“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理工作方案

“三高共管六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理工作方案一、總體要求為全面落實(shí)以基層為重點(diǎn)的新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針，依托緊密型醫(yī)共體，建立以疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為健康管理技術(shù)支撐和管理主體、以醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為臨床診療技術(shù)支撐、以鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”(以下簡稱“三高”)三級(jí)協(xié)同、醫(yī)防融合的一體化服務(wù)體系，建立區(qū)域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等并發(fā)癥（以下簡稱“六病”）預(yù)防、治療、康復(fù)閉環(huán)管理路徑，強(qiáng)化中西醫(yī)結(jié)合，努力實(shí)現(xiàn)“三高”和“六病”患者全過程、全周期健康管理，推進(jìn)和帶動(dòng)分級(jí)診療及縣域整合型服務(wù)體系建設(shè)。二、工作目標(biāo)2021年9月底前，各區(qū)市全面啟動(dòng)“三高共管六病同防”工作；到2023年底，基本建立“三高共管六病同防”慢性病醫(yī)防融合管理體系，納入管理的“三高”患者治療率、控制率明顯提升，“六病”在區(qū)市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)定期篩查、精準(zhǔn)治療、有效恢復(fù)和減少復(fù)發(fā)的目標(biāo)。（一）每個(gè)區(qū)市至少建設(shè)1家“三高中心”，“三高基地”和“三高之家”覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。（二）形成成熟的一體化“三高共管六病同防”工作規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程和工作路徑，全市管理“三高”或“兩高”患者達(dá)到10萬人以上，血壓、血糖和血脂的控制率較基線調(diào)查水平總體提高10以上。（三）建立“六病”篩查-治療-康復(fù)服務(wù)鏈條，納入規(guī)范管理患者的“六病”發(fā)現(xiàn)率、康復(fù)率和復(fù)發(fā)率實(shí)現(xiàn)“兩升一降”。三、任務(wù)措施（一）構(gòu)建“三高共管、三級(jí)協(xié)同”服務(wù)體系。各區(qū)市根據(jù)轄區(qū)醫(yī)療資源情況，按照標(biāo)準(zhǔn)做好“三高之家”“三高基地”和“三高中心”的規(guī)劃和設(shè)置?！叭咧摇币约彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，承擔(dān)穩(wěn)定期患者的常規(guī)藥物治療、隨訪管理和高危人群干預(yù)?！叭呋亍背袚?dān)初診患者和病情不穩(wěn)定患者個(gè)性化方案制（審）定和線下、線上協(xié)診服務(wù)?！叭咧行摹必?fù)責(zé)難治性、復(fù)雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內(nèi)就診患者醫(yī)防融合服務(wù)。綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化“三高中心”，市級(jí)擇優(yōu)遴選部分機(jī)構(gòu)作為“三高臨床指導(dǎo)中心”，每個(gè)區(qū)市至少建設(shè)一家“三高中心”。市級(jí)及區(qū)市級(jí)疾控中心建設(shè)“三高公共衛(wèi)生指導(dǎo)中心”，協(xié)同承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。（二）開展“三高”精準(zhǔn)連續(xù)管理。市級(jí)統(tǒng)一更新完善“三高”個(gè)性化簽約服務(wù)包，各區(qū)市按照“三高共管”醫(yī)防協(xié)同工作流程和分級(jí)服務(wù)清單，制定流程和路徑，鼓勵(lì)區(qū)市根據(jù)實(shí)際在市級(jí)基礎(chǔ)上添加個(gè)性化服務(wù)或菜單。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)2年以上的“三高”患者納入試點(diǎn)?！叭咧摇币獌?yōu)化患者發(fā)現(xiàn)、隨訪管理流程，減少重復(fù)、碎片服務(wù)?！叭呋亍币槍?duì)患者分級(jí)和健康需要制定個(gè)性化管理方案，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監(jiān)測?！叭咧行摹币訌?qiáng)專全結(jié)合、多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)線下、線上供給模式的探索，推動(dòng)?？坪涂蒲心芰μ嵘?。（三）圍繞“六病”強(qiáng)化?？颇芰ㄔO(shè)。強(qiáng)化區(qū)市綜合醫(yī)院胸痛、卒中中心建設(shè)，以現(xiàn)有急救網(wǎng)絡(luò)為依托，構(gòu)建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡(luò)。加強(qiáng)鎮(zhèn)街衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科、糖尿病足診治專科、糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設(shè)，加強(qiáng)眼底檢查、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測儀、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀等設(shè)備配備，將眼底檢查、心電和血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測等納入遠(yuǎn)程服務(wù)范圍，建立起區(qū)域內(nèi)“六病”篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng)，2021年全市計(jì)劃建設(shè)50個(gè)基層特色?？?，通過驗(yàn)收評(píng)估后每個(gè)給予5萬元資金支持。鼓勵(lì)駐青、委屬綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭成立“六病”醫(yī)防融合聯(lián)盟，提高“六病”診療同質(zhì)化水平。（四）加強(qiáng)生活方式干預(yù)和自我管理。結(jié)合“一評(píng)二控三減四健”專項(xiàng)行動(dòng)，指導(dǎo)“三高”高危人群和患者實(shí)施生活方式干預(yù)。在社區(qū)成立自我健康管理小組，招募培訓(xùn)“健康管理指導(dǎo)員”加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，依托社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)、健康驛站（健康小屋），宣講健康知識(shí)、組織健康科普活動(dòng)，促進(jìn)健康生活方式的自我監(jiān)督。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)校園、進(jìn)村居，通過設(shè)立服務(wù)點(diǎn)、健康驛站方式，加快實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的自我管理和更新。（五）完善藥品供應(yīng)和保障。落實(shí)“三高”患者免費(fèi)服藥政策，市、區(qū)市兩級(jí)衛(wèi)生健康、財(cái)政和醫(yī)保部門根據(jù)用藥需求和藥品集中采購情況調(diào)整免費(fèi)藥物品規(guī)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體和健共體建立統(tǒng)一用藥目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，促進(jìn)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接。落實(shí)家庭醫(yī)生簽約慢病長處方、延伸處方政策。在社區(qū)門診保障制度改革試點(diǎn)區(qū)市，二級(jí)以上醫(yī)院轉(zhuǎn)診到試點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約和醫(yī)保門診統(tǒng)籌簽約患者，可沿用醫(yī)院開具的處方，并由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)零差率提供醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，且不計(jì)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物銷售統(tǒng)計(jì)范圍。（六）探索建立補(bǔ)償激勵(lì)機(jī)制。探索建立醫(yī)?；鸢慈祟^總額包干管理機(jī)制。（七）統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域信息化建設(shè)。各區(qū)市要強(qiáng)化全民健康信息平臺(tái)在互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)協(xié)同方面的支撐效能，建立區(qū)市統(tǒng)一的“三高共管六病同防”業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基層和牽頭醫(yī)院、醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)、專業(yè)服務(wù)和自我管理等信息共享，以及隨訪數(shù)據(jù)智慧采集。市級(jí)依托基本公共衛(wèi)生監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)“三高共管”監(jiān)管子系統(tǒng)，建立監(jiān)測指標(biāo)體系，對(duì)接各區(qū)市支撐“三高共管”的相關(guān)系統(tǒng)，通過信息化手段對(duì)全市工作進(jìn)行監(jiān)測評(píng)估。市級(jí)衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)信息系統(tǒng)對(duì)接，定期共享推送家庭醫(yī)生簽約、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算和監(jiān)測評(píng)估結(jié)果等信息，做好“三高”“六病”患者健康管理。（八）充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢特色。依托基層國醫(yī)館、中醫(yī)專病(專技)門診等資源構(gòu)建能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥健康管理與“三高”患者健康管理緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢特色，以體質(zhì)辨識(shí)為指導(dǎo)開展“三高”中醫(yī)藥適宜技術(shù)防治，普及中醫(yī)藥健康養(yǎng)生知識(shí)，探索建立中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并用、中西醫(yī)融合的“三高共管”醫(yī)防融合的工作機(jī)制。四、有關(guān)要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)市衛(wèi)生健康、財(cái)政和醫(yī)保部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，將“三高共管六病同防”工作作為推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升行動(dòng)、緊密型醫(yī)共體建設(shè)等工作著力點(diǎn)，與深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）用藥保障和健康管理行動(dòng)、社區(qū)門診保障制度改革試點(diǎn)工作共同推進(jìn)。區(qū)市衛(wèi)生健康局要建立“三高共管”醫(yī)防融合工作組織領(lǐng)導(dǎo)及協(xié)調(diào)機(jī)制，按照“三高共管”重點(diǎn)推進(jìn)任務(wù)（附件5）要求整合轄區(qū)“三高”防治工作資源，結(jié)合“三高”流行病學(xué)調(diào)查、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目患者健康管理和家庭醫(yī)生簽約情況，制定工作方案和年度工作計(jì)劃。（二）加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)。市級(jí)組建“三高共管”專家團(tuán)隊(duì)和市級(jí)技術(shù)指導(dǎo)專家?guī)?，在市疾控中心設(shè)立“三高共管六病同防”工作辦公室，各區(qū)市要組建相應(yīng)團(tuán)隊(duì)及技術(shù)指導(dǎo)力量。