間質(zhì)性肺疾病課件

間質(zhì)性肺疾病InterstitialLungDisease大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院呼吸內(nèi)科間質(zhì)性肺疾病67963間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病(ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和或細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病，通常亦稱(chēng)作彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病Diffuseparenchymallungdisease

ILD不是獨(dú)立的疾病.包括200多種.都有各自的特點(diǎn).間質(zhì)性肺疾病67963共同特點(diǎn)活動(dòng)后呼吸困難X線(xiàn)胸片可見(jiàn)雙肺彌漫性陰影diffuseovershadowing限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低

restrictiveventilatoryfunctionaldisturbanceanddiffusionfunctiondecrease肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P(A～a)O2]增大組織學(xué)顯示不同程度纖維化fibrosis和炎變伴或不伴肺實(shí)質(zhì)肉芽腫lungparenchymagranuloma或繼發(fā)性血管病變vascularlesion間質(zhì)性肺疾病67963本組疾病的病變主要發(fā)生于肺間質(zhì)，不僅限于肺泡壁，還包含肺泡上皮細(xì)胞、肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，亦波及細(xì)支氣管bronchioles。間質(zhì)性肺疾病67963[肺間質(zhì)的概念]肺實(shí)質(zhì)指各級(jí)支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質(zhì)主要包括兩種成分：細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)extracellularmatrix。間質(zhì)性肺疾病67963間質(zhì)性肺疾病67963肺間質(zhì)成分細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞成分(75%)間葉細(xì)胞(30`40%)炎癥細(xì)胞免疫活性C成纖維C平滑肌C血管周?chē)鶦

難歸類(lèi)間質(zhì)C成纖維C肌成纖維C單核-巨噬C(90%)淋巴C(T-,B-,NK)肥大C基質(zhì):基底膜(糖蛋白\層粘連蛋白\纖維連接蛋白)纖維成分:主要膠原纖維,彈力纖維間質(zhì)性肺疾病67963機(jī)制不同.

共同的規(guī)律:肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致纖維化。從肺泡炎alveolitis開(kāi)始，以纖維化fibrosis告終。

發(fā)病機(jī)制pathogenesis間質(zhì)性肺疾病67963肺泡上皮alveolarepithelium和血管內(nèi)皮vascularendothelium損傷及血液中蛋白漏出leakage炎癥細(xì)胞inflammatorycell、免疫效應(yīng)細(xì)胞immuneeffectorcell進(jìn)入肺內(nèi)并釋放介質(zhì)mediator成纖維細(xì)胞fibroblasts活化activation、增殖proliferation及產(chǎn)生膠原collagen和細(xì)胞外基質(zhì)，形成纖維化。間質(zhì)性肺疾病67963炎癥分為兩種類(lèi)型:中性粒細(xì)胞型肺泡炎neutrophilicgranulocytealveolitis:特發(fā)性idiopathic，家族性familial，膠原血管性疾病，石棉沉著病asbestosis淋巴細(xì)胞型肺泡炎Lymphocytealveolitis:結(jié)節(jié)病sarcoidosis，外源性過(guò)敏性肺泡炎extrinsicallergicalveolitis，鈹肺beryllium間質(zhì)性肺疾病67963間質(zhì)性肺疾病67963間質(zhì)性肺疾病67963分類(lèi)目前國(guó)際上將ILD/DPLD分為四類(lèi)：已知病因的DPLD肉芽腫性DPLD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎其他少見(jiàn)的DPLD間質(zhì)性肺疾病67963特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

idiopathicinterstitialpneumonia特發(fā)性肺纖維化IPF/尋常型間質(zhì)肺炎UIP非特異性間質(zhì)性肺炎NSIP急性間質(zhì)性肺炎AIP/彌漫性肺泡損傷DAD淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎LIP隱源性機(jī)化性肺炎COP/機(jī)化性肺炎OP脫屑性間質(zhì)性肺炎DIP呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病RBILDcryptogenic-隱源的desquamate-脫屑的間質(zhì)性肺疾病67963一、病史history

職業(yè)occupationhistory接觸史contacthistory用藥史drughistory

發(fā)病經(jīng)過(guò)伴隨癥狀、既往病史pasthistory治療經(jīng)過(guò)therapycourse診斷diagnosis間質(zhì)性肺疾病67963二、臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性氣短和干咳progressiveshortbreathanddrycough

乏力anergy、食欲不振anorexia、體重減輕lossofweight、關(guān)節(jié)痛arthralgia。呼吸急促tachypnea，杵狀指（趾）clubbedfingers，Velcro啰音低氧血癥anoxemia、呼吸衰竭respiratoryfailure間質(zhì)性肺疾病67963三、胸部影像學(xué)檢查：雙肺彌漫性病變。

早期肺泡炎在X線(xiàn)胸片為磨玻璃樣陰影ground-glass-likeshadow病變進(jìn)一步發(fā)展，呈現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)狀nodous、網(wǎng)狀reticulated和網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，嚴(yán)重者出現(xiàn)峰窩肺honeycombinglung。部分患者肺容積縮小。近年來(lái)高分辨和放大CT影像，對(duì)于早期肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價(jià)值。間質(zhì)性肺疾病67963間質(zhì)性肺疾病67963四、呼吸功能檢查

限制性通氣功能障礙restrictiveventilatoryfunctionaldisturbance，VC↓TLC↓RV↓彌散功能diffusionfunction降低DLco↓DLco/Va↓，肺順應(yīng)性lungcompliance差間質(zhì)性肺疾病67963中晚期出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥hypoxemia，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥hypocapnia。間質(zhì)性肺病在X線(xiàn)影像未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功能降低和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)發(fā)生低氧血癥。間質(zhì)性肺疾病67963五、支氣管肺泡灌洗：對(duì)右肺中葉或左肺舌葉BALF行細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)、生化、炎癥介質(zhì)檢測(cè)來(lái)篩選疾病正常細(xì)胞總數(shù)（5-10）×106個(gè)/ml

肺泡巨噬細(xì)胞85-90%

淋巴細(xì)胞10-15%中性和嗜酸性粒細(xì)胞1%以下間質(zhì)性肺疾病67963六、全身系統(tǒng)檢查：SLE、RAWegener肉芽腫抗中性粒細(xì)胞漿抗體Goodpasture綜合癥抗腎小球基底膜抗體結(jié)節(jié)病血管緊張素轉(zhuǎn)換酶七、肺活檢

：診斷ILD的重要手段間質(zhì)性肺疾病67963特發(fā)性肺纖維化IPF

Idiopathicpulmonaryfibrosis又稱(chēng)隱源性致纖維化性肺泡炎CFA

cryptogenicfibrosingalveolitis間質(zhì)性肺疾病67963發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與接觸粉塵或金屬、自身免疫、慢性反復(fù)的微量胃內(nèi)容物吸入、病毒感染和吸煙、遺傳等因素有關(guān)間質(zhì)性肺疾病67963

病理病變?cè)诜蝺?nèi)分布不均一，同一低倍視野內(nèi)可同時(shí)有正常、間質(zhì)炎癥、纖維增生和蜂窩肺的變化下肺和胸膜下病變明顯肺泡壁增厚、膠原沉積、細(xì)胞外基質(zhì)ECM增加、灶性單核細(xì)胞浸潤(rùn)、蜂窩肺氣囊、纖維化和纖維增殖灶肺容積減小、牽拉性支擴(kuò)和肺動(dòng)脈高壓間質(zhì)性肺疾病67963隱襲性起病insidiouslyonste進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后明顯干咳雙肺爆裂音（Velcro羅音）80%呼吸淺快，發(fā)紺cyanosis臨床表現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病67963杵狀指（趾）20-50%晚期：呼衰、肺心病平均存活3-5年間質(zhì)性肺疾病67963X線(xiàn)胸片：雙肺彌漫分布、相對(duì)對(duì)稱(chēng)的symmetrical網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多位于基底部basilarpart、周邊部peripherypart或胸膜下區(qū)subpleuralregion，伴肺容積縮小，蜂窩肺honeycomblung間質(zhì)性肺疾病67963HRCT少量磨玻璃影ground-glass-likeshadow不規(guī)則線(xiàn)狀linear或網(wǎng)格狀影l(fā)atticedshadow牽拉性支氣管或細(xì)支氣管擴(kuò)張dragedbronchiolectasis斑片狀實(shí)變影patchyconsolidatedshadow小結(jié)節(jié)影smallnodularshadow蜂窩樣影honeycombinglung

雙肺下葉的周邊部及胸膜下的網(wǎng)格狀影、不規(guī)則線(xiàn)狀影和蜂窩狀改變是特征性改變間質(zhì)性肺疾病67963肺功能：限制性通氣功能障礙+彌散障礙

Lab:ESR↑LDH↑Ig↑，RA(+)，ANA(+)纖維支氣管鏡檢查：排除其他疾病，BALF細(xì)胞分析：中性粒細(xì)胞增高肺活檢lungbiopsy間質(zhì)性肺疾病67963診斷標(biāo)準(zhǔn)diagnosticcriteria診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部影像學(xué)表現(xiàn)、肺通氣及彌散功能、病理活檢及排除已知原因?qū)е碌腎LD。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有２種確診標(biāo)準(zhǔn)。間質(zhì)性肺疾病67963（一）確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)一１外科肺活檢顯示組織學(xué)符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。２同時(shí)具備下列條件①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規(guī)X線(xiàn)胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。間質(zhì)性肺疾病67963（二）確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)二無(wú)外科活檢時(shí)，需要符合下列4條主要指標(biāo)和3條以上次要指標(biāo)1.主要指標(biāo)①排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；②肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；③常規(guī)X線(xiàn)胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的線(xiàn)狀、網(wǎng)格狀改變和蜂窩狀改變，可伴有少量磨玻璃樣陰影；④TBLB或BALF檢查不支持其他疾病。2.次要指標(biāo)①年齡>50歲②隱匿起病，原因不明的活動(dòng)后呼吸困難③病程≥3個(gè)月④聞及Velcro啰音間質(zhì)性肺疾病67963治療：效果有限。激素+免疫抑制劑immunosuppressiveagents1.潑尼松0.5mg/kg/d，4周;0.25