放射治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)與執(zhí)行

放射治療計(jì)劃

設(shè)計(jì)與執(zhí)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)中的幾個(gè)概念

放射治療照射野設(shè)計(jì)原則相鄰射野的連接與設(shè)計(jì)病人的定位、擺位及等中心點(diǎn)的確定放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與執(zhí)行基本內(nèi)容放射治療計(jì)劃

是指放射治療物理師、放射治療醫(yī)師、放射治療技師根據(jù)病人臨床診斷結(jié)果就放射治療劑量、照射野安排、射線能量及種類選擇、放射治療分次等情況在實(shí)施治療之前所做出的計(jì)劃與安排?；靖拍?/p>

放射治療計(jì)劃中

常用的概念放射治療有關(guān)區(qū)域的定義

根據(jù)國(guó)際放射單位與測(cè)量委員會(huì)（ICRU）50號(hào)報(bào)告，規(guī)定了與三維適形放療有關(guān)的一些基本觀念，并對(duì)照射區(qū)域進(jìn)行了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化定義。

腫瘤區(qū)（GrossTumorVolume,GTV）臨床靶區(qū)（ClinicalTumorVolume,CTV）計(jì)劃靶區(qū)（PlanningTumorVolume,PTV）治療區(qū)（TreatmentVolume，TV）照射區(qū)（IrradiatedVolume，IV）危險(xiǎn)器官（OrganatRisk，OAR）計(jì)劃危險(xiǎn)器官（PlanningorganatRisk，POAR）劑量-體積直方圖（dose-volumehistogram，DVH）放射治療有關(guān)區(qū)域的定義

腫瘤區(qū)（GrossTumorVolume,GTV）

指通過(guò)臨床或影像學(xué)檢查能確定的腫瘤范圍，包括：(1)原發(fā)腫瘤區(qū)（GrossTumorVolume-Primary,GTV-P），(2)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（GrossTumorVolume-RegionalLymphNode,GTV-R），(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（GrossTumorVolume-DistantMetastasis,GTV-M）放射治療有關(guān)區(qū)域的定義

臨床靶區(qū)（ClinicalTumorVolume,CTV）

指包括GTV+亞臨床病灶+腫瘤可能浸潤(rùn)的區(qū)域。

CTV主要根據(jù)腫瘤的大小、部位和惡性程度等因素確定,依據(jù)病理學(xué)與影像學(xué)靶區(qū)關(guān)系的量化研究結(jié)果可以較為準(zhǔn)確的確定出GTV與CTV的關(guān)系。

CTV=GTV+亞臨床灶浸潤(rùn)的不確定性區(qū)域。

放射治療有關(guān)區(qū)域的定義※GTV和CTV屬于臨床解剖學(xué)概念，兩者的正確定義依賴于影像學(xué)知識(shí)、腫瘤病理解剖學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。它是根據(jù)患者的腫瘤分布情況、腫瘤生物學(xué)行為在靜態(tài)影像（CT、MR、PET等）上確定的。沒(méi)有考慮到器官的運(yùn)動(dòng)，并且與所采用的放療方式無(wú)關(guān)。放射治療有關(guān)區(qū)域的定義

計(jì)劃靶區(qū)（PlanningTumorVolume,PTV）

即CTV+靶區(qū)位置移動(dòng)的不確定性區(qū)域。該區(qū)域包括：（1）可預(yù)見(jiàn)性的移動(dòng)（ExpectedMotion），如治療擺位的位置誤差（PositioningError）;

（2）不可預(yù)見(jiàn)性誤差（UnexpectedMotion，UEM），包括：①呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟搏動(dòng)導(dǎo)致的位置誤差，②內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)和位移導(dǎo)致的位置誤差。

放射治療有關(guān)區(qū)域的定義計(jì)劃靶區(qū)（PlanningTumorVolume,PTV）

PTV的設(shè)定一般是在CTV周圍根據(jù)位置誤差的均勻或不均勻外放一個(gè)區(qū)域（Margin）,可以把PTV看作是一個(gè)3D信封,它能把GTV和CTV在任何照射條件下都能包含在里面而不被穿破。最理想的情況是PTV：CTV≈1。

放射治療有關(guān)區(qū)域的定義

治療區(qū)（TreatmentVolume，TV）

放療醫(yī)生根據(jù)治療目標(biāo)（根治or姑息放療）選定的可達(dá)到治療目的的劑量區(qū)域

就是指滿意的等劑量曲線包括的計(jì)劃靶區(qū)范圍,通常選擇90%的等劑量曲線所包括的范圍作為TV。

TV=PTV時(shí)最好，但臨床實(shí)際應(yīng)用中，TV均大于PTV。放射治療有關(guān)區(qū)域的定義

照射區(qū)（IrradiatedVolume，IV）

IV是指靶區(qū)周圍的敏感組織和器官被一定范圍的等劑量曲線所包括的區(qū)域。等劑量曲線值的確定一般參照敏感器官的耐受量來(lái)確定。即：其劑量受正常組織，尤其正常組織中敏感器官（腦干、脊髓）耐受量的限制

通常選擇50%的等劑量曲線所包繞的區(qū)域作為IV。放射治療有關(guān)區(qū)域的定義

危險(xiǎn)器官（OrganatRisk，OAR）

可能包括在照射野內(nèi)的重要組織和器官。

他們的放射敏感性（耐受量）將對(duì)治療計(jì)劃和靶區(qū)處方劑量有直接影響。

放射治療有關(guān)區(qū)域的定義計(jì)劃危險(xiǎn)器官（planning

OrganatRiskvolunm，PORV

）

與PTV的定義一樣，在確定危險(xiǎn)器官范圍時(shí)，也應(yīng)考慮器官本身運(yùn)動(dòng)和治療擺位誤差的影響。

OAR擴(kuò)大后的范圍稱為PORV。放射治療有關(guān)區(qū)域的定義放射治療有關(guān)區(qū)域的定義放射治療照射體積的定義劑量-體積直方圖（DVH）

DVH:用于定量描述所定義的體積內(nèi)吸收劑量的三維分布信息。橫軸：吸收劑量（百分劑量or絕對(duì)劑量）縱軸：體積（百分體積or絕對(duì)體積）放射治療照射體積的定義劑量-體積直方圖(DVH)——功能

1、確定所關(guān)心的結(jié)構(gòu)有多少體積受到多大劑量的照射。

2、進(jìn)行治療計(jì)劃的比較和優(yōu)選。PTVOAR7

FieldsIMATOAR常用概念GTVORCTVPTV放射治療計(jì)劃中常用的概念照射區(qū)域和照射體積比較比較and總結(jié)腫瘤區(qū)

(GTV)——腫瘤靶體積(GTV)臨床靶區(qū)

(CTV)——臨床靶體積(CTV)計(jì)劃靶區(qū)

(PTV)——計(jì)劃靶體積(PTV)治療靶區(qū)

(TV)——治療靶體積(TTV)照射區(qū)

(IV)——照射靶體積(ITV)危險(xiǎn)器官

(OAR)——危及器官(OAR)放療計(jì)劃中常用的概念總結(jié)腫瘤區(qū)（GTV）：

指腫瘤的臨床灶，為一般的診斷手段能夠診斷出的可見(jiàn)的具有一定形狀和大小的惡性病變范圍。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為第二腫瘤區(qū)。當(dāng)腫瘤已經(jīng)作根治術(shù)后，則認(rèn)為沒(méi)有腫瘤區(qū)。靶區(qū)（CTV）：

指按一定的時(shí)間劑量模式給予一定劑量的腫瘤的臨床灶（腫瘤區(qū)）、亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。同一個(gè)腫瘤可能出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上靶區(qū)的情況。

放療計(jì)劃中常用的概念總結(jié)計(jì)劃區(qū)（PTV）：

指包括靶區(qū)本身和由于日常擺位、照射中病人（及器官）運(yùn)動(dòng)，治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍。計(jì)劃區(qū)將決定照射野的大小。治療區(qū)（TV）：

對(duì)一定的照射技術(shù)及射野安排，某一條等劑量曲線所包括的范圍。通常選擇80%等劑量曲線作為治療區(qū)范圍的下限。一個(gè)好的治療計(jì)劃應(yīng)該使其劑量分布的形狀與計(jì)劃區(qū)的形狀相一致。

放療計(jì)劃中常用的概念總結(jié)照射區(qū)（IV）：對(duì)一定的照射技術(shù)及射野安排，50%等劑量曲線所包括的范圍。危及器官（OAR）：指計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)受累及的重要的特別敏感的器官和組織。放射治療照射野設(shè)計(jì)的劑量學(xué)原則——臨床劑量學(xué)四原則腫瘤靶區(qū)劑量要準(zhǔn)確。腫瘤靶區(qū)內(nèi)劑量分布要均勻。劑量變化梯度不能超過(guò)±5%。即要達(dá)到90%的劑量分布。腫瘤靶區(qū)劑量要足夠。保護(hù)腫瘤周圍重要敏感器官免受照射。至少不能使他們的照射劑量超過(guò)其耐受劑量。準(zhǔn)、均、高、保單野照射兩野照射兩野對(duì)穿照射兩野交叉照射三野交叉照射多野照射楔形野照射照射野的設(shè)計(jì)相鄰射野的連接共面照射射野相接方法兩正交野相接的方法照射野相接應(yīng)注意的問(wèn)題四種常用照射野體表野：醫(yī)師按病灶在病人體表所勾畫(huà)出需照射的區(qū)域。切線野：醫(yī)生按病灶制定照射切緣的長(zhǎng)度、寬度及高度。楔形野：放射線穿過(guò)楔形板照射到人體上的照射野。等中心野：照射的面積制定在腫瘤中心，而體表只標(biāo)記照射中心。照射野（切線野、體表野、對(duì)穿野）治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

在放射治療的整個(gè)實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)以上方法獲得病人的腫瘤分布情況后，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、腫瘤期別，病理類型等相關(guān)因素，進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)是通過(guò)對(duì)病人數(shù)據(jù)處理，定義目標(biāo)病灶容積，進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)計(jì)算，設(shè)計(jì)治療方案并精確計(jì)算出受照靶區(qū)和周圍正常組織的物理劑量分布，達(dá)到最合適的治療效果。治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

治療計(jì)劃過(guò)程應(yīng)是一個(gè)對(duì)整個(gè)治療過(guò)程不斷進(jìn)行量化和優(yōu)化的過(guò)程。包括：

①病人解剖數(shù)據(jù)的獲得

CT/MR/PET/DSA等圖像的輸入及處理。

②照射野的布置與劑量計(jì)算

醫(yī)生對(duì)治療方案包括靶區(qū)劑量及其分布、重要器官及其限量、劑量給定方式等的要求及實(shí)現(xiàn)。

③治療計(jì)劃的評(píng)估

計(jì)劃確認(rèn)及計(jì)劃執(zhí)行中精度的檢查和誤差分析等。治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

選擇照射野

體位的選擇與固定

靶區(qū)的確定選擇照射方式選擇治療裝置劑量分布的計(jì)算及優(yōu)化

治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

選擇照射野

根據(jù)病變深度、范圍和與周圍正常組織的關(guān)系決定照射野個(gè)數(shù)：對(duì)靠近體表且較小腫瘤病灶可選擇單野照射；對(duì)中位病變，一般采用二野對(duì)穿照射；對(duì)體中心病變?nèi)缡彻馨┛刹捎萌盎蚨嘁罢丈?；?duì)偏在腫瘤如上頜竇癌等可采用楔形板照射；對(duì)特殊腫瘤如霍奇金病可用“斗篷野”或“倒Y野”照射等。治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

選擇照射方式

對(duì)于淺表或姑息治療的腫瘤可選擇單野源皮距照射技術(shù)，如脊髓轉(zhuǎn)移瘤否則應(yīng)選擇等中心照射技術(shù)，如食管癌三野等中心照射對(duì)于體中心病變?nèi)鐚m頸癌還可選擇旋轉(zhuǎn)或弧形照射技術(shù)等治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

選擇治療裝置

對(duì)于表層腫瘤，首選電子線治療

●直線加速器產(chǎn)生的電子線照射多用于表淺腫瘤或偏心位置的腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療，●目的：減少腫瘤后面組織受量，尤其是對(duì)軟骨及骨組織?！裼行е委熒疃龋╟m）：約為電子線能量值的1/3-1/4，總的射程約為能量值的1/2?！衽R床上可單獨(dú)使用或與高能光子相結(jié)合使用。治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

選擇治療裝置●對(duì)于深部的腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的深度、部位、所選擇的照射野和照射方式選擇直線加速器產(chǎn)生的不同能量的X射線或60鈷治療機(jī)產(chǎn)生的r射線進(jìn)行照射

●高能X線或60鈷的劑量建成區(qū)深，有助于保證表淺正常組織。但這些射線貫穿力大，對(duì)腫瘤后面的正常組織影響也大，為此常采用多射野照射，既減少了正常組織的損傷，又保證了腫瘤區(qū)足夠而均勻的劑量分布。

治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

選擇治療裝置對(duì)于一些特殊部位病灶可選用電子線和高能X線綜合治療，采用楔形板技術(shù)或移動(dòng)條形野技術(shù)（MovingStripTechnique）等。治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)

劑量分布的計(jì)算及優(yōu)化劑量分布的計(jì)算是放射治療計(jì)劃的主要內(nèi)容。放療醫(yī)生在確定靶區(qū)劑量及其分布、重要器官極其限量、劑量給定方式等要求后，放射物理師將有關(guān)圖像資料輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)照射野布置、射線選擇、各種照射野劑量分配、不同組織密度校正等進(jìn)行優(yōu)化，獲得劑量分布圖，根據(jù)臨床劑量學(xué)的原則，從中選出“最佳治療方案”，最后的治療計(jì)劃要得到腫瘤放射治療醫(yī)師的認(rèn)可，才能實(shí)施。治療計(jì)劃的確定

治療計(jì)劃的確定

模擬機(jī)校正

設(shè)計(jì)好的治療計(jì)劃應(yīng)該放在模擬機(jī)上進(jìn)行校對(duì)，檢查此計(jì)劃能否執(zhí)行。

模擬機(jī)校對(duì)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：

1.病人體位完全與治療時(shí)體位相同。

2.源皮距、源瘤距也與治療時(shí)一致。

3.照射野大小、機(jī)架角、機(jī)頭轉(zhuǎn)角等均與治療時(shí)相同。

4.特殊野擋鉛也與治療時(shí)的相同治療計(jì)劃的確定

模擬機(jī)校正

模擬機(jī)校對(duì)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：

5.用TPS制定的計(jì)劃也應(yīng)按上述同樣的條件在模擬機(jī)上進(jìn)行核對(duì)。

6.拍模擬定位片與治療時(shí)的擺位片做最后核對(duì)。如果制定的計(jì)劃在模擬機(jī)上均可完成，說(shuō)明此計(jì)劃可以實(shí)施，如不能完成，要根據(jù)模擬機(jī)的條件修訂或重新制定計(jì)劃。一旦治療計(jì)劃被證實(shí)為可以執(zhí)行，則應(yīng)在病人體表上做出相應(yīng)的照射野標(biāo)記。治療計(jì)劃的確定

填寫(xiě)治療單

按照治療單上的項(xiàng)目逐一填寫(xiě)，并寫(xiě)明放射線能量、機(jī)架及準(zhǔn)直器角度、照射方法，每次劑量及總劑量、照射野大小、體表標(biāo)記、擺位要求和特殊擋鉛等。治療單填好后，由負(fù)責(zé)醫(yī)生陪同病人去治療室進(jìn)行擺位，指導(dǎo)技術(shù)員進(jìn)行治療。

治療計(jì)劃的執(zhí)行

計(jì)劃執(zhí)行●執(zhí)行經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的放射治療計(jì)劃。●放療過(guò)程中每次執(zhí)行都要保證嚴(yán)格的體位重復(fù)，并用圖像引導(dǎo)設(shè)備進(jìn)行照射野與照射靶區(qū)驗(yàn)證步驟。治療計(jì)劃的執(zhí)行

從患者擺位到治療結(jié)束也就是執(zhí)行計(jì)劃的過(guò)程，技術(shù)員是治療計(jì)劃的重要執(zhí)行者，執(zhí)行計(jì)劃時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

●治療機(jī)物理和幾何參數(shù)的設(shè)置●治療擺位●治療體位的固定●修改治療計(jì)劃●劑量測(cè)定●填寫(xiě)治療記錄單治療計(jì)劃的執(zhí)行1.治療機(jī)物理和幾何參數(shù)的設(shè)置常規(guī)放射治療設(shè)備（X線治療機(jī)、60鈷治療機(jī)、直線加速器）的特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易出現(xiàn)故障，必須對(duì)其機(jī)械和幾何參數(shù)進(jìn)行定期檢查和調(diào)整，以防止因設(shè)備的原因而影響治療計(jì)劃的正常實(shí)施。治療計(jì)劃的執(zhí)行2.治療擺位①●準(zhǔn)確擺位是執(zhí)行治療計(jì)劃的關(guān)鍵。●每次治療擺位重復(fù)性好，靶區(qū)劑量就會(huì)準(zhǔn)確，周圍正常組織的損傷也會(huì)降低，治療效果也會(huì)提高。●治療擺位是由技術(shù)員來(lái)完成的工作，所以技術(shù)員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心是非常重要的。隨著治療負(fù)荷日趨加重，照射技術(shù)日趨復(fù)雜和精細(xì)，必須采取一定措施避免計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中的差錯(cuò)，為此，可采用以下幾種方法：

治療計(jì)劃的執(zhí)行2.治療擺位②

避免計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中差錯(cuò)的措施：①固定器和激光定位器是保證擺位準(zhǔn)確的基本條件；②照射野證實(shí)片是經(jīng)常使用的較經(jīng)濟(jì)的措施，但它不能每次擺位時(shí)都用，而且須等膠片洗出后才能糾正；③照射野動(dòng)態(tài)影像系統(tǒng)，是對(duì)照射野證實(shí)片技術(shù)的擴(kuò)展，它能觀察、記錄、再現(xiàn)照射過(guò)程中的體位和照射野與靶區(qū)間關(guān)系的動(dòng)態(tài)情況，但價(jià)格較貴，目前還沒(méi)有廣泛使用；④檢查證實(shí)系統(tǒng)：它是近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的保證擺位精度，減少差錯(cuò)的微機(jī)檢查和控制系統(tǒng)。

治療計(jì)劃的執(zhí)行2.治療擺位③●計(jì)劃系