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抗腫瘤治療期間消化道不良反應(yīng)及其處理消化道不良反應(yīng)是腫瘤患者治療期間最常見的不良反應(yīng)之一,主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹瀉、便秘、口腔黏膜炎等。消化道不良反應(yīng)對患者的情感體驗和機(jī)體功能會產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響,嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量和治療的依從性。如果不能正確及時地預(yù)防、診斷并處理這些不良反應(yīng),患者可能發(fā)生脫水、代謝紊亂、營養(yǎng)不良甚至治療相關(guān)死亡等嚴(yán)重后果。一、惡心嘔吐抗腫瘤治療手段可能會引起患者出現(xiàn)惡心嘔吐,另外當(dāng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂和腦轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥時,也可以發(fā)生不同程度的惡心嘔吐。盡管惡心嘔吐很少引起治療相關(guān)死亡事件,但明顯降低患者的生活質(zhì)量和治療的依從性,并可能造成患者代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、體重減輕,增加患者對治療的恐懼感,嚴(yán)重時不得不終止抗腫瘤治療。積極合理地預(yù)防和處理腫瘤治療相關(guān)的惡心嘔吐,將為治療的順利進(jìn)行提供保障。2014年3月,中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會及中國臨床腫瘤學(xué)會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會發(fā)布了《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南(2014版)》,將有力地促進(jìn)我國腫瘤患者治療過程中嘔吐的防治規(guī)范化。二、臨床上處理抗腫瘤藥物致惡心嘔吐的原則如下預(yù)防為主,在腫瘤相關(guān)治療開始前,應(yīng)充分評估嘔吐發(fā)生風(fēng)險,制定個體化的嘔吐防治方案。止吐藥的選擇,主要應(yīng)基于抗腫瘤治療藥物的催吐風(fēng)險、既往使用止吐藥的經(jīng)歷以及患者本身因素。一般認(rèn)為,口服和靜脈使用藥物的效果相當(dāng)。對于多藥方案,應(yīng)基于催吐風(fēng)險最髙的藥物來選擇止吐藥,聯(lián)合應(yīng)用若干種止吐藥能夠更好地控制惡心嘔吐,特別是在采用高度催吐化療時。在預(yù)防和治療嘔吐同時,還應(yīng)該注意避免止吐藥物的不良反應(yīng)。良好的生活方式也能緩解惡心或嘔吐,例如少食多餐、選擇健康有益的食物、控制食量、不吃冰冷或過熱的食物等。應(yīng)注意可能導(dǎo)致或者加重腫瘤患者惡心嘔吐的其他影響因素,如部分或者完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、髙鈣血癥、髙血糖、低鈉血癥等、尿毒癥、與阿片類藥物聯(lián)合使用、腫瘤或者化療(如長春新堿)或糖尿病引起的胃痙攣及心理因素(如焦慮預(yù)期性惡心嘔吐)。二、腹瀉腹瀉指的是排出不成形便或水樣便??鼓[瘤治療后產(chǎn)生腹瀉比較常見,多見于應(yīng)用氟尿嘧啶類藥物和伊立替康,也是氟尿嘧啶類藥物結(jié)、干燥,排便非常少,導(dǎo)致直腸充盈與排空交替減少。除了與液體攝入不足和鎮(zhèn)痛藥物治療等因素有關(guān)外,主要原因是大腸動力減低,常見于長春植物堿類藥物的應(yīng)用。該類藥物尤其是長春花堿或硫酸長春新堿可以降低腸管神經(jīng)活性,影響胃腸道平滑肌功能,導(dǎo)致蠕動減少或麻痹性腸梗阻從而出現(xiàn)便秘,發(fā)生率可高達(dá)20%~35%,尤其在大劑量或長期治療后,常發(fā)生于抗腫瘤治療后2~3天。此外,使用沙利度胺的患者便秘發(fā)生率高于55%,使用硼替佐米發(fā)生便秘的發(fā)生率在40%左右。抗腫瘤治療時使用5-HT3RA類止吐藥、使用阿片類藥物及非類固醇類抗炎藥(NSAID)及抗焦慮藥等可進(jìn)一步加重便秘?;颊叱霈F(xiàn)便秘,臨床上可表現(xiàn)為腹部或腸道不適或疼痛、惡心嘔吐加重、厭食、肛裂、痔瘡及腸破裂等,如果未得到及時處理,也可能導(dǎo)致腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、致命感染等嚴(yán)重后果。腫瘤患者抗腫瘤治療發(fā)生便秘的危險因素包括腸道機(jī)械性壓力升髙(如腹水、腸道梗阻等)、脊髓T8?L3的破壞導(dǎo)致支配腸道的神經(jīng)受到擠壓、腸道動力下降、脫水、膳食纖維攝入減少、糖尿病、髙鈣血癥、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病、長期濫用瀉藥等,抗腫瘤治療前要充分評估?;颊咭坏┌l(fā)生便秘,需要充分評估大便排泄情況包括排泄物形態(tài)、次數(shù)、排便量及便意等情況,注意流質(zhì)飲食及纖維素的攝入情況,評估腸動力情況,注意是否存在腹痛或痙攣等,關(guān)注合并用藥情況,必要時行影像學(xué)檢查鑒別機(jī)械性阻塞和腸梗阻。治療上,首先鼓勵患者增加液體攝入,如果沒有醫(yī)學(xué)禁忌,每天至少液體攝入2000ml以上,不鼓勵飲用咖啡、茶及葡萄柚汁,在飲食中增加纖維素,可以使糞便更快地通過腸道,減少糞便嵌塞,多進(jìn)食麥麩、玉米、蔬菜、水果和全谷物等髙纖維食物。藥物干預(yù)包括:容積性瀉藥(如甲基纖維素)、潤滑劑和軟化劑,含鹽瀉藥(如鎂鹽)、磷酸鈉鹽可以用于腸道的急性排空,乳果糖或山梨醇等滲透性瀉藥可以在腸道中吸收和保留水分,可以軟化糞便,有助于排便。對于頑固性便秘患者可以考慮使用聚乙二醇。使用直接作用于腸道、刺激其動力的藥物如比沙可啶、番瀉葉等刺激性瀉藥有助于排便。必要時可進(jìn)行灌腸,促使水和脂肪滲透入干燥的糞便中。對于長春植物堿類藥物引起的便秘多考慮麻痹性腸梗阻,按照麻痹性腸梗阻處理,可以預(yù)防性聯(lián)合使用瀉藥和大便軟化劑,有研究認(rèn)為大劑量使用葉酸可能有效。此外,鼓勵患者規(guī)律下床運動和鍛煉,有助于胃腸動力的恢復(fù)。三、口腔黏膜炎抗腫瘤藥物相關(guān)的口腔黏膜炎是細(xì)胞毒藥物常見的并發(fā)癥。接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗腫瘤治療的患者發(fā)生黏膜炎的比例為30%?40%左右,常見于抗代謝藥物、抗腫瘤類抗生素、烷化劑及植物堿類藥物,尤其在甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和阿糖胞苷的反復(fù)用藥及大劑量用藥病例中發(fā)生率更高。口腔黏膜炎的臨床表現(xiàn)因具體藥物不同而有差異,一般在抗腫瘤治療后4?5天出現(xiàn),治愈需要2?3周,嚴(yán)重程度隨藥物劑量增加而加強(qiáng),可表現(xiàn)為吞咽功能和味覺改變、聲音嘶啞、吞咽說話時口腔內(nèi)疼痛感、口腔黏膜潰瘍、舌水腫等。臨床上口腔黏膜炎表現(xiàn)為疼痛性紅斑、水腫或潰瘍,不敢進(jìn)食或者需要靜脈營養(yǎng)等情況的屬于3?4級不良反應(yīng),明顯降低患者生活質(zhì)量,影響治療進(jìn)程。處理上首先需要評估患者出現(xiàn)口腔黏膜炎的危險因素,包括不當(dāng)義齒、老年、煙酒史、食用刺激性食物、同時使用激素、中性粒細(xì)胞減少、脫水、肝腎功能受損以及使用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶和阿糖胞苷等藥物;其次,需要積極預(yù)防口腔黏膜炎的出現(xiàn),其目的是減少到達(dá)口腔內(nèi)黏膜的藥物總量及降低其分泌,調(diào)整口腔黏膜上皮細(xì)胞增殖,杜絕口腔感染性并發(fā)癥的發(fā)生。目前認(rèn)為,患者在接受抗腫瘤治療時咀嚼冰塊等方法有助于冷卻口腔,使口腔內(nèi)黏膜血管收縮,減少抗癌藥物到達(dá)口腔,使用該方法可有效預(yù)防氟尿嘧啶類藥物導(dǎo)致的口腔黏膜炎。此外,有報道指出含漱別嘌醇可以預(yù)防口腔黏膜炎。使用含漱G-CSF等方法認(rèn)為不能預(yù)防黏膜炎。對于機(jī)體中性粒細(xì)胞減少患者,抗腫瘤治療時需要保持口腔內(nèi)清潔,勤漱口,使用G-CSF等藥物增加機(jī)體中性粒細(xì)胞水

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