單部位單操作孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒幽門狹窄

單部位單操作孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒幽門狹窄任紅霞;吳曉霞;趙寶紅;靳園園;段麗瓊;陳蘭萍【摘要】20141201412幽門狹窄40例，其中男性25例，女性15例，年齡20～100。術(shù)前均經(jīng)體檢、彩超、上消化道造影明確診斷后，采取經(jīng)臍單部位單操作孔腹腔鏡技術(shù)完成幽門肌35mm5mmTrocar，插入腔鏡，建6～8mmHg；93mmTrocar4011～25min2～3d出院，無Trocar或改常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，臍部無可視性瘢痕。結(jié)論高。%ObjetiveToexplorethepreliminaryexperiencesofsingle-sitesingle-portlaparoscopyforin-fantilepyloricstenosis.MethodsTheclinicaldatawereretrospectivelyreviewedfor40casesofpyloricsteno-sisundergoingtransumbilicalsingle-sitesingle-portlaparoscopicpyloromyotomyfromJanuary2014toDecember2014.Therewere25boysand15girlswithanagerangeof20to100days.Definitediagnosiswasmadebyphysicalexamination,colorDopplerultrasonographyanduppergastrointestinalcontrast.A5mmskinincisionwasmadeat3PMonleftsideofumbilicaledge.Afteraninsertionofa5mmTrocar,laparoscopewasinsertedandpneumoperitoneumestablishedatapressureof6~8mmHg.Anotherskinincisionwasmadeat9pointonrightsideofumbilicaledge.Afteraninsertionofa3mmmicro-Trocar,operatingforcepswasreadyforpyloro-myotomy.ResultsTheoperativedurationwas11to25min.TherewasnoinsertionofmoreTrocarorconver-sionintoconventionallaparoscopy.Postoperativerecoverywassmoothwithoutvisibleumbilicalscar.Conclu-sionsAscomparedwithtraditionallaparoscopy,single-sitesingle-portlaparoscopyisequallyefficaciousforpyloricstenosisandofferssmoothpostoperativerecoverywithexcellentcosmeticsandhighparentalsatisfaction.【期刊名稱】《臨床小兒外科雜志》【年(卷),期】2016(015)004【總頁數(shù)】3頁(P351-353)【關(guān)鍵詞】腹腔鏡檢查;幽門狹窄;治療;兒童【作者】任紅霞;吳曉霞;趙寶紅;靳園園;段麗瓊;陳蘭萍【作者單位】山西省兒童醫(yī)院山西省太原市，030013;山西省兒童醫(yī)院山西省太原市，030013;山西省兒童醫(yī)院山西省太原市，030013;山西省兒童醫(yī)院山西省太原市，030013;山西省兒童醫(yī)院山西省太原市，030013;山西省兒童醫(yī)院山西省太原市，030013【正文語種】中文隨著腹腔鏡技術(shù)的進一步成熟，近年來單孔腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于成人和兒童。單部位腹腔鏡技術(shù)在新生兒外科的應(yīng)用亦有報道［3］。但單部位單操作孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒外科疾病尚未見報道。2014年1月至2014年12月我們采取單部位單操作孔腹腔鏡技術(shù)完成小兒幽門狹窄手術(shù)40例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。一、臨床資料40例患兒中，男性24例（60%），女性16例（40%），平均年齡55（20～99）d。平均體重3.1（2.5～4.0）kg?；純壕羞M行性加重的非膽汁性嘔吐病史，術(shù)1426151d，待基本糾正脫水及電解質(zhì)紊亂后手術(shù)治療。二、手術(shù)要點術(shù)前予持續(xù)胃腸減壓，采取氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，患兒取仰臥位，上半身略抬35mm5mmTrocar，插入腔鏡，建立氣腹，氣腹壓力控制在6～8mmHg，于臍右緣9點處切開皮膚，3mmTrocar，內(nèi)置操作鉗（1）。觀察幽門顯露情況，用操作鉗將幽門鈍性推離肝臟，盡可能使幽門得到良好暴露；若暴露欠佳，可酌情經(jīng)腹壁縫線幽門中段可達深肌層（圖2）；用幽門鉗適度頂壓幽門，并緩慢分開深肌層，至黏膜完全膨出（圖3），自鼻胃管注入空氣，證明幽門黏膜無穿孔，解除氣腹，縫合皮下。膠粘切口（4）。對幽門肌層的出血可用沾有腎上腺素液的紗條壓迫。40例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間11～25min，術(shù)后恢復(fù)順利，無黏膜穿孔等嚴重術(shù)中并發(fā)癥，均術(shù)后2～3d出院。術(shù)后臍部切口隱蔽（圖4），隨訪1～1.5年，臍部無可視性瘢痕，患兒生長發(fā)育良好。傳統(tǒng)治療先天性肥厚性幽門狹窄的方法是剖腹手術(shù)。自1980年美國學者AlaninI［1］首次報道腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)以來，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及更好的美容效果，腹腔鏡幽門環(huán)肌切開術(shù)成為治療該病的標準術(shù)式，但多為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。一，其基本入路是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）和經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)（transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）［2］。單孔腹腔鏡（laparoendoscopicsingle-sitesurgery，LESS）主要是經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)，是近年來發(fā)展最為迅速的微創(chuàng)外但均為兩操作孔［3－6］20033腔鏡下幽門肌切開術(shù)，積累了一定的臨床經(jīng)驗［7－8］2013單操作孔腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)600余例。在此基礎(chǔ)上，我們嘗試單部位、單操作孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄，療效滿意。一、可行性探討幽門緊鄰十二指腸，十二指腸系腹膜腔間位器官，位置深，且相對固定，因而幽門雖未經(jīng)無損傷鉗固定，有一定的活動度，也算相對固定，這是單操作孔完成該手術(shù)的解剖學基礎(chǔ)；我們已有數(shù)百例僅單操作孔，非單部位腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，這是完成經(jīng)臍單部位、單操作孔腹腔鏡手術(shù)治療CHPS的技術(shù)基礎(chǔ)和保障。347～60cm，腹部面積不大，將原手術(shù)方式中右上腹3～5cm，故從距離上來講，將該單操作5幽門上的操作鉗仍是關(guān)鍵所在。牽引輔助：單部位、單操作孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄術(shù)中關(guān)鍵是幽門暴露問題，若暴露欠佳，可酌情經(jīng)腹壁縫線向上牽拉肝圓韌帶，充分暴露幽門部。為手術(shù)提供清晰的術(shù)野保障。二、操作要點經(jīng)臍單部位、單操作孔治療幽門狹窄，切口隱蔽，尤其美容效果好，但不是在幽門良好的術(shù)野暴露，是完成手術(shù)的必要條件。術(shù)中首先需將幽門鈍性推至最佳視野，若顯示不佳，可置牽引線，懸吊肝圓韌帶幫助暴露；②切開幽門時要深淺適度，切開過淺，分離困難，且易將肌層分碎，影響幽門肌層的整體分離；切開過深，易損傷黏膜；③分離肌層時，需將幽門鉗插至切開的幽門中段深肌層，保持操作鉗作用0.5cm的戳孔；⑤幽門狹窄患兒日齡較小，組織嬌嫩，操作時一定要精準到位，避免副損傷。臨床上腹腔鏡“無瘢痕”技術(shù)受到越來越多小兒外科醫(yī)師的關(guān)注6。經(jīng)臍單部位、單操作孔治療幽門狹窄，是該技術(shù)的有效應(yīng)用。隨著單操作孔手術(shù)經(jīng)驗的增加，切開與分離時的深度感知、力度掌握以及巧勁運用等方方面面的經(jīng)驗將會不斷增加。只要掌握腹腔鏡幽門肌切開術(shù)的操作要點，結(jié)合數(shù)百例單操作孔的經(jīng)驗，單部位、單操作孔腹腔鏡治療小兒幽門狹窄臨床是可行的。該方法是腹腔鏡治療幽門狹窄技術(shù)嫻熟后操作方式的微小改變，是腹腔鏡技術(shù)向微創(chuàng)方向的進一步發(fā)展，并不是一個新的手術(shù)方式。但需要先有單操作孔的嫻熟經(jīng)驗，再過渡到單部位、單操作孔進行手術(shù)?！鞠嚓P(guān)文獻】AlainJL，GrousseauD，TerrierG.Extra-mucosapylorotomybylaparoscopy［J］.ChirPediatr，1990，31：223—224.CarusT.Currentadvancesinsingle-portlaparoscopicsurgery［J］.LangenbecksArchSurg，2013，398（7）：925—929.HarmonCM.Single-siteumbilicallaparoscopicpyloromyotomy［J］.SeminPediatr，2011，20（4）：208—211.LiB，ChenWB，WangSQ，etal.Single-siteumbilicallaparoscopicpyloromyotomyinneonateslessthan21-dayold［J］.SurgToday.2015，45（1）：29—33.陳衛(wèi)兵，李炳，王壽青單，等.單孔腹腔鏡幽門肌切開術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的比較［J］.外科雜志，2013，16，（6）：589.TrobsRB，VahdadMR，Cernaian