肝病科常見病護(hù)理

肝病科常見病的護(hù)理

尹飛娟2016-10-22一般護(hù)理常規(guī)

同內(nèi)科護(hù)理常規(guī)。病人進(jìn)入病區(qū)，熱情接待，按病種、病情安置病室與床位，測(cè)T.P.R.BP體重，介紹入院須知、病區(qū)環(huán)境、安全教育、日常工作流程和有關(guān)規(guī)章制度，并介紹經(jīng)管醫(yī)護(hù)、科主任、護(hù)士長(zhǎng)和同室病友，消除焦慮和陌生感。詢問病史，做好護(hù)理體檢，按規(guī)定完成護(hù)理病歷書寫。按病種和消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)格做好隔離消毒工作，防止醫(yī)院內(nèi)感染。按醫(yī)囑實(shí)施分級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，根據(jù)傳染病的臨床特點(diǎn)，重點(diǎn)觀察體溫、熱型變化及伴隨癥狀；皮膚的顏色、皮疹、粘膜疹的特點(diǎn)；毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥及脫水和呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，做好護(hù)理記錄。及時(shí)，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物療效和不良反應(yīng)，保證搶救治療順利進(jìn)行。做好日常生活護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理，防止護(hù)理不當(dāng)所致的并發(fā)癥，保持床單位整潔、舒適和病室安靜，指導(dǎo)合理休息、活動(dòng)、飲食、營(yíng)養(yǎng)，做好出入量或尿量記錄。按年齡、病情不同做好心理護(hù)理，健康教育和環(huán)境調(diào)整，為病人創(chuàng)造有利于治療和康復(fù)的最佳身心狀態(tài)。做好出院指導(dǎo)，如出院帶藥指導(dǎo)、休息活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、復(fù)查時(shí)間等，并予更衣、物品消毒，做好病歷記錄、整理，定期電話回訪。慢性肝炎定義：

既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過半年，而目前仍有肝炎癥狀，體征及肝功能異常者可診斷為慢性肝炎。

臨床表現(xiàn)1、輕度：病情較輕、癥狀不明顯或雖有癥狀、體征、但生化指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常者。2、中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查屬于輕度和重度之間者。3、重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容，肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。護(hù)理要點(diǎn)1、肝病護(hù)理常規(guī)，按消化道、血液隔離。2、飲食宜清淡，易消化、需營(yíng)養(yǎng)食物，如有肝硬化傾向時(shí)，應(yīng)予高蛋白飲食，蛋白質(zhì)每日1.5~2.0g/kg，應(yīng)避免粗糙、刺激食物，絕對(duì)禁酒。3、根據(jù)病情，采用動(dòng)靜結(jié)合療養(yǎng)措施，可配合適度的體育治療。4、嚴(yán)密觀察病情，尤其是消化道與全身癥狀及黃疸出血傾向觀察，與肝外器官表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。5、根據(jù)治療情況觀察相應(yīng)的藥物反應(yīng)。6、做好病人的心理疏導(dǎo)，多與其交流，樹立信心。7、做好慢性肝炎有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的宣教和康復(fù)指導(dǎo)。肝硬化是臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝病。

--高發(fā)年齡35~48歲

--男女比例約為3.6~8∶1臨床表現(xiàn)

代償期

1.癥狀輕,乏力、食欲不振惡心、厭食、腹痛、腹瀉。

2.呈間歇性發(fā)作，可因勞累而出現(xiàn)。

3.肝和脾輕度腫大，質(zhì)地硬。失代償期

--肝功能減退--門靜脈高壓--肝臟情況失代償期:肝功能減退

--全身癥狀和體征

--消化道癥狀

--出血傾向和貧血

--內(nèi)分泌失調(diào)失代償期:門靜脈高壓

--脾腫大

--側(cè)枝循環(huán)的建立和開放

--腹水失代償期:肝臟變化

--早期變化

--晚期變化并發(fā)癥

肝性腦病肝腎綜合征休克上消化道出血感染并發(fā)癥護(hù)理診斷

◆營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要◆體液過多◆活動(dòng)無耐力◆有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)◆潛在并發(fā)癥上消化道出血感染，肝性腦病護(hù)理目標(biāo)病人能描述營(yíng)養(yǎng)不良原因，遵循飲食計(jì)劃；能描述有暖氣腹水的主要原因配合治療；營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水電解質(zhì)紊亂得到糾正；病人能主動(dòng)更換臥位防止皮膚受損不出現(xiàn)出血、感染、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理措施—

一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng)（1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)活動(dòng)。臥床休息取平臥位或右側(cè)臥位。（2）下肢浮腫者取抬高肢體。（3）腹水者臥床休息取半臥位，避免壓瘡發(fā)生。2.改善營(yíng)養(yǎng)狀況（1）飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白、高維生素。（2）腹水者限制水、鈉攝入；食鹽每日1.5~2.0g/d；水1000ml/d。（3）低蛋白血癥：靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)如復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮血。3.心里護(hù)理2.用藥護(hù)理：利尿速度不能過快，體重減輕不超過0.5kg/d,記錄24h尿量。3.腹腔穿刺放腹水護(hù)理：放腹水前排空膀胱，穿刺后用無菌敷料或明膠海綿+腹帶縛緊，記錄量。4.并發(fā)癥觀察和護(hù)理

（1）上消化道出血：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察出血，必要時(shí)配合醫(yī)生積極搶救。

（2）肝性腦部：觀察神志，尊醫(yī)囑用藥，加強(qiáng)安全護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者能否自己選擇符合飲食治療的食物；2.能否陳述減輕水鈉水、鈉潴留的相關(guān)措施；腹水和體重是否有所減輕；3.患者的水電解質(zhì)紊亂是否糾正；4.患者皮膚顏色狀態(tài)？5.發(fā)生上消化道出血、感染等并發(fā)癥，是否及時(shí)處理。健康教育

◆掌握疾病預(yù)防知識(shí)◆勞逸結(jié)合◆合理休息和營(yíng)養(yǎng)◆預(yù)防感染◆遵醫(yī)囑用藥

◆定期隨訪肝性腦病

肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。臨床表現(xiàn)根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清楚且較緩慢。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對(duì)疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時(shí)，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。伴隨癥狀肝臭感染腦水腫出血傾向感明顯黃疸伴隨癥狀護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與肝功能減退、血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與代謝紊亂、進(jìn)食少等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與不能自主調(diào)整體位、黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)4.照顧者角色困難：與照顧者缺乏有關(guān)照顧經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)對(duì)能力不足及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：有出現(xiàn)腦水腫、感染、出血的可能。護(hù)理目標(biāo)1.病人的意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，有準(zhǔn)確的定向力，無受傷、誤吸發(fā)生。2.按要求進(jìn)食，體重保持穩(wěn)定。3.皮膚完整無破損。4.病人并能獲得良好家庭照顧。護(hù)理措施（一）生活護(hù)理1.飲食護(hù)理意識(shí)障礙期應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。此時(shí)可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖，神志清醒后從小量開始逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，每日20g，以后每3～5日增加10g，但短期內(nèi)不能超過40～50g/d，以植物性蛋白為好，盡量少給予脂肪類物質(zhì)。食物配制應(yīng)注意含有豐富的維生素，但不宜用維生素B6。2.休息和防護(hù)對(duì)表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)不安的意識(shí)障礙病人，要去除義齒、發(fā)夾，安床擋，必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)帶，以防墜床等原因而發(fā)生意外損傷。經(jīng)常剪指甲，以防抓傷皮膚。（二）病情觀察1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期征象早期治療是治療肝性腦病成功的關(guān)鍵。2.定時(shí)評(píng)估病人意識(shí)障礙的程度3.加強(qiáng)對(duì)病人血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔的監(jiān)測(cè)并作記錄；觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡，每日記錄出入液量，注意有無低鉀、低鈉與堿中毒等情況4.觀察原發(fā)肝病的癥狀、體征有無加重，遵醫(yī)囑定期抽血復(fù)查肝、腎功能。5.注意有無出血、休克、腦水腫、感染以及肝腎綜合征。（三）去除和避免誘發(fā)因素1.避免給病人應(yīng)用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉、含氮藥以及對(duì)肝臟有毒的藥物。2.防止感染，有感染癥狀出現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地給予抗生素。3.防止大量進(jìn)液或輸液。4.避免使用快速和大量的排鉀利尿劑和大量放腹水。5.保持大便通暢。發(fā)生便秘者，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，也可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸。忌用堿性溶液（如肥皂水）灌腸。6.上消化道出血者，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)處理，及時(shí)清除腸道內(nèi)積血，輸血要用新鮮血。（四）治療配合---用藥護(hù)理（1）降氨藥常用谷氨酸鈉和谷氨酸鉀。滴速不宜過快，以免引起流涎、嘔吐與面色潮紅等反應(yīng)。（2）精氨酸，系酸性溶液，不宜與堿性溶液配伍。滴速不宜過快，否則也可出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐。（3）口服乳果糖，乳果糖有輕瀉作用，宜從小劑量開始服用，需觀察服藥后的排便次數(shù)。（4）少數(shù)長(zhǎng)期服用新霉素的病人可出現(xiàn)聽力或腎功能損害，故服用不宜超過一個(gè)月，并做好聽力和腎功能的監(jiān)測(cè)。2.昏迷病人的護(hù)理（1）保持病人呼吸道通暢，保證氧氣的供給。（2）做好口腔、眼的護(hù)理，對(duì)眼瞼閉合不全、角膜外露的病人可用生理鹽水紗布覆蓋眼部。（3）尿潴留病人給予留置導(dǎo)管導(dǎo)尿，并詳細(xì)記錄尿量、顏色、氣味。（4）定時(shí)翻身，保持床褥干燥、平整，預(yù)防褥瘡。（5）給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止靜脈血栓形成及肌肉萎縮。（6）必要時(shí)用冰帽，降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。健康宣教1.向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識(shí)和導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因，教給他們預(yù)防肝性腦病的措施，如合理飲食，不濫用對(duì)肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等。2.使病人及親屬認(rèn)識(shí)到病情的嚴(yán)重性。3.指導(dǎo)親屬如何早期識(shí)別病情變化，應(yīng)及時(shí)就診，盡早治療。并指導(dǎo)親屬給予病人精神支持和生活照顧。4.指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，了解藥物的主要副作用。要求病人定期復(fù)診護(hù)理評(píng)價(jià)1.本次發(fā)病的誘因是否已去除，病人神志是否逐漸清醒、生命體征是否穩(wěn)定。2.疲乏有無減輕，體重是否穩(wěn)定。3.皮膚瘙癢是否好轉(zhuǎn)，皮膚粘膜有無破損。4.照顧者能否明確自身價(jià)值、主動(dòng)執(zhí)行照顧計(jì)劃，病人是否得到較滿意的照顧。5.有無受傷、誤吸、感染等并發(fā)癥。上消化道出血

上消化道出血是臨床常見嚴(yán)重癥候。出血部一般是屈氏韌帶以上消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血、便血。

食管胃肝膽上消化道出血十二指腸胰腺臨床表現(xiàn)1.嘔血和黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭3.發(fā)熱4.氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便，但如出血量小，速度慢，一般不會(huì)出出現(xiàn)嘔血十二指腸出血：多僅有黑便；但出血量大，速度快，可有嘔血臨床表現(xiàn).嘔血、黑便的顏色與出血量、速度有關(guān)嘔血多呈咖啡色：血紅素胃酸正鐵血紅素

出血量大、快→鮮紅色或血塊黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮：

血紅蛋白的鐵腸內(nèi)硫酸化物硫化鐵

量大，呈暗紅色或鮮紅色臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭組織缺血的表現(xiàn)：頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)

休克早期體征：脈搏細(xì)數(shù)、脈壓便小、血壓也可因機(jī)體代償而正常甚至一時(shí)偏高

注意血壓波動(dòng)尤其是脈壓

失血性周圍循環(huán)衰竭---嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、體表靜脈塌陷精神萎靡、煩躁不安、重者神志不清血壓下降、脈細(xì)數(shù)、尿少。

收縮壓＜80mmHg脈壓＜25-30mmHg心率＞120次╱分

臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱：＜38.5oC持續(xù)3-5天4.氮質(zhì)血癥實(shí)驗(yàn)室檢查--血象變化1、Hb↓、RBC↓2.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑3.WBC數(shù)↑應(yīng)急反應(yīng)剛出血后Hb↑

假象血液濃縮護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥---血容量不足活動(dòng)無耐力---與血容量不足有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)---并發(fā)癥肝性腦病有關(guān)恐懼---與出血有關(guān)知識(shí)缺乏護(hù)理措施---般護(hù)理1、休息與體位

大出血--絕對(duì)臥床休息、下肢抬高保證腦供血

嘔血時(shí)--頭偏向一側(cè)防止窒息、誤吸

必要時(shí)--吸引器清楚保持呼吸道通暢2、飲食的護(hù)理少量出血、無嘔吐--溫涼、清淡流質(zhì)飲食

靜脈曲張破裂、急性大出血、嘔吐--禁食護(hù)理措施---病情觀察1、出血量的估計(jì)

糞便隱血（＋）

出血量＞5-10ml／日

黑便

出血量＞50-70ml

嘔血

胃內(nèi)積血＞250-300ml／次

＜400ml

一般不會(huì)引起全身癥狀

出血量＞400-500ml

全身癥狀（心悸、頭暈、少尿）

出血量＞1000ml

周圍循環(huán)衰竭

是估計(jì)出血量的重要指標(biāo)護(hù)理措施---病情觀察2、出血是否停止的判斷⑴.反復(fù)嘔血或大便次數(shù)增多或者黑便轉(zhuǎn)為暗紅色⑵.外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善⑶.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高⑷.補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮扔持續(xù)升高⑸.原脾大病人脾臟未恢復(fù)腫大，示出血未至

提示有繼續(xù)出血或者尚未停止護(hù)理措施---病情觀察3、出血性休克的觀察⑴.大出血是觀察--心率、血壓、呼吸、神志、必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)⑵.準(zhǔn)確記錄出入量⑶.癥狀體征觀察：煩躁不安、面色蒼白、皮膚、四肢濕冷--