探討舒芬太尼在開(kāi)顱手術(shù)蘇醒期的適宜用量,麻醉學(xué)論文

探討舒芬太尼在開(kāi)顱手術(shù)蘇醒期的適宜用量,麻醉學(xué)論文腦保衛(wèi)是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容,十分是經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷及全麻后人們最為擔(dān)憂(yōu)的就是大腦功能會(huì)遭到如何的影響。開(kāi)顱手術(shù)由于手術(shù)部位的特殊性及一定程度腦功能區(qū)障礙,患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛刺激引起的反響會(huì)更劇烈,甚至出現(xiàn)劇烈躁動(dòng);另外,疼痛刺激會(huì)使體內(nèi)兒茶酚胺等分泌增加,增加患者應(yīng)激反響,進(jìn)而使患者顱內(nèi)壓增高,增加術(shù)后出血危險(xiǎn),影響患者腦功能及術(shù)后恢復(fù)。因而,使神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)病人在清醒期有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,保證清醒期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)就顯得尤為重要。舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物,因其脂溶性強(qiáng),與阿片受體的親和力更強(qiáng),是近年來(lái)首選的強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于普通外科手術(shù)、乳腺、婦科等術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于舒芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用具有劑量依靠性,而不同負(fù)荷劑量舒芬太尼鎮(zhèn)痛用于開(kāi)顱手術(shù)后清醒期拔管反響的影響及安全性和有效性還鮮有報(bào)道。因而,本研究采用不同劑量舒芬太尼復(fù)合帕瑞昔布鈉用于開(kāi)顱手術(shù)患者的清醒期鎮(zhèn)痛,通過(guò)觀察其對(duì)清醒時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)血液動(dòng)力學(xué)及呼吸功能等的影響,討論舒芬太尼在開(kāi)顱手術(shù)清醒期的適宜用量,為臨床應(yīng)用提供科學(xué)根據(jù)。1、資料與方式方法1.1一般資料選擇2020年1-12月在我院神經(jīng)外科住院行開(kāi)顱手術(shù)患者80例,年齡18~60歲,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),所有患者術(shù)前檢查心、肺、肝、腎功能正常,意識(shí)功能基本正常。對(duì)阿司匹林類(lèi)、帕瑞昔布鈉過(guò)敏、有呼吸抑制、支氣管哮喘、消化道潰瘍;伴有心臟病,有重度高血壓病史,凝血功能和血小板異常、有出血傾向或有血液系統(tǒng)疾病史,嚴(yán)重肝腎功能障礙、急診顱腦外傷、術(shù)前意識(shí)或認(rèn)知功能障礙均排除觀察。隨機(jī)分為4組,S0、S1、S2和S3,每組20例,分別于縫合硬腦膜時(shí)靜脈輸注生理鹽水、舒芬太尼0.1、0.15、0.2g/kg,四組患者同時(shí)均復(fù)合給與帕瑞昔布鈉40mg靜脈緩注。1.2麻醉方式方法麻醉開(kāi)場(chǎng)前30min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg,在利多卡因局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管,成功后連接動(dòng)脈壓力傳感器連續(xù)測(cè)量有創(chuàng)平均動(dòng)脈血壓(MAP),所有患者于術(shù)前留置導(dǎo)尿管,開(kāi)放靜脈。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射舒芬太尼0.4g/kg、依托咪酯0.3mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.8mg/kg進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管插管,連接麻醉機(jī),設(shè)置呼吸參數(shù)為:潮氣量8~10mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1∶2,維持呼吸末二氧化碳(ETCO2)30mmHg左右,麻醉維持使用七氟烷吸入,維持MAC值在1~1.5之間,復(fù)合瑞芬太尼0.02~0.04mg/(kgh)靜脈泵連續(xù)輸注,間斷給予順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。關(guān)顱縫完硬腦膜時(shí),S0組靜脈輸注0.9%生理鹽水+帕瑞昔布鈉40mg,S1組靜脈輸注舒芬太尼0.1g/kg+帕瑞昔布鈉40mg,S2組靜脈輸注舒芬太尼0.15g/kg+帕瑞昔布鈉40mg,S3組靜脈輸注舒芬太尼0.2g/kg+帕瑞昔布鈉40mg,每組患者5min后給予鹽酸雷諾司瓊0.3mg靜脈緩注,預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后,停止所有藥物使用,待患者自主呼吸恢復(fù),靜注新斯的明和阿托品拮抗肌松殘存余留作用,吞咽嗆咳反射恢復(fù)、吸空氣SpO2維持98%以上鏟除氣管導(dǎo)管,生命體征平穩(wěn)送入麻醉恢復(fù)室。1.3觀察指標(biāo)(1)記錄各組患者麻醉前(T0)、拔管前2min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后1min(T3)、拔管后5min(T4)、拔管后10min(T5)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率和脈搏血氧飽和度。(2)記錄拔管后5、10、30min及拔管后1h的VAS疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。(3)記錄清醒時(shí)間(縫皮完畢停藥至患者清醒)、拔管時(shí)間(停藥至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間)及圍術(shù)期不良反響發(fā)生例數(shù)(拔管劇烈嗆咳,躁動(dòng),惡心嘔吐,呼吸抑制)。1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)VAS和Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以珋xs表示,同一時(shí)間點(diǎn)的組間比擬采用單因素方差分析,組內(nèi)比擬采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2、結(jié)果2.1四組患者一般資料比擬四組患者年齡、性別比例、體重、手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見(jiàn)表1。2.2各組患者清醒期不同時(shí)間點(diǎn)HR及MAP的變化四組術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),S0組在拔管時(shí)、拔管后1min心率和平均動(dòng)脈壓比拔管前明顯加快和增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),用藥的S1組和S2組在拔管時(shí)、拔管后1、5min也有一定增加,但比S0組增高幅度小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而S3組在拔管時(shí)、拔管后1min比拔管前加快和增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),拔管后10min時(shí)基本穩(wěn)定同術(shù)前和拔管前,S3組與S0組、S1組和S2組在拔管時(shí)、拔管后1、5min的心率和平均動(dòng)脈壓數(shù)值增幅明顯減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見(jiàn)表2。2.3各組患者清醒期不同時(shí)間點(diǎn)SpO2的變化S3組拔管后10minSpO2明顯降低,與拔管前及拔管后的其他三組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),其他各組各時(shí)間點(diǎn)SpO2變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。2.4各組VAS和Ramsay評(píng)分比擬用藥組S1、S2和S3的VAS評(píng)分與S0組比擬各時(shí)間點(diǎn)均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);且S3組的評(píng)分比S1和S2組各時(shí)間點(diǎn)也明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);同時(shí)S3組鎮(zhèn)靜評(píng)分在拔管后5、10、30min時(shí)比S0組、S1和S2明顯增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),而S0組、S1和S2間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見(jiàn)表3。2.5各組術(shù)后不良反響情況比擬惡心、嘔吐方面各組無(wú)明顯差異,呼吸抑制的發(fā)生率S3組比S0組、S1組和S2組明顯增加,躁動(dòng)的發(fā)生率S1組、S2組和S3組比S0組明顯降低,S1組、S2組和S3組間無(wú)明顯差異,術(shù)后寒顫S3組比S0組明顯減少,S1組、S2組和S3組間無(wú)明顯差異,見(jiàn)表4。2.6各組清醒時(shí)間及拔管時(shí)間比擬清醒時(shí)間及拔管時(shí)間S3組比S0組、S1和S2都明顯延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),S0組、S1組和S2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),見(jiàn)表5。3、討論當(dāng)前神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛及防止術(shù)后躁動(dòng)的藥物最常用的有阿片類(lèi)、曲馬多和非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)。傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥如嗎啡、芬太尼固然鎮(zhèn)痛效果確切,但由于呼吸抑制、尿潴留和皮膚瘙癢等副作用較多,其應(yīng)用遭到一定影響,而曲馬多鎮(zhèn)痛效果較差又易出現(xiàn)較嚴(yán)重的惡心、嘔吐等不良反響,非甾體類(lèi)抗炎藥單獨(dú)作用鎮(zhèn)痛作用有限。因而,近年來(lái)對(duì)于腦科圍術(shù)期管理既要使患者有較好的鎮(zhèn)痛作用和適度的鎮(zhèn)靜作用,又不影響清醒和產(chǎn)生呼吸抑制,還要維持循環(huán)穩(wěn)定。理想辦法就是聯(lián)合各種具有不同作用機(jī)制的藥物,通過(guò)作用于多個(gè)解剖部位及藥理學(xué)位點(diǎn)來(lái)增加鎮(zhèn)痛,并盡可能減少藥物帶來(lái)的不良反響,即多形式平衡鎮(zhèn)痛。藥物選擇應(yīng)在NSAIDs類(lèi)藥物基礎(chǔ)上盡可能選用阿片類(lèi)藥物。強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,鎮(zhèn)痛作用時(shí)間約為芬太尼的2倍,且鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5~10倍。研究發(fā)現(xiàn),大劑量應(yīng)用舒芬太尼對(duì)循環(huán)的影響,僅表現(xiàn)為心率輕度減慢,心臟指數(shù)和平均動(dòng)脈壓輕度降低,但未發(fā)現(xiàn)心肌抑制、心動(dòng)過(guò)緩和外周血管擴(kuò)張,因而證明其具有心血管穩(wěn)定的突出優(yōu)點(diǎn);而田玉科等的研究中發(fā)現(xiàn),舒芬太尼相對(duì)于2受體,對(duì)1受體具有更高層次的選擇性,阿片受體藥物結(jié)合1受體即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),結(jié)合了2受體則產(chǎn)生呼吸抑制效應(yīng)。由于舒芬太尼與1受體的結(jié)合力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于2受體,且其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼也有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。所以,舒芬太尼具有保存鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),對(duì)呼吸抑制作用較弱,當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于麻醉維持和術(shù)后鎮(zhèn)痛,而術(shù)后鎮(zhèn)痛因其效能強(qiáng)副作用小十分是對(duì)呼吸和循環(huán)抑制作用弱而越來(lái)越遭到人們的重視。本研究發(fā)現(xiàn),三種藥量均比單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布鈉能在一定程度上抑制拔管時(shí)血壓、心率的升高和產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,且術(shù)后躁動(dòng)得到了一定控制;S1組(0.1g/kg)固然副作用小,清醒良好且產(chǎn)生一定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,但作用有限,其清醒期血壓和心率都有一定上升,循環(huán)穩(wěn)定程度較差,術(shù)后的躁動(dòng)率也比S2組和S3組的高;而S3組(0.2g/kg)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用最強(qiáng),對(duì)清醒期血壓和心率升高的抑制作用最有效,有效維持循環(huán)穩(wěn)定,且有效地控制了術(shù)后躁動(dòng)和寒顫的發(fā)生,但對(duì)術(shù)后清醒時(shí)間及清醒期呼吸抑制產(chǎn)生一定影響,清醒時(shí)間及拔管時(shí)間與對(duì)照組比擬明顯延長(zhǎng),且增加了患者呼吸抑制的不良反響的發(fā)生率,這與舒芬太尼呼吸抑制呈劑量相關(guān)性有關(guān)。S2組(0.15g/kg)患者與S1組,在清醒期鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)靜評(píng)分愈加顯著,且未見(jiàn)明顯呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反響發(fā)生,既維持較好的循環(huán)穩(wěn)定,有效控制了術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生,又未明顯延長(zhǎng)清醒時(shí)間,是較為安全有效的應(yīng)用劑量。特異性環(huán)氧化物酶-2(COX-2)抑制劑帕瑞昔布鈉是新型、強(qiáng)效、高選擇性非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥物,具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用。馬薇濤等報(bào)道帕瑞昔布鈉能夠抑制應(yīng)激指標(biāo)IL-6、TNF-和ET-1的升高,通過(guò)對(duì)前列腺素(PG)合成的抑制,可減輕手術(shù)創(chuàng)傷局部和全身炎癥反響因子的釋放,縮短術(shù)后過(guò)度應(yīng)激反響的時(shí)間,使機(jī)體更為迅速地恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn),帕瑞昔布鈉復(fù)合舒芬太尼用于肺葉切除患者有利于其術(shù)后呼吸功能的恢復(fù),這可能與其少炎癥反響有關(guān)。吳云等發(fā)現(xiàn),帕瑞昔布鈉對(duì)患者血小板及凝血功能無(wú)明顯影響,不會(huì)增加患者術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)。大量臨床研究表示清楚,帕瑞昔布鈉用于婦科、骨科、普外科等臨床各科術(shù)后鎮(zhèn)痛起到了良好的鎮(zhèn)痛效果,因而,能夠安全用于手術(shù)和創(chuàng)傷有關(guān)的急性疼痛的短期治療。在應(yīng)用帕瑞昔布鈉的同時(shí),復(fù)合舒芬太尼不僅增加了較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,同時(shí)舒芬太尼也具有一定鎮(zhèn)靜和對(duì)抗寒顫作用,在本研究的三個(gè)劑量范圍內(nèi)對(duì)循環(huán)和呼吸抑制作用較小,使得患者愈加平穩(wěn)、舒適地度過(guò)手術(shù)清醒期。本研究中對(duì)患者血小板及凝血功能未進(jìn)行系統(tǒng)觀察,但所有患者無(wú)一例發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)再發(fā)出血和凝血方面的異常。綜上所述,三組舒芬太尼復(fù)合帕瑞昔布鈉用于開(kāi)顱手術(shù)清醒期安全有效。舒芬太尼采用0.15g/kg的劑量既能維持較好的循環(huán)穩(wěn)定,有效控制術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生,又無(wú)明顯的呼吸抑制、清醒時(shí)間延長(zhǎng)等不良反響,是較為安全有效的劑量;而舒芬太尼采用0.1g/kg建議用于術(shù)前體質(zhì)較弱、狀態(tài)稍差的患者,舒芬太尼采用0.2g/kg則建議用于術(shù)前體質(zhì)較好的患者,且術(shù)后假如在清醒室進(jìn)行充分觀察也是安全有效的。舒芬太尼復(fù)合帕瑞昔布鈉用于神經(jīng)外科手術(shù)的清醒期通過(guò)充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,減輕患者拔管期間的血壓、心率的急劇升高、控制躁動(dòng)等不良反響的發(fā)生,有效地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免了患者顱內(nèi)壓的劇烈升高,對(duì)其術(shù)后腦功能恢復(fù)提供了一定的保障。本研究為顱腦外科手術(shù)患者的圍術(shù)期管理提供了一個(gè)較好的鎮(zhèn)痛形式及適宜的舒芬太尼用量,具有重要的臨床參考價(jià)值。以下為參考文獻(xiàn):[1]陳新忠,張建偉,王保國(guó).舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛在顱腦手術(shù)患者的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,9,24(9):753-755.[2]林錚,劉中砥.不同劑量舒芬太尼對(duì)全麻患者拔管期血漿腎素和皮質(zhì)醇水平的影響[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2018,39:71-73.[3]王保,堯新華,卿朝輝,等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯用于子宮切除術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2020,11(33)22