人類輔助生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表

附件2：人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表附件2：人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表單位蓋章：1時間時間日——治療總例數(shù)〔例〕——*治療周期總數(shù)〔周期〕——平均年齡〔歲〕——平均不育年限〔年〕——原發(fā)不育例——%——繼發(fā)不育例——%——盆腔及輸卵管因素——女方因素子宮內(nèi)膜異位癥——排卵障礙——例(％〕緣由不明——無精癥——男方因素少弱精癥——嚴(yán)峻少弱精癥——例(％)畸精癥——緣由不明——雙方因素——人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表〔1〕填報(bào)單位： 省〔市、自治區(qū)〕 市〔區(qū)〕 中心〔科〕填報(bào)人 填報(bào)時間通訊地址 郵政編碼： E-mail中心成立時間 年 月 日中心負(fù)責(zé)人 職稱 ；醫(yī)生 名；技師 名；其他人員 專用場地 平方米不育患者根本狀況注：治療周期總數(shù)不包括復(fù)蘇周期附件2：人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表附件2：人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表單位蓋章：5人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表〔2〕用藥及獲卵狀況時間時間——類別平均使用Gn量〔支〕平均使用天數(shù)〔天〕————平均獲卵數(shù)〔個〕——平均移植胚胎數(shù)〔個〕——時間時間——類別取消周期總數(shù)〔從用Gn未取卵——未移植——移植周期數(shù)——妊娠周期——妊娠率——胚胎著床率——流產(chǎn)周期——流產(chǎn)率——多胎妊娠多胎妊娠率————其中三胎以上周期數(shù)——三胎以上妊娠率——異位妊娠數(shù)——異位妊娠率——其中宮內(nèi)外妊娠數(shù)——宮內(nèi)外妊娠率——冷凍周期數(shù)——冷凍周期占移植周期比例復(fù)蘇周期數(shù)————復(fù)蘇移植周期數(shù)——復(fù)蘇妊娠數(shù)——復(fù)蘇妊娠率復(fù)蘇妊娠率——注：妊娠周期包括宮內(nèi)外妊娠、見孕囊或刮宮見絨毛，妊娠率=妊娠數(shù)/移植周期數(shù)胚胎著床率=著床胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)，流產(chǎn)率=流產(chǎn)數(shù)/妊娠數(shù)人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表〔3〕妊娠隨訪時間時間類別——隨訪率——分娩率穎周期——凍融胚胎移植——活胎分娩數(shù)——活胎分娩率——死胎分娩數(shù)——死胎分娩率——活胎兒數(shù)男——女——活單胎分娩數(shù)——活單胎分娩率——活多胎分娩數(shù)——活多胎分娩率——胎兒畸形總數(shù)——胎兒畸形率——畸形的種類——————注：穎周期分娩率=穎胚胎移植分娩數(shù)〔妊娠28周以后，包括死產(chǎn)和死胎〕/穎胚胎移=28括死產(chǎn)和死胎〕/凍融胚胎移植周期數(shù)，活胎分娩率=活胎的分娩數(shù)/總分娩數(shù)，死胎分娩率=死胎的分娩數(shù)/總分娩數(shù)，活單胎分娩率=活單胎的分娩數(shù)/總分娩數(shù)，活多胎分娩率=活多胎的分娩數(shù)/形總數(shù)/胎兒總數(shù)。人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表〔4〕并發(fā)癥發(fā)生狀況時間時間日——并發(fā)癥計(jì)數(shù)例％例％例％卵巢過度刺激綜合征〔OHSS〕中重度〔300ml〕————————術(shù)后盆腔感染————其他總————計(jì)————以上各項(xiàng)分母均為取卵周期數(shù)時間時間——技術(shù)性別夫精AI供精I(xiàn)VFICSIPGD凍融胚胎移植供卵供胚其他男女男女——————————————————————————————————————————————總計(jì)總計(jì)————人類關(guān)心生殖技術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表〔5〕試驗(yàn)室局部時間時間日——類別IVF周期數(shù)——ICSI周期數(shù)——PESA/TESA周期數(shù)〔ICSI〕——PGD周期數(shù)IVF——ICSI——IVM周期數(shù)〔ICSI〕——贈卵周期數(shù)IVF——ICSI——IVF受精率——ICSI受精率——卵裂率——各周期