大三下-渣渣科眼科結膜病

主講人：瀘醫(yī)附院眼科王芳結膜病第一節(jié)結膜炎總論

結膜是由自眼瞼緣間部粘膜開始，覆蓋于眼瞼后部和眼球前部的一層質地透明的膜組織，富含神經(jīng)和血管。大部分表面暴露于外界，易受外界環(huán)境的刺激和微生物感染,將引起結膜組織的炎癥發(fā)生。這種炎癥統(tǒng)稱為結膜炎(conjunctivitis)，是最常見的眼病。（二）病因

可分為微生物和非微生物兩類?？蔀橥庠葱曰騼仍葱裕部梢蜞徑M織炎癥蔓延而致。

1、最常見的是微生物感染

2、物理性刺激

3、還有部分結膜炎是由免疫性病變(過敏性)（二）分類

1、按病因可分為細菌性、衣原體性、病毒性和免疫相關性結膜炎。

2、按病程可分為超急性、急性或亞急性、慢性結膜炎。

3、按結膜病理反應的主要形態(tài)，可分為乳頭性、濾泡性、膜性、瘢痕性和肉芽腫性結膜炎。(三)臨床表現(xiàn)

1．自覺癥狀常有眼部的異物感、燒灼感、發(fā)癢和流淚等。當角膜受累時，可出現(xiàn)疼痛和畏光。

2．體征

(1)結膜充血和水腫：結膜充血即結膜血管擴張·，是結膜炎最基本的體征。

(2)分泌物增多：分泌物可為膿性、粘膿性或水樣性。

(3)結膜下出血：除結膜充血外，還出現(xiàn)點、片狀的球結膜下出血，色鮮紅，多量時呈黑紅色。

(4)乳頭增生：結膜上皮過度增生和多形核白細胞浸潤，可在結膜表面出現(xiàn)紅色點狀突起，稱為結膜乳頭增生。

(5)濾泡形成：濾泡是瞼結膜下的腺樣組織受刺激后引起的淋巴增殖，為結膜上皮下淋巴細胞的局限性聚集。

(6)膜或假膜形成

脫落的結膜上皮細胞、白細胞、病原體和富含纖維蛋白性的滲出物混合后，可在結膜表面凝結成膜或假膜。(7)耳前淋巴結腫大和壓痛：常見于病毒性結膜炎，是與其它結膜炎的重要鑒別點。

(四)檢查及診斷

1．臨床檢查：檢查時應努力尋找上述體征，眼部炎癥的主要癥狀和體征，能幫助鑒別診斷常見病因的結膜炎。

2．實驗室檢查

(1)細胞學檢查：一般情況下，★細菌性感染時嗜中性粒細胞增多；★病毒感染則以單核細胞尤其是淋巴細胞為主；CytologyofConjunctivitisBacterialinfectionneutrophilsincreased;Virusinfectioninmonocytesespeciallylymphocytes;

病原學檢查：結膜分泌物涂片可初步查找細菌和真菌。

要點：避免用干棉簽取標本

取標本后盡快接種

涂片盡快固定

反復取材

在抗生素應用前取材（五）治療原則：首先應去除病因。治療以局部給藥為主，必要時可輔以全身用藥。急性結膜炎切勿包扎患眼。

1，滴眼液點眼

是最基本的給藥途徑。

2，眼膏涂眼

3．沖洗結膜囊

4，全身治療

一般采用局部治療即可。在淋球菌性結膜炎和衣原體性結膜炎，除局部用藥外，還需全身使用抗生素或磺胺藥。根據(jù)藥敏試驗第二節(jié)細菌性結膜炎（bacterialconjunctivitis)一、超急性細菌性結膜炎（hyperacutebacterialconjunctivitis)

以淋球菌性結膜炎（gonococcalconjunctivitis)多見?！膊∫颉常河闪芮蚓蜓勰ぱ浊蚓?，生殖－眼接觸，生殖－手－眼傳播，成人多為自身感染，新生兒生長出生時由患者淋球菌性陰道炎的母體陰道感染。以新生兒多見?！才R床表現(xiàn)〕：膿漏眼：在淋菌性結膜炎時，由于患兒結膜顯著充血水腫，分泌物由發(fā)病初的漿液性變成黃色膿性，量多，不斷從瞼裂流出，因此稱之為膿漏眼。〔診斷〕：分泌物涂片查見淋球菌。〔治療〕：1、局部治療：生理鹽水或者1：10稀碘伏溶液反復沖洗清潔結膜囊，0.1％利福平加托百士眼液，托百士眼膏。2、全身治療：新生兒可用青霉素10萬單位/kg.d肌注。如果青霉素過敏，可用頭孢曲松鈉0.125im。成人可大量肌注青霉素或者菌必治?！差A防〕：新生兒出生后，常規(guī)用1％硝酸銀滴眼一次，并隨后沖洗。二、急性細菌性結膜炎（acuteorsubacuteconjunctivitis)此病又稱之為急性卡他性結膜炎（acutecatarrhalconjunctivitis)俗稱“紅眼病”，臨床上，主要表現(xiàn)為顯著的結膜充血。ClinicalcharacteristicsEpidemicoutbreak爆發(fā)流行Contactinfection接觸傳染Streptococcuspneumoniae肺炎鏈球菌Haemophilusinfluenzae流感嗜血桿菌Stickypurulentsecretion粘稠膿性分泌物Withsubconjunctivalhemorrhage可合并結膜下出血處理原則抗感染抗炎癥健康教育傳染病卡填報避免交叉感染第三節(jié)衣原體性結膜炎一、沙眼

沙眼(trachoma)是一種慢性傳染性結膜角膜炎，因其病變使瞼結膜面粗糙如沙粒狀而得名。（一）、病因沙眼的病原為沙眼衣原體，其抗原型為A、B、C或Ba.(三)臨床表現(xiàn)

沙眼多發(fā)生于兒童及少年時期，常雙眼急性或亞急性發(fā)病。表現(xiàn)為畏光、流淚、異物感，有粘液性分泌物。結膜明顯充血，乳頭增生，上下穹窿部結膜滿布濾泡，角膜上皮灰白色點狀浸潤。急性期治愈后可不留瘢痕，如未愈則數(shù)周后轉入慢性期。

目前少見，多見于邊緣地區(qū)老年人。

沙眼初期即有血管自角膜上緣向下似垂簾狀侵入角膜，稱為沙眼角膜血管翳，其末端常發(fā)生點狀浸潤并形成潰瘍，輕者僅見于上方角膜，重者可侵及全角膜。當角膜瞳孔區(qū)受侵時，視力減退。

久病者，瞼結膜的病變逐漸為結締組織所取代而形成瘢痕。最終病變組織全部，整個瞼結膜顯灰白色腱樣光澤，角膜血管翳萎縮變成白色條紋。（四）并發(fā)癥與后遺癥：

1．瞼內翻與倒睫

2．實質性角結膜干燥癥

3．角膜混濁

4．慢性淚囊炎

5．瞼球粘連

6.上瞼下垂

（五）診斷

沙眼的診斷至少要符合下列中的二項：①上瞼結膜濾泡，②角膜緣濾泡及后遺癥(Herbert小凹)，③典型的瞼結膜瘢痕，④角膜緣上方血管翳。

（六）分期

1．國際上常用MacCallan分期法

①I期(浸潤初期)上瞼結膜與穹窿結膜呈現(xiàn)充血肥厚，上方比下方明顯，且發(fā)生初期濾泡與早期沙眼血管翳。②Ⅱ期(活動期)：上瞼結膜有明顯的活動性病變，即乳頭、濾泡。角膜有血管翳。③Ⅲ期(瘢痕前期)：同我國Ⅱ期。④Ⅳ期(瘢痕期)：同我國Ⅲ期。2．我國1979年在全國第二屆眼科學術會議上制定的分期法①I期(進行活動期)：上瞼結膜乳頭與濾泡并存，上穹窿結膜模糊不清，有角膜血管翳。②Ⅱ期(退行期)：上瞼結膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?。僅留少許活動病變。③Ⅲ期(完全瘢痕期)上瞼結膜活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

（七）鑒別診斷

應與其他形式的濾泡性結膜炎相鑒別。主要有：

1．慢性濾泡性結膜炎

2．春季結膜炎

3．包涵體性結膜炎

（八）治療包括全身和眼局部藥物治療及并發(fā)癥的治療。

1．全身治療急性期或嚴重的沙眼，應全身應用抗生素治療，一般療程為3～4周。

2．局部治療抗生素滴眼液點眼、抗生素眼膏涂眼療程最少10～12周。

3．并發(fā)癥治療★瞼內翻者，行瞼內翻矯正術；★瞼球粘連者，行角膜緣(干細胞)移植、人羊膜移植等重建眼表手術；★角膜混濁且無明顯干眼癥者，行角膜移植術。第四節(jié)病毒性結膜炎常由腺病毒70型腸道病毒引起。可有角膜浸潤具有自愈性避免過度治療注意眼表保護第四節(jié)病毒性結膜炎由水痘-帶狀皰疹病毒引起?？上扔谄つw病損出現(xiàn)可有角膜、葡萄膜損害自愈性差綜合治療注意眼表保護第五節(jié)免疫性結膜炎春季角結膜炎春季卡他性結膜炎鋪路石樣濾泡可確診可有角膜盾形潰瘍抗炎治療為主預防不易避免過度治療第五節(jié)免疫性結膜炎季節(jié)性過敏性結膜炎季節(jié)性明顯過敏原一般為花草、灰塵可與過敏性鼻炎伴發(fā)預防不易避免過度治療第五節(jié)免疫性結膜炎巨乳頭性結膜炎巨大結膜乳頭形成可確診多有角膜接觸鏡佩戴史抗炎治療為主脫離治病因素治療第五節(jié)免疫性結膜炎泡性結膜炎遲發(fā)免疫反應癥狀較輕多因外觀改變就醫(yī)抗炎治療為主避免過度醫(yī)療第五節(jié)免疫性結膜炎全身免疫相關性結膜炎干燥綜合征Steven-johnson綜合征瘢痕性類天皰瘡局部治療效果往往不理想全身綜合治療結膜變性疾病瞼裂斑結膜結石

翼狀胬肉翼狀胬肉(pterygia)是瞼裂區(qū)肥厚的球結膜及其下的纖維血管組織增生呈三角形向角膜侵入，形態(tài)似翼狀而得名。

(一)臨床表現(xiàn)★單眼或雙眼發(fā)病，常發(fā)生于瞼裂部鼻側球結膜上

★胬肉肥厚隆起，呈三角形，尖端伸向角膜?？煞譃轭^（三角形尖端）、頸（角膜緣部）和體部（球結膜上）?！镌谶M行期，胬肉表現(xiàn)為充血、肥厚，頭部前端角膜灰色浸潤，在靜止期胬肉薄而不充血。頸部和體部血管收縮纖細。

★一般癥狀輕微，如侵及瞳孔區(qū)可影響視力?！铮ǘ┰\斷瞼裂區(qū)有呈翼狀的纖維血管組織侵入角膜，即可診斷。

(三)治療★小而靜止的胬肉無需治療，

★如胬肉組織充血，且為進行性者，或胬肉發(fā)展將可能危及視軸（如：近瞳孔區(qū)影響視力）時，可考慮手術切除。

★胬肉切除后復發(fā)率較高。為防止復發(fā)，術中或術后局部加用抗代謝藥，如：絲裂霉素C的應用可減少其復發(fā)機會。或聯(lián)合角膜緣干細胞移植術。AfteroperationNevusConjunctivalnevi,likeothernevi,rarelyemalignant.Manyareexcisedforestheticreasonorifamelanomacannotberuledoutclinically.PapillomaAssociatedwithinfectionofHumanpapillomavirus(HPV).MayberemovedsurgicallyHavetheriskofrecurrentdisease第七節(jié)結膜腫瘤結膜皮樣脂肪瘤DermoidTumorThiscongenitaltumorappearsasasmooth,rounded,yellowelevatedmass,frequentlywithhairsprotruding.Mayremainquiescent,thoughitcanincreaseinsize.Removalissignificantorifvisionisimpairedorthreatened.IsolatedlesionorpartofGoidemhar’ssyndrome.ConjunctivalTumorsPrimarymalignanttumorsCarcinomaMalignantMelanomaCarcinomaCarcinomaofthecongjunctivaarisesmostfrquentlyatthelimbusintheareaofthepalperbralfissureanglessofteninnonexposedareaoftheconjunctiva.Growwthisslow,anddeepinvasionandmetastasesareextremelyrare.Completedexcisioniscurative.Recurrencesarecommonifthelesionisincompletelyexcised.SquamouscellcarcinomaofconjunctivaMalignantMelanomaMalignantMel