康復科康復臨床路徑

實用標準文案目錄顱腦損傷恢復期康復臨床路徑 1腦出血恢復期康復臨床路徑 10腦梗死恢復期康復臨床路徑 19人工髖關節(jié)置換術后康復臨床路徑 27人工膝關節(jié)置換術后康復臨床路徑 35手外傷康復臨床路徑 42肢體骨折術后康復臨床路徑 48腰椎間盤突出癥康復臨床路徑 56周圍神經(jīng)損傷康復臨床路徑 63脊髓損傷恢復期康復臨床路徑 69頸椎病康復臨床路徑 78精彩文檔實用標準文案精彩文檔實用標準文案顱腦損傷恢復期康復臨床路徑2016年版）一、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為顱腦損傷，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)1）意識障礙2）運動功能障礙3）感覺功能障礙4）言語功能障礙5）吞咽功能障礙精彩文檔實用標準文案6）認知功能障礙7）精神、情感、心理障礙8）膀胱及直腸功能障礙9）日常生活功能障礙10）腦神經(jīng)麻痹2.影像檢查：頭顱 CT、MRI或X線可證實顱腦損傷改變。（三）康復評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復?？圃u定。入院后3天內(nèi)進行初期評定， 住院期間根據(jù)功能變化情況進行一次中期評定（大約住院 2周左右），出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：（1）意識狀態(tài)的評定精彩文檔實用標準文案2）運動功能的評定3）感覺功能的評定4）言語功能的評定5）吞咽功能的評定6）認知功能的評定7）精神、情感、心理狀態(tài)的評定8）膀胱及直腸功能的評定9）日常生活功能的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床常規(guī)治療：2.康復治療1）體位擺放與處理2）意識障礙處理3）運動治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療精彩文檔實用標準文案6）認知功能訓練7）言語治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理，1）感染的治療2）深靜脈血栓的治療3）壓瘡的治療4）異位骨化的治療5）其它：如骨質(zhì)疏松、關節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標準住院日為21-28天。（六）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合顱腦損傷。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。精彩文檔實用標準文案3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能檢查3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準。1.已達到預期康復目標，功能已進入平臺期2.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案二、顱腦損傷恢復期康復臨床路徑恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術治療?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 21-28天時間 住院第1天□采集病史，體格檢查□上級醫(yī)師查房與入院病情康復評定□完善輔助檢查主□評估既往輔助檢查結(jié)果，確定復查時間要□確定初步診斷及治療方案診□簽訂相關醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議療□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫工作長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□基礎疾病用藥□神經(jīng)系統(tǒng)用藥重□其他用藥依據(jù)病情下達點臨時醫(yī)囑：醫(yī)□初期康復評定囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□乙肝五項、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗體□心電圖、X線胸片，B超□其他臨時醫(yī)囑□入院宣教及護理評估記錄。主要 □正確體位擺放護理 □正確執(zhí)行醫(yī)囑工作 □觀察病情變化病情 □無 □有，原因：變異 1.記錄 2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案時間住院第2天住院第3天住院第4–12天□常規(guī)血液，尿液，大便取□主任/副主任醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房樣檢查□完成上級醫(yī)師查房記錄□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及□主治醫(yī)師查房□向患者及家屬介紹病情康復訓練情況，調(diào)整治療方案主□追訪檢查結(jié)果及相關檢查結(jié)果和檢查項目要□書寫病程記錄□相關科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄診□完成上級醫(yī)師查房記錄□復查結(jié)果異常的化驗檢□相關科室會診療□申請相應康復治療項目查□復查結(jié)果異常的化驗檢查工并簽訂治療知情同意書□完成初期康復評定并記□康復訓練作□繼續(xù)觀察病情變化，并及錄時與患者家屬溝通□制訂近期和遠期康復目□康復訓練標，制定康復治療計劃□康復訓練長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□運動療法□運動療法□作業(yè)治療□作業(yè)治療□作業(yè)治療重□針灸治療□針灸治療□針灸治療□認知和言語治療□認知和言語治療□認知和言語治療點□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐鯊筒楫惓；灐蹩祻驮u定□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□初期康復評定□依據(jù)病情需要下達□依據(jù)病情需要下達□依據(jù)病情需要下達□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑主要□正確體位擺放□正確體位擺放□正確體位擺放□觀察病情變化□觀察病情變化□觀察病情變化護理□生活與心理護理□生活與心理護理□生活與心理護理工作□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄精彩文檔實用標準文案護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□再次向患者及家屬介紹出□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康□根據(jù)中期康復評定調(diào)院后注意事項，出院康復主復訓練情況整治療方案指導要□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成上級醫(yī)師查房記□患者辦理出院手續(xù)，出院□向患者及家屬介紹病情及相錄診療關檢查結(jié)果□康復訓練□康復訓練□完成末期康復評定工作□完成中期康復評定□完成出院康復指導，交代注意事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□依據(jù)病情給予出院帶藥及出□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下院康復指導□運動療法達□出院帶藥□作業(yè)治療□運動療法重□針灸治療□作業(yè)治療□認知和言語治療□針灸治療點□促醒治療（昏迷患者）□認知和言語治療醫(yī)□物理因子治療□促醒治療（昏迷患者）囑臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□復查異?；炁R時醫(yī)囑：□必要的輔助檢查□復查異常化驗□依據(jù)病情需要下達□必要的輔助檢查□中期康復評定□依據(jù)病情需要下達□末期康復評定□矯形器制作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導□正確體位擺放□正確體位擺放□康復護理指導主要□觀察病情變化□觀察病情變化□告知復診時間和地點護理□生活與心理護理□出院用藥指導工作□出院護理指導精彩文檔實用標準文案病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名腦出血恢復期康復臨床路徑2016年版）一、腦出血恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血，已行手術治療或無手術治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。精彩文檔實用標準文案根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：11）意識障礙12）運動功能障礙13）感覺功能障礙14）言語功能障礙15）吞咽功能障礙16）認知功能障礙17）精神、情感、心理障礙18）膀胱及直腸功能障礙19）日常生活功能障礙20）腦神經(jīng)麻痹影像檢查：CT或MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。（三）康復評定。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會精彩文檔實用標準文案編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復醫(yī)學（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術后和腦卒中早期康復診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2013〕25號）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復?？圃u定。入院后3天內(nèi)進行初期評定， 住院期間根據(jù)功能變化情況進行一次中期評定（大約住院2周左右），出院前進行末期評定。10）意識狀態(tài)的評定11）運動功能的評定12）感覺功能的評定13）言語功能的評定14）吞咽功能的評定15）認知功能的評定16）精神、情感、心理狀態(tài)的評定17）膀胱及直腸功能的評定18）日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華精彩文檔實用標準文案醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療康復治療1）體位擺放與處理2）意識障礙處理3）運動治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療6）認知功能訓練7）言語治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理6）感染的治療7）深靜脈血栓的治療8）壓瘡的治療9）異位骨化的治療精彩文檔實用標準文案10）其它：如骨質(zhì)疏松、關節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標準住院日為21-28天。（六）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合腦出血。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，2）心、肺功能檢查精彩文檔實用標準文案3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準。1.已達到預期康復目標，功能已進入平臺期2.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案二、腦出血恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術治療。患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：21-28天時間住院第1天□采集病史，體格檢查主□上級醫(yī)師查房與入院病情康復評定□完善輔助檢查要□評定既往輔助檢查結(jié)果，確定復查時間診□確定初步診斷及治療方案療□簽訂相關醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議工□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫作長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□血壓血糖監(jiān)測□基礎疾病用藥重 □神經(jīng)系統(tǒng)用藥點 □其他用藥依據(jù)病情下達醫(yī) 臨時醫(yī)囑：囑 □康復評定□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□乙肝五項、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗體□心電圖、X線胸片，B超□其他臨時醫(yī)囑□入院宣教及護理評定記錄。主要 □正確體位擺放護理 □正確執(zhí)行醫(yī)囑工作 □觀察病情變化病情 □無 □有，原因：變異 1.記錄 2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案時間住院第2天住院第3天住院第4–12天□主治醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□追訪檢查結(jié)果□完成上級醫(yī)師查房記錄□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及主□書寫病程記錄□向患者及家屬介紹病情及相康復訓練情況，調(diào)整治療方□完成上級醫(yī)師查房記錄關檢查結(jié)果案和檢查項目要□申請相應康復治療項目□相關科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄診并簽訂治療知情同意書□復查結(jié)果異常的化驗檢查□相關科室會診療□繼續(xù)觀察病情變化，并及□完成初期康復評定并記錄□復查結(jié)果異常的化驗檢查工時與患者家屬溝通□制訂近期和遠期康復目標，制□康復訓練作□康復訓練定康復治療計劃□康復訓練長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□基礎疾病用藥□基礎疾病用藥□基礎疾病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□運動療法□運動療法重□作業(yè)治療□作業(yè)治療□作業(yè)治療□吞咽治療□吞咽治療□吞咽治療點□針灸治療□針灸治療□針灸治療醫(yī)□認知和言語治療□認知和言語治療□認知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復查異?；灐鯊筒楫惓；灐醣匾妮o助檢查□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達□初期康復評定□依據(jù)病情需要下達□依據(jù)病情需要下達□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放主要□觀察病情變化護理□生活與心理護理工作□無 □有，原因：病情 1.變異 2.記錄護士簽名

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀察病情變化□生活與心理護理□無 □有，原因：1.2.

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀察病情變化□生活與心理護理□無 □有，原因：1.2.精彩文檔實用標準文案醫(yī)師簽名時間住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□再次向患者及家屬介紹□評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康□根據(jù)中期康復評定調(diào)整治出院后注意事項，出院主復訓練情況療方案康復指導要□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成上級醫(yī)師查房記錄□患者辦理出院手續(xù)，出院□向患者及家屬介紹病情及相□康復訓練診關檢查結(jié)果□完成末期康復評定療□康復訓練□完成出院康復指導，交代工□完成中期康復評定注意事項作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□依據(jù)病情給予出院帶藥及□基礎疾病用藥□基礎疾病用藥出院康復指導□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達□出院帶藥□運動療法□運動療法□作業(yè)治療□作業(yè)治療重□吞咽治療□吞咽治療點□針灸治療□針灸治療醫(yī)□認知和言語治療□認知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復查異常化驗□復查異?；灐醣匾妮o助檢查□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達□依據(jù)病情需要下達□中期康復評定□末期康復評定□矯形器制作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導主要□正確體位擺放□正確體位擺放□康復護理指導□觀察病情變化□觀察病情變化□告知復診時間和地點護理□生活與心理護理□出院用藥指導工作□出院護理指導病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名精彩文檔實用標準文案醫(yī)師簽名腦梗死恢復期康復臨床路徑2016年版）一、腦梗死恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為腦梗死（ ICD-10：I63.900）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（21）意識障礙精彩文檔實用標準文案22）運動功能障礙23）感覺功能障礙24）言語功能障礙25）吞咽功能障礙26）認知功能障礙27）精神、情感、心理障礙28）膀胱及直腸功能障礙29）日常生活功能障礙30）腦神經(jīng)麻痹2.影像學檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應腦病病變（三）康復評定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。2.康復專科評定。分別于入院后1~3天進行初期康復評定，入院后 10~14精彩文檔實用標準文案天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定，評定具體內(nèi)容如下：19）意識障礙的評定20）運動功能的評定21）感覺功能的評定22）言語功能的評定23）吞咽功能的評定24）認知功能的評定25）精神、情感、心理狀態(tài)的評定26）膀胱及直腸功能的評定27）日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》 （中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療。2.康復治療。（1）體位擺放與處理精彩文檔實用標準文案2）意識障礙處理3）運動治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療6）認知功能訓練7）言語治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見并發(fā)癥的處理11）感染的治療12）深靜脈血栓的治療13）壓瘡的治療14）異位骨化的治療5）其他：如骨質(zhì)疏松、關節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標準住院日為21-28天。（六）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10：I63.900 腦梗死疾病編碼。精彩文檔實用標準文案2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項目。必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；4）心電圖檢查。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能檢查3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標準。1.已達到預期康復目標，功能已進入平臺期2.無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。精彩文檔實用標準文案1.合并腦梗死后出血或其他嚴重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關專業(yè)處理，或因此導致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關專業(yè)診治，導致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案二、腦梗死恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日21-28天時間住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)□入院康復評定、預后評定及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案整治療方案主□完成病歷書寫□入院病情評定□初期康復評定要□初步確定診斷及治療方案□防治并發(fā)癥□形成個體化二級預防方案診□醫(yī)患溝通，交待病情、治療療方案及注意事項工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□分級護理□分級護理重□基礎疾病用藥□基礎疾病用藥□基礎疾病用藥□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物點□運動療法□運動療法□運動療法□吞咽治療□吞咽治療□吞咽治療醫(yī)□針灸治療□針灸治療□針灸治療□認知和言語治療□認知和言語治療□認知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療□臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□日常生活能力評定□依據(jù)病情需要下達□依據(jù)病情需要下達□酌情進行認知功能評定□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能主要□入院宣教及護理評定□健康宣教□健康宣教護理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑工作□正確體位擺放□正確體位擺放□正確體位擺放□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□生活與心理護理□生活與心理護理□生活與心理護理病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案時間住院第4-19天住院第20-27天住院第21-28天（出院前日）（出院日）主□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□通知患者及其家屬明天出□再次向患者及家屬介紹要□康復效果評定院出院或轉(zhuǎn)院注意事項診□完成上級醫(yī)師查房記錄□末期康復評定□患者辦理出院手續(xù)療□中期康復評定□向患者交待出院后注意事工□形成個體化二級預防方案項作□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□分級護理□分級護理□依據(jù)病情給予出院帶藥重□基礎疾病用藥□基礎疾病用藥及建議□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□給予出院康復指導點□運動療法□運動療法□吞咽治療□吞咽治療醫(yī)□針灸治療□針灸治療□認知和言語治療□認知和言語治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□異常檢查復查□明日出院、□依據(jù)病情需要下達□末期康復評定□其他特殊醫(yī)囑□出院前康復指導主要□正確體位擺放□正確體位擺放□出院帶藥服用指導護理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□康復護理指導工作□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化□出院者告知復診時間和□心理和生活護理□指導患者辦理出院手續(xù)地點病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1．記錄2.2.2．護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案人工髖關節(jié)置換術后康復臨床路徑2016年版）一、人工髖/膝關節(jié)置換術康復臨床路徑（一）適用對象已行人工髖關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī) -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復醫(yī)學》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)精彩文檔實用標準文案下肢運動功能障礙站立/步行功能障礙日常生活活動能力障礙2.影像學檢查： X線片顯示人工髖關節(jié)（三）康復評定分別于入院后 1-3 天進行初期康復評定，入院后 9-11天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定。一般臨床情況評定康復?？圃u定傷口情況評定下肢圍度評定下肢血液循環(huán)狀況評定髖關節(jié)關節(jié)活動度評定下肢肌力評定轉(zhuǎn)移/負重能力評定步態(tài)評定日常生活活動能力評定精彩文檔實用標準文案（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復醫(yī)學》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）一般臨床治療康復治療安全活動指導與健康教育物理因子治療肌力訓練關節(jié)活動度訓練轉(zhuǎn)移能力訓練下肢負重訓練步行訓練，包括助行器選擇與使用訓練日常生活活動能力訓練常見并發(fā)癥處理感染處理血栓處理精彩文檔實用標準文案出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥和嚴重合并癥時需?？茣\與轉(zhuǎn)診。（五）標準住院日 14-21 天（六）進入路徑標準骨科已行人工髖關節(jié)置換術ICD-9-CM-3:81.51-81.52），無嚴重術后并發(fā)癥和嚴重合并癥；當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目1.必須檢查的項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖、胸片；4）髖關節(jié)X線片；精彩文檔實用標準文案5）下肢靜脈血管超聲；6）D二聚體。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（九）出院標準1.無手術相關感染2.下肢功能改善或進入平臺期（十）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委煛?.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案精彩文檔實用標準文案二、人工髖關節(jié)置換術康復臨床路徑表單適用對象：已行人工髖關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）?；颊咝彰盒詣e：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日14-21天時間住院第1天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫主□開化驗單及相關檢查單要□上級醫(yī)師查房與初期康復評診定療工作長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食□ 患者既往基礎用藥□ 體位擺放重點 臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)醫(yī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖囑□ 心電圖□ 髖關節(jié)X線片□ 胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）

住院第2天 住院第3天□ 主治醫(yī)師查房，完成相關病 □ 上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)歷書寫 整具體治療方案□ 根據(jù)化驗和相關檢查結(jié)果， □ 進一步明確康復治療方案排除康復治療禁忌癥□ 擬定康復治療方案□ 簽署康復治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□ 向患者及家屬交待病情及康復治療方案□ 必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑： 長期醫(yī)囑：□ 康復醫(yī)學科護理常規(guī) □ 康復醫(yī)學科護理常規(guī)□ 二級護理 □ 二級護理□ 飲食 □ 飲食□ 患者既往基礎用藥 □ 患者既往基礎用藥□ 體位擺放 □ 體位擺放□ 物理因子治療 □ 物理因子治療□ 肌力訓練 □ 肌力訓練□ 關節(jié)活動度訓練 □ 關節(jié)活動度訓練□ 轉(zhuǎn)移能力訓練 □ 轉(zhuǎn)移能力訓練□ 負重訓練 □ 負重訓練臨時醫(yī)囑： 臨時醫(yī)囑：□ 請相關科室會診 □ 其他特殊醫(yī)囑主要□入院介紹（病房環(huán)境、設施□觀察患者病情變化并及時□觀察患者病情變化并及時報等）報告醫(yī)師告醫(yī)師護理□入院護理評定□心理與生活護理□心理與生活護理工作□指導患者功能鍛煉□指導患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案時間住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康復評定□末期康復評定□完成病程□指導出院后康復訓練方案：如主□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整體位擺放、活動禁忌、負重時要治療方案間、步態(tài)訓練的注意事項等。診療工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□二級護理□依據(jù)病情給予出院康復指導□飲食□飲食重□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥□體位擺放□體位擺放點□物理因子治療□物理因子治療□肌力訓練□肌力訓練醫(yī)□關節(jié)活動度訓練□關節(jié)活動度訓練□轉(zhuǎn)移能力訓練□轉(zhuǎn)移能力訓練囑□負重訓練□負重訓練臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院2周后門診復診觀察患者病情變化并及□觀察患者病情變化并及時報□指導患者辦理出院手續(xù)主要時報告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護理□心理與生活護理□心理與生活護理工作□指導患者功能鍛煉□指導患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案人工膝關節(jié)置換術后康復臨床路徑2016年版）一、人工膝關節(jié)置換術康復臨床路徑（一）適用對象已行人工膝關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.54 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī) -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復醫(yī)學》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)下肢運動功能障礙精彩文檔實用標準文案站立/步行功能障礙日常生活活動能力障礙2.影像學檢查： X線片顯示人工膝關節(jié)（三）康復評定分別于入院后 1-3 天進行初期康復評定，入院后 9-11天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定。一般臨床情況評定康復?？圃u定傷口情況評定下肢圍度評定下肢血液循環(huán)狀況評定膝關節(jié)關節(jié)活動度評定下肢肌力評定轉(zhuǎn)移/負重能力評定步態(tài)評定日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。精彩文檔實用標準文案根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復醫(yī)學》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）一般臨床治療康復治療安全活動指導與健康教育物理因子治療肌力訓練關節(jié)活動度訓練轉(zhuǎn)移能力訓練下肢負重訓練步行訓練，包括助行器選擇與使用訓練日常生活活動能力訓練常見并發(fā)癥處理感染治療血栓處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥和嚴重精彩文檔實用標準文案合并癥時需專科會診與轉(zhuǎn)診。（五）標準住院日 14-21 天（六）進入路徑標準1.骨科已行人工關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.54 ），無嚴重術后并發(fā)癥和嚴重合并癥；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目1.必須檢查的項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖、胸片；4）膝關節(jié)X線片；5）下肢靜脈血管超聲；6）D二聚體。精彩文檔實用標準文案2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標準1.無手術相關感染2.下肢功能改善或進入平臺期（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他專科治療。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案時間主要診療工作重點醫(yī)囑

二、人工膝關節(jié)置換術康復臨床路徑表單適用對象：已行人工膝關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.54 ）?；颊咝彰盒詣e：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房，完成相關病□上級醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)□完成病歷書寫歷書寫整具體治療方案□開化驗單及相關檢查單□根據(jù)化驗和相關檢查結(jié)果，□進一步明確康復治療方案□上級醫(yī)師查房與初期康復評排除康復治療禁忌癥定□擬定康復治療方案□簽署康復治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□向患者及家屬交待病情及康復治療方案□必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□二級護理□二級護理□飲食□飲食□飲食□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥□體位擺放□體位擺放□體位擺放臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肌力訓練□肌力訓練□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□關節(jié)活動度訓練□關節(jié)活動度訓練□心電圖□轉(zhuǎn)移能力訓練□轉(zhuǎn)移能力訓練□膝關節(jié)X線片□負重訓練□負重訓練□胸片、肺功能、超聲心動（根臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：據(jù)患者情況選擇）□請相關科室會診□其他特殊醫(yī)囑主要□入院介紹（病房環(huán)境、設施□觀察患者病情變化并及時□觀察患者病情變化并及時報等）報告醫(yī)師告醫(yī)師護理□入院護理評定□心理與生活護理□心理與生活護理工作□指導患者功能鍛煉□指導患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案時間住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康復評定□末期康復評定□完成病程□指導出院后康復訓練方案：如主□根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整體位擺放、活動禁忌、負重時治療方案間、步態(tài)訓練的注意事項等。要診療工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□二級護理□依據(jù)病情給予出院康復指導□飲食□飲食□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥重□體位擺放□體位擺放□物理因子治療□物理因子治療點□肌力訓練□肌力訓練□關節(jié)活動度訓練□關節(jié)活動度訓練醫(yī)□轉(zhuǎn)移能力訓練□轉(zhuǎn)移能力訓練□負重訓練□負重訓練囑臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院□2周后門診復診主要□觀察患者病情變化并及□觀察患者病情變化并及時報□指導患者辦理出院手續(xù)時報告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護理□心理與生活護理□心理與生活護理工作□指導患者功能鍛煉□指導患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案手外傷康復臨床路徑2016年版）一、手外傷康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。手外傷患者。（二）診斷依據(jù)。1.手部外傷史2.手部功能障礙3.影像學和電診斷學檢查（三）康復評定。分別于入院后 1-3 天進行初期康復評定，入院后 4-15天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定，1.患者一般情況。包括意識、生命體征、睡眠和大小便精彩文檔實用標準文案等基本情況。了解患者總體治療情況。2.康復?？圃u定。評定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評定關節(jié)活動度和肌力等。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、康復醫(yī)學（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.體位擺放。物理因子治療。3.關節(jié)活動度訓練。4.肌力訓練。5.日常生活活動能力訓練。（五）標準住院日 14-21 天。（六）進入路徑標準。手外傷。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要精彩文檔實用標準文案特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間的輔助檢查項目。1.必須檢查的項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖；2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：患手 X線片、肌電圖、局部超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動等（八）出院標準。1.傷口愈合好：傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。2.手功能恢復達到平臺期。（九）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標精彩文檔實用標準文案準。部分患者因伴有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。2.合并癥：老年患者易有合并癥， 如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時間延長。精彩文檔實用標準文案時間主要診療工作重點醫(yī)囑

二、手外傷康復臨床路徑表單適用對象：手外傷患者患者姓名：性別：年齡：住院號：門診號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房，完成相關病□上級醫(yī)師查房，觀□完成病歷書寫歷書寫察患肢遠端感覺運動情況□開化驗單及相關檢查單□根據(jù)化驗和相關檢查結(jié)果，等，根據(jù)情況調(diào)整具體治療□上級醫(yī)師查房與初期康復評排除康復治療禁忌癥方案定□擬定康復治療方案□進一步明確康復治療方案□簽署康復治療知情同意書、自費項目協(xié)議書等□向患者及家屬交待病情及康復治療方案□必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□二級護理□二級護理□飲食□飲食□飲食□患者基礎用藥□患者基礎用藥□患者基礎用藥□體位擺放□體位擺放□體位擺放臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肌力訓練□肌力訓練□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□關節(jié)活動度訓練□關節(jié)活動度訓練□心電圖臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□患手X線片、肌電圖、局部□請相關科室會診□其他特殊醫(yī)囑超聲檢查(根據(jù)病情選擇)□胸片、肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）主要□入院介紹（病房環(huán)境、設施□觀察患者病情變化并及時□觀察患者病情變化并及時報等）報告醫(yī)師告醫(yī)師護理□入院護理評定□心理與生活護理□心理與生活護理工作□指導患者功能鍛煉□指導患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案住院第4-15天時間□ 中期康復評定□ 根據(jù)患者情況，隨時調(diào)整治療方案主要診療工作

住院第16-20天 住院第21天（出院前日） （出院日）□ 末期康復評定 □ 再次向患者及家屬介□ 指導出院后康復訓練方案： 如 紹出院后注意事項，出體位擺放、主動抗阻訓練過程 院后治療及家庭保健等。 □ 患者辦理出院手續(xù)，出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□二級護理□依據(jù)病情給予出院康□飲食□飲食復指導□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥重□體位擺放□體位擺放□物理因子治療□物理因子治療點□肌力訓練□肌力訓練□關節(jié)活動度訓練□關節(jié)活動度訓練醫(yī)□感知覺訓練□感知覺訓練□ADL訓練□ADL訓練囑臨時醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院2周后門診復診觀察患者病情變化并及□觀察患者病情變化并及時報□指導患者辦理出院手續(xù)主要時報告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護理□心理與生活護理□心理與生活護理工作□指導患者功能鍛煉□指導患者功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名精彩文檔實用標準文案醫(yī)師簽名肢體骨折術后康復臨床路徑2016年版）一、肢體骨折術后康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復醫(yī)學（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）精彩文檔實用標準文案1.臨床表現(xiàn)：1）疼痛2）腫脹3）運動障礙感覺障礙2.影像學檢查：X線檢查是確定骨折部位、程度及骨折類型的常規(guī)檢查。（三）康復評定。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復醫(yī)學（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。入院后 3天內(nèi)進行初期康復評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于 4-15 天左右，進行一次中期評定，出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：1、骨折愈合情況2、關節(jié)活動范圍的評定3、肌力評定4、肢體長度及圍徑的評定精彩文檔實用標準文案5、感覺功能的評定6、日常生活活動能力的評定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復醫(yī)學（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1）物理因子治療2）運動療法3）手法治療4）作業(yè)治療5）矯形器與其他輔助器具的裝配與使用（四）標準住院日。標準住院日為 14-21 天（五）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合肢體骨折術后，骨科明確診斷，且已行手術治療。2.病情穩(wěn)定，有康復治療需求精彩文檔實用標準文案3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目（可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗結(jié)果進行選擇）。1.必查項目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；3）相應部位血管彩超；4）胸片及相關部位X線檢查；5）心電圖檢查。2.可選項目：肌電圖檢查（七）康復方案。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復醫(yī)學（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。精彩文檔實用標準文案臨床常規(guī)治療2.康復治療體位擺放物理因子治療③運動療法手法治療矯形器與其他輔助器具的使用作業(yè)治療（八）出院標準。1.臨床病情穩(wěn)定。2.肢體功能逐步恢復良好，理解并掌握患肢安全活動方法。（十）變異及原因分析。1.既往嚴重基礎疾病而影響或其他損傷嚴重，影響第一診斷者需退出路徑。2.住院期間出現(xiàn)再次骨折、骨折長期不愈合，內(nèi)固定脫落、骨化性肌炎及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要進一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。精彩文檔實用標準文案3.病程較長，關節(jié)攣縮嚴重，可導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案二、肢體骨折術后康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨折術后，且已行骨科手術治療?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日14-21天時間住院第1天住院第2天住院第3天詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房早期康復評定□書寫病程記錄開出輔助檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄主開出飲食要求□完成初期康復評價，制定閱讀X線、CT等影像康復治療方案要學資料，評估骨折愈合□完成初期康復評價記錄診情況□觀察病情變化，并及時與療做出初步診斷患者家屬溝通病情及預工篩查是否適合康復治療后作簽訂相關醫(yī)療文書及項□根據(jù)患者功能情況，制訂目實施協(xié)議康復計劃（PT、理療等）完成首次病程記錄和入□開始康復訓練院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□二級護理□飲食□飲食□評估手術刀口愈合情況□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的□物理因子治療藥物重□其他用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：□運動療法點血常規(guī)、尿常規(guī)、大便□關節(jié)松動訓練醫(yī)常規(guī)；□物理因子治療囑肝功、腎功、血脂A（含臨時醫(yī)囑：HCY）、凝血系列(含□復查結(jié)果異常的化驗指標INR)；□申請康復治療乙肝五項、HCV、HIV、□初期康復評定梅毒抗體；心電圖、骨折處X光片、CT；主要□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□入院宣教及護理評定□每日護理評估護理□心理與生活護理工作病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名

□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關檢查結(jié)果□相關科室會診□復查結(jié)果異常的化驗檢查□繼續(xù)康復訓練長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□飲食□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物□其他用藥依據(jù)病情下達□運動療法□關節(jié)松動訓練□物理因子治療臨時醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護理評定□心理與生活護理□無 □有，原因：1.2.精彩文檔實用標準文案醫(yī)師簽名時間住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□主治醫(yī)師查房3次/周□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房2□康復醫(yī)學科查體，評估骨□康復醫(yī)學科查體，評估骨折次/周折愈合情況及功能變化愈合情況及功能變化情況□書寫病程記錄情況□書寫病程記錄主□完成上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者康復評定情況，□根據(jù)患者病情擬定出院后要□繼續(xù)觀察病情變化，并及調(diào)整治療方案和檢查項治療方案和需要定期復查診時與患者家屬溝通目項目療□康復治療□書寫病程記錄□出院前康復指導工□完成中期康復評定，調(diào)整□完成上級醫(yī)師查房記錄□辦理出院手續(xù)作康復治療方案□向患者及家屬介紹病情及□完成中期康復評定相關檢查結(jié)果□根據(jù)患者康復評定情況，□康復治療調(diào)整治療方案和檢查項□完成末期康復評定目長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□二級護理□依據(jù)病情給予出院帶藥及出□飲食□飲食院康復指導重□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的□出院帶藥的藥物藥物點□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達醫(yī)運動療法臨時醫(yī)囑：囑□關節(jié)松動訓練□復查血常規(guī)、生化及其他□物理因子治療異常化驗臨時醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達□中期康復評定□末期康復評定□依據(jù)病情需要下達主要□正確執(zhí)行醫(yī)囑□指導患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導□每日護理評定□出院康復指導□康復護理指導護理□心理與生活護理□告知復診時間和地點工作病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案腰椎間盤突出癥康復臨床路徑2016年版）一、腰椎間盤突出癥康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腰椎間盤突出癥（ ICD-10：M51.202 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1．臨床表現(xiàn)1）腰背部及下肢疼痛2）運動功能障礙精彩文檔實用標準文案3）神經(jīng)功能障礙4）日常生活活動能力障礙2．影像學檢查：腰椎 X線平片、CT掃描或MRI檢查。（三）康復評定。分別于入院后1~3天進行初期康復評定，入院后78天進行中期康復評定，出院前進行末期康復評定。內(nèi)容包括：1.臨床一般情況評定2.康復?？圃u定疼痛評定腰椎及下肢活動范圍評定肌力評定神經(jīng)功能評定日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床一般治療2.康復治療物理因子治療腰椎牽引精彩文檔實用標準文案手法運動治療矯形器等輔助器具裝配注射治療中醫(yī)治療日常生活活動能力訓練健康教育（五）標準住院日為 10-14 天。（六）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10：M51.2022.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院后檢查的項目。1.必須的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;4）腰椎正側(cè)位X片；精彩文檔實用標準文案（5）胸片、心電圖；2.根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項目：1）腰椎動力位片、左右斜位片2）腰椎MRI或CT3）肌電圖檢查3.有相關疾病者必要時請相關科室會診。（八）出院標準。癥狀、體征明顯緩解或消失。功能恢復進入平臺期（九）變異及原因分析。腰椎間盤突出癥病情嚴重，康復治療無效，需轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復查，導致住院時間延長和住院費用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，精彩文檔實用標準文案導致住院時間延長和住院費用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案二、腰椎間盤突出癥康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ ICD-10：M51.202 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日10-14天時間住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□根據(jù)病史、體檢、平片、□完成病歷書寫□繼續(xù)進行相關檢查CT/MRI等，確定治療方案主□開化驗單及相關檢查單□根據(jù)化驗和相關檢查結(jié)□根據(jù)患者情況，行物理因子要□上級醫(yī)師查房與初期康復果，排除康復治療禁忌癥治療診評定□口服非甾體類抗炎藥□完成上級醫(yī)師查房記錄等病療□必要時請相關科室會診歷書寫工□簽署康復治療知情同意書、作自費項目協(xié)議書等□向患者及家屬交待病情及康復治療方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□二級護理□二級護理重□飲食□飲食□飲食□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥□患者既往基礎用藥點□臥床休息□非甾體類抗炎藥□非甾體類抗炎藥臨時醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療醫(yī)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便?！跖P床休息□臥床休息規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□請相關科室會診□根據(jù)患者病情，選擇腰椎快□心電圖速牽引/慢速牽引□腰椎平片、CT/MRI□局部注射治療（根據(jù)患者情□胸片、肺功能、超聲心動況選擇）（根據(jù)患者情況選擇）主要□入院宣教及入院護理評定□宣教□宣教、牽引前準備護理□心理和生活護理□觀察患者病情變化□觀察治療后反應工作□心理和生活護理病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案時間住院第4-8天住院第9-13天住院第10-14天（出院前日）（出院日）主□上級醫(yī)師查房與中期康復□上級醫(yī)師查房，末期康復評□再次向患者及家屬介紹出院要評定定明確是否出院后注意事項，出院后治療診□完成病程□完成出院記錄、病案首頁、及家庭保健療□注意疼痛及神經(jīng)功能變化出院證明書等□患者辦理出院手續(xù)，出院工□向患者及家屬交代病情及□指導出院后康復訓練方法，作注意事項向患者交代出院后的注意事項，如：日常生活中注意保護腰椎，避免引發(fā)腰痛復發(fā)的因素，返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□二級護理□依據(jù)病情給予出院帶藥及出重□既往基礎用藥□基礎疾病用藥院康復指導□物理因子治療□依據(jù)病情下達□出院帶藥點□手法治療出院醫(yī)囑：□運動療法□出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、醫(yī)□針灸治療消炎止痛藥□非甾體類抗炎藥□明日出院囑□激素□2周后門診復查□神經(jīng)營養(yǎng)藥物□如有不適，隨時來診□脫水（根據(jù)情況）臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要□正確執(zhí)行醫(yī)囑□指導患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導護理□隨時觀察患者病情變化□出院康復指導□康復護理指導工作□心理與生活護理□告知復診時間和地點病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1．記錄2.2.2．護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案周圍神經(jīng)損傷康復臨床路徑2016年版）一、周圍神經(jīng)損傷康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一臨床診斷為周圍神經(jīng)損傷（二）診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)1）運動功能障礙2）感覺功能障礙2．肌電圖檢查證據(jù)（三）康復評定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生精彩文檔實用標準文案出版社）。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，住院4-15天進行一次中期評定，出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：1、肌力評定2、感覺功能評定定3、關節(jié)活動范圍評4、反射檢查5、神經(jīng)干叩擊試驗7、患肢周徑評定8、日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。臨床常規(guī)治療。2.康復治療：1）受累肢體各關節(jié)功能位的保持2）受累肢體各關節(jié)的主、被動運動3）物理因子治療4）肌力訓練5）作業(yè)治療6）感覺訓練精彩文檔實用標準文案（四）標準住院日標準住院日為 14-21 天（五）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合周圍神經(jīng)損傷。2.當患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定， 骨科或神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束， 且存在需要康復治療的功能障礙。（六）住院期間檢查項目。1.必查項目：肌電圖檢查2.可選擇的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3）心電圖檢查；4）胸片及相關部位X線檢查；（七）出院標準。1.臨床病情穩(wěn)定。2.功能恢復進入平臺期。（八）變異及原因分析。1.既往嚴重基礎疾病而影響或其他損傷嚴重， 影響第一診精彩文檔實用標準文案斷者需退出路徑。2.住院期間再次神經(jīng)損傷或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥， 需要進一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。3.病程較長，保守治療無效，可導致住院時間延長和住院費用增加。精彩文檔實用標準文案二、周圍神經(jīng)損傷恢復期康復臨床路徑表單適用對象：第一診斷為周圍神經(jīng)損傷疾病編碼 ?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日14-21天時間住院第1天住院第2天住院第3天□詢問病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房與入院康復□書寫病程記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案評定□完成上級醫(yī)師查房記錄和檢查項目主□開出輔助檢查項目□繼續(xù)觀察病情變化，并及時□完成上級醫(yī)師查房記錄要□簽訂相關醫(yī)療文書及項目與患者家屬溝通□向患者及家屬介紹病情及相診實施協(xié)議□制訂康復計劃：開始進行物關檢查結(jié)果療□選擇以下治療方案：理因子治療、康復訓練□相關科室會診工□初步確定診斷及治療方案□復查結(jié)果異常的化驗檢查作□安全告知□繼續(xù)物理因子治療、康復訓□神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療練□完成首次病程記錄和入院記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□二級護理□二級護理□二級護理□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反重應藥物應藥物應藥物點□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療囑臨時醫(yī)囑：□肌力訓練□肌力訓練□復查異?；灱皺z查□ADL訓練□ADL訓練□進行初期康復評定臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□復查異常化驗□復查異?；灐跻罁?jù)病情需要下達□依據(jù)病情需要下達主要□體位擺放□體位擺放□體位擺放□入院宣教及護理評定□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑護理□每日護理評定□每日護理評定工作□心理與生活護理□心理與生活護理病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案時間住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□三級醫(yī)師查房□三級醫(yī)師查房□向患者及家屬介紹病人出院□書寫病程記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方后注意事項主□完成上級醫(yī)師查房記錄案和檢查項目□對患者進行出院康復指導□繼續(xù)觀察病情變化，并及□書寫病程記錄□患者辦理出院手續(xù)要時與患者家屬溝通病情□完成上級醫(yī)師查房記錄診□完成中期康復評定，根據(jù)□向患者及家屬介紹病情及療評定結(jié)果，調(diào)整并落實相關檢查結(jié)果工康復治療計劃。□康復訓練作□完成中期康復評定□完成末期康復評定，調(diào)整并□根據(jù)病情酌請相關科室會落實康復治療計劃診□完成末期康復評價記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□康復醫(yī)學科護理常規(guī)□通知出院□二級護理□二級護理□依據(jù)病情給予出院帶藥及康□營養(yǎng)神經(jīng)藥物□營養(yǎng)神經(jīng)藥物復指導□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反重反應藥物應藥物點□其他用藥依據(jù)病情下達□其他用藥依據(jù)病情下達醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療囑□肌力訓練□肌力訓練□ADL訓練□ADL訓練臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□中期康復評定醫(yī)囑□復查肌電圖□復查異?；灐跻罁?jù)病情需要下達□依據(jù)病情需要下達□末期康復評定醫(yī)囑主要□體位擺放□指導患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院康復指導□康復護理指導護理□每日護理評定□告知復診時間和地點工作□心理與生活護理□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄護士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實用標準文案脊髓損傷恢復期康復臨床路徑2016年版）一、脊髓損傷恢復期康復臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為脊髓損傷（ ICD-10：T09.300）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）運動功能障礙精彩文檔實用標準文案2）感覺功能障礙3）自主神經(jīng)障礙4）疼痛5）呼吸功能障礙6）循環(huán)功能障礙7）吞咽功能障礙8）體溫調(diào)節(jié)障礙9）二便功能障礙10）心理障礙11）日常生活活動能力障礙等2.影像學檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應脊髓病變或損傷表現(xiàn)（三）康復評定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《脊髓損傷功能分類標準（ASIA）》（2011年，美國脊髓損傷學會）。入院后3天內(nèi)進行初期評定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進行一次中期評定，出院前進行末期評定。1.一般情況。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。2.康復?？圃u定。損傷程度分類、軀體功能分類、損傷精彩文檔實用標準文案平面與功能預后、神經(jīng)損傷平面評定、疼痛評定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評定、心理評定、日常生活活動能力及職業(yè)能力、社會能力評定。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學與康復分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復醫(yī)學（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療。2.康復治療1）體位擺放與處理2）呼吸訓練3）運動與作業(yè)活動訓練。4）物理因子治療。5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓練6）神經(jīng)源性膀胱處理。7）神經(jīng)源性腸處理8）痙攣處理9）疼痛處理10）心理治療10）中醫(yī)治療3.常見并發(fā)癥的處理（1）感染的治療精彩文檔實用標準文案2）深靜脈血栓的治療3）壓瘡的治療4）異位骨化的治療5）其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關節(jié)攣縮、體位性低血壓等的康復。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請?？茣\治療,必要時轉(zhuǎn)科行?？圃\療。（五）標準住院日。標準住院日為21-28天（六）進入臨床路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD10：T09.300 脊髓損傷編碼。2.經(jīng)急性期完成臨床藥物治療和 /或手術治療后，生命體征相對穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個常見病種（手術）康復醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標準（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號）：1）生命體征平穩(wěn)。2）骨科或神經(jīng)外科?？铺幚斫Y(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。3）脊髓損傷相關臨床實驗室檢查指標基本正?；蚱椒€(wěn)。4）接受系統(tǒng)康復診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復治療。無嚴重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、精彩文檔實用標準文案壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（七）住院期間輔助檢查項目。1.必需的檢查項目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。③感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；④胸片及相關部位 X線檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：1）脊柱X線、脊髓CT、核磁共振（MRI）2）肌電圖3）雙下肢/髖關節(jié)X片，或骨密度4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動力學檢查6）心、肺功能檢查。7）腹部、泌尿系統(tǒng)、血管超聲檢查；（八）康復醫(yī)學科出院標準。精彩文檔實用標準文案