中內(nèi)講稿咳嗽

其次節(jié) 咳嗽定義擊氣道，發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主要表現(xiàn)的一種病癥。釋義咳嗽的病名首見于《內(nèi)經(jīng)》流行與發(fā)病3%~5%，在老年人中的發(fā)病率10%~15%，尤為嚴(yán)寒地區(qū)發(fā)病率更高。歷史沿革病因病機(jī)1病位在肺﹒肺為咳不利為癃，不約為遺溺，膽為怒，是謂五病〔2〕止于肺，亦不離乎肺。分類《景岳全書》首次把咳嗽分為外感與內(nèi)傷兩大類，論述了外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽的病理過程。論治主，內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主的治則。王綸《名醫(yī)雜著·為主，是以南星、半夏順其痰，而喘咳自愈；枳殼、橘紅利其氣，而痰飲自降立溫潤、涼潤治咳之法。微辛微涼，苦降甘淡；濕——理肺治胃；火〔溫?zé)帷场屎秶嗅t(yī)—以咳嗽為主要病癥的病癥西醫(yī)——上呼吸道感染、急、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等。病因病機(jī)病因外邪襲肺外因——六淫〔煙塵、異味氣體〕→口鼻、皮毛→人體→肺氣雍遏，失于宣降→咳嗽.(與感冒有關(guān))以風(fēng)邪為先導(dǎo)：挾寒—風(fēng)寒；挾熱—風(fēng)熱；挾燥—〔張景岳內(nèi)因——起居不慎，寒溫失宜，過度疲乏——衛(wèi)外功能減退、失調(diào)〔分一過性、長期性〕內(nèi)邪干肺臟腑功能失調(diào)→病及于肺→咳嗽他臟有病及肺：①嗜好煙酒→熏灼肺胃；過食辛辣肥甘炙博→痰熱；飲食不節(jié)，過度勞倦→損傷脾胃→脾失健運(yùn)→痰濕內(nèi)生→上漬于肺→咳嗽②情志過激，郁怒傷肝→肝失條達(dá)→氣郁化火→氣火循經(jīng)上犯于肺→咳嗽肺臟自病，肺氣上逆→咳嗽；②長期吸煙，損傷肺氣，灼傷肺陰，病機(jī)病位——在肺，與肝、脾親熱相關(guān)，日久及腎《景岳全書·嬌臟，不耐寒熱，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而咳。故咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺，肺臟祛邪外達(dá)的一種病理反響。《素問·〕咳嗽的病變臟腑不限于肺，他臟有病及肺亦可導(dǎo)致咳嗽：肝火犯肺，或脾失健運(yùn)，痰濕蘊(yùn)肺，皆可致咳嗽。但其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟，肺為咳嗽的主臟。根本病機(jī)——內(nèi)外邪氣干肺，肺失宣降，肺氣上逆。對于肺要樹立肺之宣發(fā)，宣中有降；其肅降，降中有宣的辯證思路?！ぽ敯螂?，水精四布，五經(jīng)并行??”示降中寓宣之機(jī)。宣降相因，則氣機(jī)通暢。不管何因，一旦影響到肺之宣降，氣機(jī)壅滯，外不能達(dá)，內(nèi)不能降，則咳嗽。外感咳嗽屬實〔影響宣影響到肺氣之出入，因而咳嗽；內(nèi)傷咳嗽虛實并見〔影響降，肝火犯肺，氣火煉液為痰，阻礙肺氣肅降的功能；脾虛為濕，聚為痰濁，濕痰上漬于肺，影響氣機(jī)升降；腎氣虛弱，即可影響津液之輸化，也可影響肺氣之升降。病性及病理轉(zhuǎn)歸病性 外感咳嗽——邪實——六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢—病理因素—風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火〔風(fēng)寒為多熱化燥、肺熱蒸液成痰。內(nèi)傷咳嗽氣火耗傷肺津→煉液為痰；痰濕犯肺→脾失健運(yùn)→水谷之精微化痰濁→上壅于氣虧虛→肅降失司→氣不化津，津凝為痰→氣逆于上。病理因素—痰與火。痰—寒痰、熱痰；火—實火、虛火。痰與火可互為因果，相互轉(zhuǎn)化：痰濁郁而化熱→火；火邪煉液為痰→痰外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響與轉(zhuǎn)化：外感咳嗽——遷延失治，邪傷肺氣→易反復(fù)感邪→咳嗽屢作→肺氣益?zhèn)鷥?nèi)傷咳嗽內(nèi)傷咳嗽——肺臟有病，衛(wèi)外不固→感受外邪→引發(fā)或加重→外感咳嗽轉(zhuǎn)歸預(yù)后：外感咳嗽——病淺-易治；燥、濕——纏綿〔濕邪困脾→〕內(nèi)傷咳嗽——慢性反復(fù)發(fā)作過程——其病較深-難取速效肺陰虧耗——延誤失治→勞損祛邪外達(dá)，咳雖稍微，但病情卻重，應(yīng)加警覺。示意圖:風(fēng)寒 化熱外感 風(fēng)熱〔表〕------灼津 肺熱〔里〕蒸液為痰風(fēng)燥 傷陰↑↓ 痰肝 氣火 ／ 陰虛內(nèi)傷 ↖ 腎〔喘〕 心不主血〔肺脹〕＼→熱化-----痰熱 脾---痰濕 - 寒化 飲診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)咳嗽有聲，或咳吐痰液。留意分析咳嗽及咯痰的病癥特點(diǎn)。外感咳嗽起病急，可伴有寒熱等表證；內(nèi)傷咳嗽每因外感反復(fù)發(fā)作，病程較長咳而伴喘。二、相關(guān)檢查1．血常規(guī)3．痰培育：確定病源微生物2X線攝片。CT,MRI.纖維支氣管鏡?？人蕴攸c(diǎn)的鑒別咳嗽白天多于夜間——外感咳嗽；早晨咳嗽，陣發(fā)加劇，痰出咳減——痰濕、痰熱咳嗽；午后、黃昏加重，或夜間咳嗽——肺燥陰虛性質(zhì)、聲音：咳聲嘹亮有力——實證；咳而聲低氣怯——虛證；咳聲嘶啞——燥咳；咳聲重濁痰多——風(fēng)寒、痰濕咳嗽；咳聲粗濁或嗄啞——風(fēng)熱、痰熱咳嗽；咳聲短促——肺燥陰虛；加重與緩解因素：飲食肥甘生冷加重者——痰濕；情志郁怒加重者——?dú)饣?；勞累、受涼加重者——痰濕、虛寒咳痰特點(diǎn)的鑒別內(nèi)容色、質(zhì)、量、味咳而少痰——燥熱、氣火、陰虛；痰多——濕痰、痰熱、虛寒痰白、淡薄——屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠——屬熱咯吐血痰——肺熱、陰虛；膿血相間——痰熱郁結(jié)成癰咯痰有熱腥味，或腥臭氣——痰熱，味甜-痰濕，味咸-腎虛咳嗽與咳喘的鑒別咳嗽——咳嗽為主要病癥，不伴喘促咳喘——咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，因咳致喘，以咳喘為特點(diǎn)辨證論治一、辨證要點(diǎn)1．辯外感內(nèi)傷外感內(nèi) 傷病史久 多為病久病或反復(fù)發(fā)作起病緩急 急緩病程短長兼證頭痛身無表證，可伴他臟見證病性邪實虛實夾雜2．辯癥候虛實外感咳嗽——風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥—實內(nèi)傷咳嗽——痰濕、痰熱、肝火—邪實；陰津虧耗—虛或虛中挾實二、治療原則分清邪正虛實外感咳嗽——祛邪利肺：風(fēng)寒—疏風(fēng)散寒；風(fēng)熱—疏風(fēng)清熱；風(fēng)燥—清肺潤燥內(nèi)傷咳嗽熱痰—清熱化痰，濕痰—燥濕化痰?；稹寤稹睬鍩帷场甯位?，瀉肺熱。陰津虧耗——滋陰生津潤燥。分清輕重緩急一般說來，外感咳嗽病位尚淺易治，但假設(shè)兼夾燥、濕二宜先祛邪為主，待邪祛后以藥丸漸漸調(diào)治。病有治上、治中、治下之分：治上——治肺：溫宣、清肅〔直接針對咳嗽之主臟施治〕治中——治脾：痰濕偏盛—健脾化痰；脾虛肺弱—補(bǔ)脾養(yǎng)肺治下——治腎：咳嗽日久，咳而氣短—補(bǔ)腎留意審證求因咳嗽是人體正氣祛邪外出的一種病理表現(xiàn)，故治療時不〔清肺、宣〕為主外，應(yīng)留意調(diào)治脾胃、清肝疏肝、補(bǔ)審納氣等整體療法的應(yīng)用。治療禁忌留意審證求因，切勿見咳止咳：須按不同的病因分別處理。外感咳嗽用藥宜輕揚(yáng)，不宜過早使用苦寒、滋膩、收澀、鎮(zhèn)咳之藥，愈虛。須留意調(diào)護(hù)正氣。即使虛實夾雜，也當(dāng)標(biāo)本兼顧。忌食辛辣香燥、炙博肥膩及過于寒涼之品。三、分證論治〔一〕外感咳嗽風(fēng)寒襲肺證病癥分析——咽癢、咳嗽聲重、氣急—風(fēng)寒束肺，肺氣壅遏，不得宣通咳痰淡薄色白—寒邪襲肺，氣不布津，津液分散為痰鼻塞流清涕—風(fēng)寒上受，肺竅不利苔薄白，脈浮緊—風(fēng)寒表象證機(jī)概要——風(fēng)寒襲肺，肺氣失宣治法——疏風(fēng)散寒，宣肺止咳方藥——三拗湯合止嗽散 兩方均能宣肺化痰止咳，但前方以宣肺散寒為主，用于風(fēng)寒閉肺；前方以疏風(fēng)潤肺為主，用于咳嗽遷延不愈或愈而復(fù)發(fā)者三拗湯——麻黃—宣肺止咳；杏仁—利肺降氣；甘草—協(xié)調(diào)諸藥。止咳；白前—降氣祛痰。加減——咳嗽較甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳；表邪較甚—防風(fēng)、羌活；咽癢甚—牛蒡子、蟬蛻；鼻塞聲重—辛夷花、蒼耳子；挾痰濕〔痰粘、胸悶、苔膩〕—半夏、厚樸、茯苓；表寒未解，里郁化熱〔咳嗽音嗄。氣急似喘咳痰粘稠，口渴心煩，或有身熱〕—生石膏、桑白皮、黃芩。臨證參考——〔1〕治風(fēng)寒咳嗽，既宜宣達(dá)，則滋潤粘膩甘寒之藥，在所應(yīng)忌?！场?〕風(fēng)寒客肺化熱，而表未解〔外寒內(nèi)熱〕——解表清里。風(fēng)寒化熱-清法；風(fēng)熱化燥-潤法風(fēng)熱犯肺證病癥分析——咳嗽頻劇氣粗，或咳聲嗄啞—風(fēng)熱犯肺，肺失清宣咯痰不爽，痰粘稠或稠黃—肺熱內(nèi)郁，蒸液成痰喉燥咽痛，口渴—肺熱傷津苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑—風(fēng)熱之癥證機(jī)概要——風(fēng)熱犯肺，肺失清肅治法——疏風(fēng)清熱，宣肺止咳方藥——桑菊飲 本方為辛涼輕劑，功能疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。用于咳嗽痰咽干，微有身熱者方解——桑葉、菊花、薄荷、連翹—疏風(fēng)清熱；桔?！采?、杏仁〔降、甘草—宣肺止咳化痰；蘆根—清熱生津加減——咳嗽甚者—加前胡、貝母、枇把葉；咽痛—加射干、山豆根、金燈籠、土牛膝、赤芍；表熱較甚—加金銀花、荊芥、防風(fēng)；痰黃稠—加黃芩、口燥咽干—加沙參、麥冬；夾暑—合六一散、荷葉。補(bǔ)充〔張珍玉教師閱歷方：桑薄清宣湯根本方藥組成：桑葉，薄荷，牛蒡子，板蘭根，桔梗，炒枳殼，紫菀，川貝，甘草。方中以桑葉、薄荷清肺疏風(fēng)、宣紫菀、川貝潤肺化痰止咳共為輔藥；甘草調(diào)和諸藥。風(fēng)燥傷肺證病癥分析——干咳，連聲作嗆—燥邪犯肺，肺失清潤，肺氣上逆咽喉干痛，唇鼻枯燥，口干—燥傷肺津痰中帶血絲—燥熱傷肺，肺絡(luò)受傷初期或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱—風(fēng)燥外襲，衛(wèi)表失和證機(jī)概要——風(fēng)燥傷肺，肺失清潤治法——疏風(fēng)清肺，潤燥止咳〔宣、清〕方藥——桑杏湯 本方清宣涼潤，用于外感風(fēng)熱燥邪傷津，干咳，痰少而粘，口渴，身熱頭痛方解——桑葉、豆豉—疏風(fēng)解表，清宣燥熱；杏仁、象貝—化痰止咳；山梔、沙參、梨皮—潤肺生津加減——表證較重—加薄荷、連翹、蟬蛻、荊芥；津傷較甚—加麥冬、玉竹；咽痛明顯—加玄參、馬勃；鼻衄—加生地、白茅根。[附]涼燥傷肺病癥——咳嗽，痰少或無痰，喉癢，咽干唇燥，頭痛，惡寒，發(fā)熱，無汗。苔薄白而干，脈浮緊治法——疏風(fēng)散寒，潤肺止咳方藥——杏蘇散加減：蘇葉、杏仁、前胡—辛以宣散；紫菀、冬花、百部、甘草以溫潤止咳。臨證參考——岳美中：對于干咳痰粘不爽之證，與燥咳稍異，也屬難治。凡咳而痰不出者，肺燥勝而痰澀，燥則潤，澀則疏，潤肺利氣是制方之本。假設(shè)不知燥痰隨證參加橘紅、杏仁、貝母、栝樓等味?！捕硟?nèi)傷咳嗽痰濕蘊(yùn)肺證病癥分析——咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁—痰濕上干，壅遏肺氣痰粘膩，或稠厚成塊，痰多易咳—脾濕生痰胸悶脘痞，嘔惡—痰濕中阻苔白膩，脈濡滑—痰濕內(nèi)盛之象證機(jī)概要——脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣治法——健脾燥濕，化痰止咳方藥——二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯 前方燥濕化痰理氣和胃用于咳而痰質(zhì)稠厚胸悶脘痞苔膩者前方降氣化痰用于痰濁壅肺咳逆痰涌，胸滿氣急，苔濁膩者。半夏、茯苓—燥濕化痰—蒼術(shù)方解〔平胃散;蒼術(shù) 厚樸 橘皮甘草 生姜 大棗〕〔辛苦溫，入脾肺經(jīng)〕逆；萊菔子—消食化痰，使氣行則痰行加減——寒痰較重〔痰粘白如泡沫，怯寒背冷〕—加細(xì)辛、干姜；脾虛—加黨參、白術(shù)；兼有表寒者—加紫蘇、荊芥、防風(fēng)。病情穩(wěn)定后服香砂六君子湯以資調(diào)理。臨證參考致肺氣虛寒，寒飲伏肺的咳喘。又每因感而致痰濕化熱。假設(shè)反復(fù)病久，肺脾兩傷，可虛證咳嗽；痰濕郁而化熱—痰熱郁肺痰熱郁肺證病癥分析——咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲—痰熱郁肺，肺失清肅痰多，質(zhì)粘稠色黃，或有腥味，難咯—熱蒸液聚成痰咯吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛—熱傷肺絡(luò)脈滑數(shù)—滑為痰，數(shù)為熱證機(jī)概要——痰熱壅肺肺，肺失肅降治法——清熱肅肺，豁痰止咳〔脾痰濕 痰熱〕方藥——清金化痰湯本方清熱化痰，用于咳嗽氣急，痰黃稠厚，胸悶，身熱方解——桑白皮、黃芩、山梔、知母—清泄肺熱貝母、栝樓皮〔開胸中之氣、桔?！步抵杏行⒏什?、橘紅、茯苓—〔橘紅：橘皮去內(nèi)層橘白者。性較燥烈，成效與橘皮相像，以去痰化濕為勝〔比較：陳皮、橘紅相像，橘紅更燥烈；橘絡(luò)，橘瓤上之筋膜。性味甘苦葉，苦平入肝經(jīng)，疏肝解郁，行氣散結(jié)〕麥冬、知母—養(yǎng)陰化痰加減——①痰黃如膿，或腥臭—魚腥草、金蕎麥根、薏苡仁、栝樓仁；②胸滿、咳逆，痰壅、便秘—葶藶子、風(fēng)化硝、大黃；③痰熱傷津〔口干咽干舌紅少津〕—加天冬、天花粉；④痰中帶血—加白茅根、藕節(jié)。臨證參考——要留意觀看痰色和量的變化，推斷痰、熱比重，賜予針對性治療。肝火犯肺證病癥分析——上氣咳逆陣作—肝郁化火，上逆侮肺，肺失肅降咳時面赤，口苦咽干—肝火上炎痰少質(zhì)粘，或如絮條，咯之難出—木火刑金，煉液成痰〔肝脈布兩脅上注于肺〕病癥可隨心情波動而增加—肝郁火勝脈象弦數(shù)—弦主肝旺，數(shù)為熱象證機(jī)概要——肝郁化火，上逆侮肺治法——清肝瀉肺，化痰止咳方藥——加減瀉白散合青黛散 前方順氣降火清肺化痰前方清肝瀉火化痰。合之使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平方解——青黛、海蛤殼—清肝化痰〔青黛：咸寒，散結(jié)清熱〕加減瀉白散：青皮、陳皮——疏肝理氣和胃〔〕—清瀉肺熱桔梗---開宣肺氣加減脅痛—加枳殼、郁金、絲瓜絡(luò)；④津傷口渴—加沙參、麥冬、生地、五味子以斂陰生津止咳臨證備要——?dú)饣鹂人砸子诤膫侮幏谓颍瑧?yīng)適當(dāng)協(xié)作清養(yǎng)肺陰之品肺陰虧耗證病癥分析——干咳、咳聲短促—肺陰虧耗，虛火內(nèi)灼，肺失濡潤痰少粘白，或痰中帶血—虛火灼津為痰，肺損絡(luò)傷口干咽燥，或聲音漸漸嘶啞—陰虛肺燥，津液不能濡潤上承形瘦神?！幘荒艹漯B(yǎng)舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)—陰虛內(nèi)熱之證證機(jī)概要——肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降治法——滋陰潤肺，化痰止咳方藥——沙參麥冬湯加減 本方甘寒養(yǎng)陰，潤肺生津。用于陰虛肺燥干咳少痰方解——沙參、麥冬、玉竹、天花粉—滋陰潤燥 蒿、鱉甲扁豆、甘草—和養(yǎng)胃氣 山藥、茯苓桑葉—清宣肺熱 川貝、知母、杏仁備選方——二冬二母湯：麥冬、天冬、川貝母、知母、沙參、百合、生地黃、桔梗、苦杏仁、梨皮加減——①咳嗽較甚—加紫菀、冬花、百部；②痰粘難咯—加海蛤粉、海浮石、栝樓、黃芩；③痰中帶血—加丹皮、山梔、藕節(jié)、白茅根；④潮熱骨蒸—加銀柴胡、青蒿、地骨皮、功績?nèi)~臨證參考〔岳美中②虛勞咳嗽——參蛤三七散〔岳美中〕30g，430g，0.6g，日服3〔岳美中。③陰虛之咳，養(yǎng)陰需兼收斂〔李家振23所驗，凡見干咳無痰或少痰，屬陰虛肺氣耗散而又確無表證者都可使用。張珍玉教師臨床治驗：韓XX，男，7歲，19981132天，現(xiàn)發(fā)熱37.8度舌紅苔薄稍黃，脈數(shù)，咽紅腫。此屬外感咳嗽，治以疏風(fēng)清熱，宣肺化痰止咳。處方：桑葉6克，薄荷5克，牛蒡子4克，板蘭根5克，桔梗5克，炒枳殼4克，芥穗5克，銀花6克，555430.3克〔分二次沖服。水煎21劑〔38度以上服。1998116日二診，藥后熱退，頭痛及咽痛止，咳減，現(xiàn)白天及睡前咳甚，有痰色4克〔甘寒、入肺肝經(jīng)疏散風(fēng)熱，青果5克，水煎服2劑。19981110日三診，藥后鼻塞流涕止，咳嗽明顯減輕，痰量減易咳，痰色白質(zhì)粘，6545455克，55321劑，諸癥愈。其他療法一、單方驗方寧嗽散 苓、苦杏仁、枳殼、桔梗、甘草各10g，久咳痰嗽方 苦杏仁各等分，蒸餅丸如麻子大，每服三、五丸，時時咽津。適用于痰壅氣逆之咳嗽。百部煎 百部、生地黃、生姜、百合、麥冬各10-15g。適用于陰虛久咳之證。青黛少許，麻油調(diào)服，分812氣急。金沸草散 前胡、荊芥、姜半夏、赤芍、細(xì)辛、炙甘草、旋覆花、6g，加姜棗水煎服。用治外感風(fēng)寒之咳嗽痰多氣急。10g。水煎服，一日三次。適用于痰熱咳嗽。枇杷葉煎 枇杷葉〔包、紫蘇各9g，苦杏仁12g，大蒜頭3g。先將苦杏仁、大蒜頭共搗爛；再將枇杷葉、紫蘇煎汁150ml左右，過濾后沖于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1劑，分2次服。適用于外感咳嗽。二、針灸檀中；久咳體弱者，溫灸肺俞、腎俞、脾俞。外感咳嗽宜淺刺，用瀉法；內(nèi)傷咳嗽用平補(bǔ)平瀉，并可協(xié)作針灸。三、貼敷10g,共研末，裝瓶，先用拇指在雙側(cè)肺俞穴3cm1脊柱兩側(cè)。對急慢性咳嗽均有效，尤適用于小兒咳嗽。預(yù)后轉(zhuǎn)歸外感咳嗽——暴病—實—其病在肺—易于表散清肅—治療較易，預(yù)后較好。但假設(shè)發(fā)熱不退，形衰神疲者—多預(yù)后不好內(nèi)傷咳嗽早治療—多能痊愈；假設(shè)失治誤治，病久及腎，發(fā)為肺脹—治療困難，預(yù)后差預(yù)防調(diào)攝吸道感染，防止病原體的進(jìn)一步集中。體虛易感冒者—常服玉屏風(fēng)散。煙。熬煉身體，增加體質(zhì)，提高抗病力量。留意起居有節(jié)，勞逸結(jié)合，保持室內(nèi)空氣清爽。郁怒化火傷肺。發(fā)病后留意休息，清淡飲食。多飲水，以利排痰。本”之義，補(bǔ)虛固本，以圖根治。名老中醫(yī)閱歷一、慢性支氣管炎胡建華：程門雪黃湯相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花溫肺化痰，加鵝管石溫腎納氣。干姜的用量很小，每味1—1.5g，認(rèn)為“上焦如羽，非輕不舉，如用