雙下肢、腹部肌力感覺和各種反射的存在、亢進。若是脊髓休克存在，運動、感覺功能近日內(nèi)可以恢復。

第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日脊柱骨折搬運方法脊柱骨折的傷員，在固定骨折或搬運時要防止脊柱彎曲或扭轉(zhuǎn)，以免造成加重病人病情，甚至引起截癱。因此現(xiàn)場最好有4人參與疑似脊柱骨折病人移動搬運，并嚴禁用普通軟擔架。具體步驟：

（1）一人在傷病人的頭部，雙肘夾于頭部兩則，雙手放于病人肩下，固定頭頸部。如是懷疑頸椎骨折，則先用頸托或自制簡易頸托進行固定后，再行搬運。

（2）另外三人在傷病人的同側(cè)（一般在右側(cè)），分別在傷病人的肩背部、腰臀部、膝踝部，雙手掌從病人背下平伸到傷病人的對側(cè)。

（3）4人均單膝跪地。

（4）扶頭的人一般為指揮者，務求4人同時用力，保持病人脊柱為一軸線，平穩(wěn)地抬起病人，放于脊柱板或硬擔架上。

（5）用多條固定帶，將傷病人固定在脊柱板或硬擔架上。

（6）2—4人抬運擔架。

第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日治療（一）穩(wěn)定型骨折：1.Nicoli功能療法：對穩(wěn)定型骨折不復位，亦不用外固定，早期臥床休息，疼減輕后作床上鍛煉，3-4周后下床活動。2.自身復位療法：胸背部墊枕法。局部墊枕，逐漸加高到25cm，保持脊柱過伸。指導病人進行胸背功能鍛煉。3-4周后俯臥位和仰臥位交替進行。8-10周下地行走，作功能活動。3.人背人復位法：術(shù)者背靠背地用兩上臂套住病人兩上臂，利用術(shù)者腰骶部抵住骨折處，術(shù)者慢慢彎腰達90°，壓縮椎體在過伸牽引下復位。保持過伸位姿勢，骨折部墊枕，仰臥位功能鍛煉。4.對抗牽引過伸復位法：病人仰臥，大床單自病人背后繞到兩腋下，一助手向頭側(cè)牽引，另一床單自病人腰骶部繞至下腹，第二助手用力上提使脊柱過伸時，第三助手握雙踝用力牽引，在牽引過伸位將骨折復位。復位后墊枕保持脊柱過伸。功能鍛煉。（二）不穩(wěn)定型胸椎骨折：對于不穩(wěn)定型的胸椎骨折，往往有合并癥，對于緊急的合并癥應先搶救呼吸道通暢，預防休克，一般均要采用手術(shù)治療。有脊髓壓迫的應盡早手術(shù)解除對脊髓的壓迫.第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日護理措施

情志護理胸椎腰椎壓縮性骨折患者年齡多偏高，因遭致嚴重的突發(fā)性損傷，導致局部疼痛、腫脹和功能障礙，患者往往驚恐不安，加之長時間處于強迫體位，心理也不適應。為此，護士應在詳細了解病情，采取合理治療措施的同時，加強心理護理。用親切的語言安慰病人，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復過程和治療措施，以便配合治療。生命體征觀察椎體是松質(zhì)骨，血運豐富，骨折后易致出血。加之來診過程中，易使病情發(fā)生變化，故在入院初期應嚴密觀察病情，及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細記錄，以防止氣血虛脫的發(fā)生。第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日姿勢護理腰部墊枕療法的關(guān)鍵是保持脊柱處于過伸位，以利骨折復位。護理人員要嚴密監(jiān)護患者雙下肢的運動和感覺情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。為防止患者因臥床時間長發(fā)生壓傷和褥瘡，需定時為患者翻身，并按摩骶尾，以改善局部血液循環(huán)。翻身的方法是：囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定，護士或親屬挾托患者肩部，髖部及雙下肢同時翻動，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲，以免加重損傷。第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日功能鍛煉早期即行腰背肌功能鍛煉，可預防廢用性骨質(zhì)疏松，使背伸肌堅強有力，有助于恢復損傷的韌帶、筋膜、肌腱等軟組織的正常功能，并可預防肌膜間的粘連和肌肉萎縮，避免后遺癥的發(fā)生。具體步驟：(1)傷后臥床1～2周內(nèi)試行五點支撐法鍛煉；用頭部、雙肘、雙足跟5點支撐起全身，使背部騰空后伸，傷后1周左右進行。(2)傷后2～3周內(nèi)可試行三點支撐法鍛煉；(3)傷后3～4周可行飛燕點水法鍛煉；俯臥，頸后伸稍用力后抬起胸部離開床面，兩上肢向后背伸，兩膝伸直，抬雙腿以腹部為支撐點，形似飛燕點水，5～6周后練習。(4)傷后2～3月后可佩帶腰帶后下床活動。半年后腰部方可負重。整個鍛煉過程應循序漸進，因人而異，時間由短到長，范圍由小到大，動作由輕到重。切忌粗暴劇烈運動。第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日討論多發(fā)性骨折如何護理呢？第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日多發(fā)性骨折護理急救和護理1初步診斷詳細詢問病史，包括受傷的時間、地點、受傷情況及傷后癥狀及處理經(jīng)過。迅速檢查傷處。密切觀察患者生命體征，包括：意識、血壓、呼吸、尿量、出血等變化，及時發(fā)現(xiàn)潛在威脅生命的內(nèi)臟損傷。然后根據(jù)實際情況快速確定急救護理措施。2體位護理(1)患者應保持一定的強迫體位。多發(fā)骨折病人的體位應根據(jù)骨折的部位而定。四肢骨折者，適當抬高患肢，促進靜脈回流，胸腰椎骨折者，仰臥于硬板床上，直線翻身。(2)患者由于體位長時間固定，加上骨折帶來的多處疼痛，患者翻身的要求會很頻繁。搬運患者時動作一定要輕柔、平穩(wěn)。翻身時要嚴格掌握直線翻身的原則。對脊柱損傷的病人要做到頭、肩、背、臀及下肢同時抬起，勿使脊柱扭轉(zhuǎn)。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日3疼痛護理對于引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理。根據(jù)患者情況，合理應用鎮(zhèn)痛藥。教會患者掌握減輕疼痛的技巧：緩慢呼吸、聽音樂、看電視、閱讀等，遵醫(yī)囑酌情使用鎮(zhèn)痛藥(如口服曲馬多)，注意觀察用藥效果?；颊吒淖凅w位或咳嗽時可用手按住骨折處，以減少骨折部位的振動，減輕疼痛，避免血氣胸發(fā)生。患肢用三角巾懸吊于胸前，保持屈Jh~9o。功能位，不能隨意移動及擺動患肢，以免加重疼痛。4暢通呼吸道病人入院后先觀察呼吸情況，當發(fā)現(xiàn)患者Ill鼻部有較多分泌物時，首先應給予吸痰，以防誤吸和阻塞氣管引起窒息，必要時行氣管切開或用呼吸機輔助呼吸。并按常規(guī)持續(xù)吸氧，每分鐘4～6L。密切觀察呼吸情況的變化，每3O～60分鐘監(jiān)測生命體征1次，注意呼吸有無反常，呼吸的頻率、節(jié)律，患者的神志、面色、發(fā)紺有無改善，有無氣短、呼吸困難發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。病室保持整潔、通風良好，防止吸人刺激性氣體或煙霧，室內(nèi)禁煙，保持空氣新鮮但避免直接吹風。第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日5補充血容量建立有效的靜脈通路是搶救是否成功的關(guān)鍵。迅速開放兩路靜脈通道，合理補液，先快速輸入生理鹽水、葡萄糖等，然后輸入全血、血漿白蛋白。根據(jù)血壓及中心靜脈壓調(diào)節(jié)滴速，休克糾正后，輸液速度減慢，以防止心衰、肺水腫。必要時行靜脈切開快速加壓輸液，于30-40min內(nèi)快速靜脈輸注復方乳酸鈉注射液2000-250OraL，然后給予全血、代血漿，右旋糖酐或萄葡糖注射液，以糾正休克。6心電監(jiān)護采用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度，同時做好各項生化檢查、緊急配血。留置導尿管，并記錄每小時尿量。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時報告醫(yī)生及時采取相應急救措施穩(wěn)定有效循環(huán)。7心理護理因患者的性格、年齡、職業(yè)、文化修養(yǎng)、社會環(huán)境的不同，其心理表現(xiàn)差異較大。特別是傷勢較重、遺留較嚴重的生理功能減退或障礙者，其精神狀態(tài)會受到影響，如憂郁、消沉、悲觀失望，過多的考慮到家庭和個人前途等問題，不利于治療。護理人員應向患者解釋病情，暗示患者傷后幾天疼痛反而比受傷初期更為厲害，并不是病情加劇之故，而是病情的發(fā)展規(guī)律。關(guān)心體貼患者，運用和藹可親的語調(diào)和神態(tài)，幫助解除患者的思想顧慮，消除其憂傷、恐懼心理，拇f立樂觀的精神狀態(tài)，使其主動配合治療。護理人員需仔細觀察有何病情演變，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師進行對癥處理。第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日討論長期臥床患者如何預防并發(fā)癥呢?第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日長期臥床患者如何預防并發(fā)癥首先，病人要經(jīng)常翻身，以減輕局部組織的受壓由于臥床時間太長，會引起排痰不暢，以及墜積性肺炎的發(fā)生。所以，病人要經(jīng)常不斷地變換體位。另外，要保持床鋪的平整、松軟，床單的干燥，皮膚的清潔，最好能夠每天用溫水擦浴局部組織，使局部皮膚血液運輸能得到改善。還要保證病人全身營養(yǎng)的供給。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日皮膚護理防止褥瘡

對于癱瘓或床上活動困難的病人，要定時翻身和有具體的翻身計劃。計劃可寫在紙上掛在墻上，付以表格讓執(zhí)行者記錄，以保證計劃的實施。翻身前應先拍背，囑其咳嗽，再讓病人飲溫開水l～2口，后行翻身。每次翻身均應檢查受壓的骨突部，以便及時了解皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。對于受壓的骨突部位，作局部按摩或使用氣墊等措施以預防褥瘡。第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

中醫(yī)護理知識第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日中醫(yī)食療骨折早期(氣滯血瘀證)（1）嚴密觀察患肢腫脹、疼痛、感覺、運