不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進(jìn)展

不同部位膽管癌的臨床病理特征和診療進(jìn)展中山高校附屬第一醫(yī)院肝膽外科

彭寶崗膽管癌的特點(diǎn)

膽管癌近年來在世界范圍內(nèi)，發(fā)生率有明顯增高的趨勢其起病隱匿、病情進(jìn)展快、惡性程度高缺乏有效的早期診斷手段，病人就診時往往已經(jīng)是中晚期各種治療效果不志向，病人預(yù)后差膽管癌的發(fā)病因素（一）年齡：65％病人>65歲原發(fā)性硬化性膽管炎：終生發(fā)病率5~15%華支睪吸蟲膽管結(jié)石:5%～10%發(fā)病率；患者1/3合并結(jié)石膽管囊性擴(kuò)張癥：Caroli?。航K生發(fā)病率7%其他：致癌劑、肝吸蟲、吸煙、慢性傷寒帶菌PatelT.NatClinPractGastroenterolHepatol.2006膽管癌的常見癥狀

無痛性黃疸:90%腹痛和體重減輕:35%皮膚瘙癢:26%急性膽管炎:10%肝臟、膽囊腫大:罕見試驗(yàn)室檢查（一）血清學(xué)檢查：ALP,GGT,TBil,DBil,均非特異腫瘤學(xué)指標(biāo)：CA19-9,CEA,CA-125，少用指標(biāo)包括：CA242、CA50、RCAS、DU-PAN-2等

合并PSC時，CA19-9>100u/L診斷膽管癌的敏感性和特異性分別為38%－89%和50％－98%，無PSC時敏感性為53%

NicholsJC.MayoClinProc1993

LimJH.AbdomImaging2004

試驗(yàn)室檢查（二）聯(lián)合指標(biāo)診斷價值CA19-9>100U/ml并IL－6>50pg/ml，敏感性和精確率分別為80%和76%CA19-9＋40×CEA>400，陽性預(yù)料價值高達(dá)100%，敏感性和特異性分別為67%和100%；CEA>5.2ug/l，如CA19-9>180U/L，敏感性和特異性均達(dá)到100%

RamageJK.Gastroentrology1995SiqueiraE.GastrointestEndosc2002TangkijvanichP.Hepatogastroenterology2004

影像學(xué)檢查

（一）B超＋超聲造影動脈期：病灶中心部分呈不勻整低增加門脈期：周邊高回聲環(huán)消退,病灶中心部分低增加持續(xù)且范圍擴(kuò)大（二）MRCP（三）膽管癌CT顯像及膽道重建肝門區(qū)腫瘤，肝內(nèi)膽管擴(kuò)展PTC造影＋CT膽道三維成像（四）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC（五）超聲內(nèi)鏡膽管癌的臨床分型膽管癌分為上、中、下段膽管癌上段膽管癌：發(fā)生于肝門部膽管的癌，又稱Klatskin瘤中段膽管癌：發(fā)生于膽囊管開口至十二指腸上緣間膽管

下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭間膽管

肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型II型IIIb型IIIa型IV型abI型膽管癌病理分型95%為腺癌，罕見鱗狀上皮癌、腺鱗癌硬化型：好發(fā)于肝門，最常見，預(yù)后較差結(jié)節(jié)型：好發(fā)于中段膽管，切除率高，預(yù)后好乳頭狀型：下段膽管，腔內(nèi)生長；預(yù)后較好充溢型：少見，約7%；預(yù)后差膽管癌TNM分期(國際抗癌協(xié)會)Ⅰ期：腫瘤局限于粘膜，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅱ期：腫瘤侵及四周結(jié)締組織，無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲ期：腫瘤為Ⅰ或Ⅱ期，但有肝十二指腸韌帶或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳ期:Ⅳa期：腫瘤侵?jǐn)_鄰近組織，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳb期:無論腫瘤大小，有或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膽管癌分期（一）TNMstagingofextrahepaticcholangiocarcinoma膽管癌分期（二）肝門部膽管癌的T分期（1）T1腫瘤侵?jǐn)_匯合部，+/-侵?jǐn)_單側(cè)二級膽管根部；T2腫瘤侵?jǐn)_匯合部，+/-侵?jǐn)_單側(cè)二級膽管根部，并同側(cè)門靜脈侵?jǐn)_，+/-同側(cè)肝葉萎縮；T3腫瘤侵?jǐn)_匯合部，+/-侵?jǐn)_單側(cè)二級膽管根部，或侵?jǐn)_單側(cè)的二級膽管根部并對側(cè)門靜脈侵?jǐn)_；或侵?jǐn)_單側(cè)的二級膽管根部并對側(cè)肝葉萎縮；或門靜脈主干或雙側(cè)門靜脈受侵?jǐn)_肝門部膽管癌的T分期（2）肝門部膽管癌的T分期（3）

膽管癌治療根治性治療：手術(shù)切除、肝移植姑息性治療：內(nèi)、外引流放療、化療靶向治療光動力學(xué)治療術(shù)前可切除性評估

以下狀況禁忌手術(shù)雙側(cè)二級膽管受侵?jǐn)_門靜脈主干受侵一側(cè)肝葉萎縮伴對側(cè)門靜脈分支/膽管根部受侵雙側(cè)肝臟受侵遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)前準(zhǔn)備必要的術(shù)前一般準(zhǔn)備術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前門靜脈栓塞（PVE）手術(shù)治療首選方案，供應(yīng)治愈的唯一選擇5年生存率肝內(nèi)膽管癌：20％～43%肝門部膽管癌：9～18%遠(yuǎn)端膽管癌：20～30%KhanSA.Gut2002

手術(shù)方式的選擇

(一)肝內(nèi)膽管癌

(二)肝門部膽管癌II、II型：切除腫瘤、膽囊，局部淋巴結(jié)清掃(脈絡(luò)化)，膽管空腸Roux－en－Y吻合III型：上述治療＋左半肝或右半肝切除術(shù)IV型：III型的治療＋擴(kuò)大左/右半肝切除術(shù)注：II～I(xiàn)II期的病人，實(shí)行聯(lián)合尾狀葉切除術(shù)(二)肝門部膽管癌II

腫瘤切除＋膽腸吻合左半肝切除＋膽腸吻合（三）遠(yuǎn)端膽管癌

膽管中段病變：局部切除＋膽管端－端吻合/膽腸吻合膽管下段病變：胰腺十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）（Whipple術(shù)）姑息性內(nèi)、外引流內(nèi)引流：內(nèi)鏡下、PTC、手術(shù)膽腸引流外引流：PTC下支架放置、PTCD臨床癥狀改善精確，牢靠，為首選非手術(shù)治療手段中山一院“肝門部膽管癌”病人資料2001.1～2006.12

肝門部膽管癌患者127例男86例女41例平均年齡56.7Y（20-82Y）張昆松.肝門部膽管癌改良T分期臨床應(yīng)用價值探討中國好用外科雜志.2007;5術(shù)前診斷精確性方法例次正確診斷（％）

B-US7353(72.6%)PTC4840(83.33%)CT118108(91.53%)MRCP3330(90.91%)T分期患者治療狀況T分期與切除率、腫瘤切緣關(guān)系分期切除率切緣陰性率T161.33（46/75）40.63%（26/64)T252.63%（10/19）30.77%（4/13）T321.21%（7/33）6.90%（2/29）T分期與預(yù)后關(guān)系

病例數(shù)

1年

(%)3年(%)5年(%)T1198（22）

55.90%33.70%30.12%T2102（27）37.50%T396（14）48.10%12%

膽管癌治療的共識R0切除是提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好聯(lián)合肝葉、尾葉、門V、肝A切除有益影響預(yù)后因素：病理類型、臨床分期膽管癌治療存在的爭議術(shù)前膽道引流（減黃）術(shù)前PVE淋巴結(jié)清掃術(shù)擴(kuò)大肝切除術(shù)肝移植術(shù)前膽道引流（一）支持點(diǎn)：降低膽紅素水平、減輕肝細(xì)胞損害膽道造影、了解膽道受侵狀況反對：誘發(fā)膽道感染、出血腫瘤播散延長治療時間術(shù)前膽道引流（二）Marcus：PBD可以使住院時間縮短（13.5天vs19天）、術(shù)后死亡率下降（7％vs0％）Sewnath：包括RCT（302例）和隊(duì)列探討（2853例）的Meta-分析結(jié)果顯示，PBD無好處，不應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行MarcusSG.JClinGastroenterol1998

SewnathME.AnnSurg2002

術(shù)前膽道引流（三）

我們的觀點(diǎn)觀點(diǎn)：需肝切除的病例術(shù)前一般行膽道引流;否則不應(yīng)常規(guī)行PBD適應(yīng)癥：

病變部位和分型難定，需造影檢查；擴(kuò)大肝切除、伴發(fā)急性膽管炎；膽紅素上升過高（>500mmol/l）PBD時間：至少要維持兩周以上

術(shù)前門靜脈栓塞（一）

（PortalVeinEmbolization，PVE）

原理：患側(cè)門靜脈栓塞后對側(cè)肝臟代償性增生肥大，從而實(shí)現(xiàn)擴(kuò)大肝切除，降低術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率

存在問題：技術(shù)失敗和并發(fā)癥PVE后手術(shù)時機(jī)選擇肝臟再生體積估算術(shù)前門靜脈栓塞（二）MakuuchiM.Surgery1990

Makuuchi：首次提出PVE并驗(yàn)證療效。14例肝門部膽管癌病例行術(shù)前PVE，時間6～41天不等。10例擴(kuò)大右半肝、3例擴(kuò)大左半肝、1例左三葉切除，預(yù)后可。Nagino：240例預(yù)料術(shù)后肝臟殘留少于40％的膽道惡性腫瘤患者（膽管癌150，膽囊癌90例）行術(shù)前PVE，189例獲肝切除機(jī)會。膽管癌患者3、5年生存率為41.7%和26.8％。NaginoM.AnnSurg2006

術(shù)前門靜脈栓塞（三）

我們的觀點(diǎn)手術(shù)時機(jī)：預(yù)料剩余肝臟體積不足25％～30%時，可考慮術(shù)前PVE，增加手術(shù)機(jī)會。方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺法,該法雖簡便易行術(shù)前間隔：對正常肝,間隔2周左右;對硬化肝,間隔(3～4)周較合適肝臟體積估算：CT為基礎(chǔ)的肝臟體積估算淋巴結(jié)清掃術(shù)

（一）

依據(jù)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性預(yù)后不良；為術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素淋巴結(jié)清掃術(shù)（二）Kitagawa：轉(zhuǎn)移模式：肝門部膽管癌（110例）最常見模式CBD旁LN(42.7％),門靜脈四周LN（30.9%）,肝總動脈LN（27.3%）和胰十二指腸LN（14.5%）,腹腔干和腸系膜上LN罕受侵?jǐn)_。預(yù)后：區(qū)域LN陰性患者（52例）3、5年生存率55.4%和30.5％；陽性者（39例）分別為31.8％和14.7%KitagawaY.AnnSurg2001

淋巴結(jié)清掃術(shù)（三）Yoshida：遠(yuǎn)端膽管癌（42例）患者60％合并LN轉(zhuǎn)移。主要通過淋巴管轉(zhuǎn)移至肝十二指腸韌帶、胰十二指腸后區(qū)域，直至腸系膜上方和腹主動脈旁。Grobmyer：肝內(nèi)膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在27%～45%

GrobmyerSR.AnnSurg2006

YoshidaT.Hepato-Gastro1999

淋巴結(jié)清掃術(shù)（四）

我們的觀點(diǎn)侵?jǐn)_范圍：膽總管四周LN為最簡潔受侵?jǐn)_的LN，其次為胰頭后上方，腹主動脈旁LN受侵?jǐn)_多為晚期手術(shù)：在病情許可的狀況下，主見廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)

病變累及左右肝管，行右三葉、左三葉、中肝切除，或者聯(lián)合肝葉切除肝門部淋巴結(jié)廣泛清掃肝動脈、門靜脈受侵?jǐn)_者行肝動脈、門靜脈切除或重建尾狀葉受累及，聯(lián)合切除肝切除聯(lián)合Whipple術(shù)等觀點(diǎn)：術(shù)前充分評估手術(shù)耐受性，主見擴(kuò)大根治術(shù)范疇：擴(kuò)大根治術(shù)

CT術(shù)中照片擴(kuò)大肝切除術(shù)（二）利與弊利：擴(kuò)大切除范圍，最大可能達(dá)到根治性切除，改善預(yù)后弊：手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率增加擴(kuò)大肝切除術(shù)（三）肝門部膽管癌患者行左半肝（6例）、右半肝（17例）切除，均行門靜脈切除；R0切除后5年生存率達(dá)65％；6例生存超過5年128例肝膽惡性腫瘤患者行擴(kuò)大肝切除（擴(kuò)大左葉切除32例，擴(kuò)大右葉切除95例）。平均生存時間41.9個月，5年生存率25.5%NeuhausP.AnnSurg1999JeanNV.AnnSurg2004擴(kuò)大肝切除術(shù)（四）

我們的觀點(diǎn)我們既往資料：肝門部膽管癌R0切除的中位生存期為29.9個月，1、3、5年生存率分別為69.6％、42.0％和20.9％，而非R0切除分別為34.1％、10.2％和0％觀點(diǎn)：術(shù)前充分評估手術(shù)耐受性，主見擴(kuò)大肝切除術(shù)梁力建.中華外科雜志2006

肝移植（一）利Vs弊利：完全切除腫瘤，同時清除了復(fù)發(fā)的癌性“土壤”弊：復(fù)發(fā)率高；供體短缺；費(fèi)用高肝移植（二）

Meyer：207例膽管癌患者行肝移植，術(shù)后2年復(fù)發(fā)率達(dá)50%，但1、3、5年的生存率達(dá)到72%、48％和23%

Mayo診所：無法切除的28例I/II期膽管癌患者先行192I放射＋口服Capecitabine，隨后行肝移植，3例圍術(shù)期死亡，4例22～63月內(nèi)復(fù)發(fā)，總體生存率高達(dá)82%，優(yōu)于常規(guī)手術(shù)HeimbachJK.SeminLiverDis2004

MeyerCG.Transplantation2000

肝移植（三）膽管癌(肝內(nèi)外）行肝移植25例,總體1年、3年生存率和無病生存率分別為71%Vs67%和35%Vs32%8例肝門部膽管癌行右三葉＋尾狀葉＋肝外膽管切除，術(shù)后3例存活超過5年MitsugiS.LiverTranspl2001MasatoN.AnnSurg2006;肝移植（四）

我們的觀點(diǎn)對于無法手術(shù)切除的膽管癌，可考慮肝移植；但須要嚴(yán)格把握移植適應(yīng)癥常規(guī)手術(shù)可切除的病變，不舉薦肝移植化療（一）Eckel分析104個試驗(yàn)總RR（CR＋PR）：22.6％總TCR（CR＋PR＋SD）：57.3％鉑類可以提高吉西他濱和氟尿嘧啶類藥物的療效舉薦：吉西他濱（健擇）＋順鉑（或奧沙利鉑）為治療方案EckelF.BrJCancer200739例膽管癌、1例膽囊癌，應(yīng)用健擇+順鉑治療

PR=27.5%;SD=32.5%;中位數(shù)生存期36周ThongprasertS.AnnOncol2006化療（二）多為非RCT探討，結(jié)果重復(fù)性差；根治性手術(shù)不舉薦行術(shù)前或術(shù)后化療；不行手術(shù)切除患者化療有確定療效，有效率10-30%；5-Fu、MMC為常用藥物，健擇、奧沙利鉑具有確定應(yīng)用前景，有待RCT探探討證。放療（一）回顧分析4758例肝外膽管癌預(yù)后資料，對比手術(shù)、手術(shù)+放療、單純放療、非手術(shù)/放療，中位生存期分別為16、9、9、4個月；放療顯著增加了手術(shù)治療效果，且對姑息治療患者有生存好處。Yttrium-90治療25例ICCPR=24%，SD=48%中位生存期9.3個月。SaxenaA.AnnSurgOncol2009EricT.IntJRadiationOncologyBiol.Phys2009放療（二）外放射or內(nèi)放射利：緩解難過、保持膽道通暢、延長生存時間弊：膽管炎、胃十二指腸炎癥，延長住院時間現(xiàn)狀和探討方向可根治性手術(shù)病例不舉薦術(shù)前、術(shù)后放療；姑息性治療具有確定療效，Yttrium90微球植入、內(nèi)放射+局部外放射具有確定前景。

IbrahimSM.Cancer2008IshiiH.Hepatogastroenterology2004光動力學(xué)治療（PDT）BismuthIII/IV期的膽管癌患者(平均生存期)引流＋PDT組Vs單純支架引流組＝493天Vs98天

184名肝門部膽管癌患者(平均生存期)

PDT＋支架組Vs支架組＝12Vs6.4月）與R1/R2切除的患者相當(dāng)Ortner