乳腺癌的個體化治療及全程管理

乳腺癌的個體化治療及全程管理

心痛！

惋惜！

恐懼！

乳腺癌是全球排名第一的“紅顏殺手“

之所以這樣，因為人們對乳房保健的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，人們對乳房保健存在很多觀念上誤解，也不夠重視。所以每位女性都應(yīng)該

像關(guān)心和了解你的臉蛋一樣了解自己的乳房

乳腺癌治療不僅要活動自如的活著

更要有尊嚴(yán)的活著什么是個體化治療2005年美國FDA明確個體化治療的定義。個體化治療通常是指“對正確的患者（RightPatient），在正確的時機(jī)（RightTime），給予

正確劑量（RightDose）的

正確治療（RightTreatment）怎樣進(jìn)行全程管理？

診斷：要早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，及時確診。

評估：對腫瘤進(jìn)行分子分型，對原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)、腫瘤負(fù)荷、心臟、肝腎功能等進(jìn)行進(jìn)一步評價，給患者制定合適的方案。

治療：從新輔助治療、手術(shù)、術(shù)后輔助化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、放療、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后治療等方面進(jìn)一步分類治療，在不同的階段給以不同的疾病管理。

治療過程中的對癥支持：全程做好升白、止吐、保護(hù)心臟、肝腎功能等對癥治療。

治療后的隨訪：做好患者的隨訪。

在全程中要求患者及家屬積極配合，在治療過程中進(jìn)一步增加對疾病的認(rèn)識，對自己有足夠的信心于毅力，以便堅定與病魔做斗爭。

乳腺癌相關(guān)標(biāo)志物雌激素受體ER孕激素受體PR人表皮生長因子受體HER-2細(xì)胞的增值指數(shù)KI-67，越高，說明處于增值周期的細(xì)胞比例越高，腫瘤生長越快。StGallen指南：根據(jù)乳腺癌分子分型來選擇治療方案采用14%作為判斷Ki-67高低的界值以20%作為PgR表達(dá)高低的判定值。St.Gallen共識（2015版）GoldhirschA,etal.Annalsofoncology.2013;24(9):2206-2223.

乳腺癌全程管理

不同階段不同策略治療性質(zhì)目的療效指標(biāo)原則術(shù)前新輔助降期研究PCR不折騰術(shù)后輔助降低復(fù)發(fā)風(fēng)險DFSEFS不懈怠復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后解救延年益壽細(xì)水長流PFSOS不放棄乳腺癌的新輔助化療適應(yīng)癥及目的適應(yīng)癥

一般適合初診為臨床II、III期的乳腺癌患者

1.臨床分期為IIIA（不含T3N1M0）、IIIB、IIIC期。2.臨床分期為IIA、IIB、IIIA（僅T3N1M0）期，對希望縮小腫塊、降期保乳的患者，也可考慮新輔助化療。隱匿性乳腺癌行新輔助化療：對不可手術(shù)的隱匿性乳腺癌行新輔助化療是可行的。目的：新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的規(guī)范療法，可以使腫瘤降期以利于手術(shù)，或變不能手術(shù)為能手術(shù)。若能達(dá)到pCR，則預(yù)示較好的遠(yuǎn)期效果。對于腫瘤較大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率。乳腺癌術(shù)后輔助化療適應(yīng)證及目的適應(yīng)癥：1.浸潤性腫瘤>2cm。2.淋巴結(jié)陽性。3.激素受體陰性。4.HER-2陽性（對T1a以下患者目前無明確證據(jù)推薦使用輔助化療）。5.組織學(xué)分級為3級。目的:在于降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提供總生存率。浸潤性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案不含曲妥珠單抗方案首選方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→紫杉醇，兩周劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→單周紫杉醇TC（多西他賽/環(huán)磷酰胺）其他方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）3周方案（2B類）FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）AC→多西他賽

3周方案AC→單周紫杉醇EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF→TFAC→TTAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）BINV-k含曲妥珠單抗方案首選方案：AC→TH（多柔比星/環(huán)磷酰胺→紫杉醇+曲妥珠單抗，多種方案）±帕妥珠單抗TCH（多西他賽/卡鉑/曲妥珠單抗）±帕妥珠單抗其他方案：AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）→多西他賽+曲妥珠單抗±帕妥珠單抗多西他賽+環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗FEC→多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗FEC→紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗紫杉醇+曲妥珠單抗多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗→FEC紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗→FEC輔助內(nèi)分泌適應(yīng)癥：激素受體ER和（或）PR陽性的乳腺癌患者。

目的降低腫瘤復(fù)發(fā)率，提高總生存率。內(nèi)分泌治療的分類1、非藥物治療：（1）手術(shù)切除卵巢、腎上腺、垂體（2）放療雙側(cè)卵巢照射2、藥物治療：雌激素受體拮抗劑芳香化酶抑制劑

卵巢功能抑制劑：輔助內(nèi)分泌治療藥物一選擇性雌激素受體拮抗劑：枸櫞酸他莫西芬二芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦三卵巢功能抑制或去勢藥：戈舍瑞林（諾雷得），亮丙瑞林絕經(jīng)前乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療TAM他莫昔芬卵巢去勢或卵巢功能抑制(GnRHa)+TAM卵巢去勢或卵巢功能抑制(GnRHa)+AI

TAM5年是基礎(chǔ)治療。有危險因素的未絕經(jīng)患者TAM可延長至10年。5年TAM后絕經(jīng)患者，可換用5年AI。年輕患者<40歲以下女性，可以考慮加用卵巢抑制(ofs)。未絕經(jīng)高?；颊呖梢钥紤]卵巢抑制+AI。絕經(jīng)前輔助內(nèi)分泌治療2015年St.Gallen共識絕經(jīng)前患者：

1.對涉及需要OFS的危險因素進(jìn)行了投票，60%～80%的人贊成對化療后雌激素水平仍為絕經(jīng)前，組織學(xué)3級，N≥4個，年齡≤35歲，多基因檢測預(yù)后不良的患者應(yīng)給予OFS。

2.根據(jù)SOFT+TEXT臨床實驗研究，對具有以上不良預(yù)后因素的患者，專家組多數(shù)人同意在OFS基礎(chǔ)上聯(lián)合AI而不是三苯氧胺。

3.目前OFS的時間為5年。4.4個或更多淋巴結(jié)受累、組織學(xué)3級、或高Ki-67及HER2陽性是選擇包含AI治療的考慮因素。

5.對于N+，組織學(xué)3級或高Ki67值患者，無論絕經(jīng)前/后，專家組多數(shù)人贊成5年后延續(xù)治療至10年。絕經(jīng)后輔助內(nèi)分泌治療5年AI是標(biāo)準(zhǔn)初始治療，不能耐受可用TAM。2-3年TAM后可換用5年AI。5年TAM后，后續(xù)強(qiáng)化5年AI。部分患者仍然可以考慮TAM10年5年AIs治療，可換用TAM治療或繼續(xù)AI。

中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2015版絕經(jīng)定義絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，提示卵巢合成的雌激素持續(xù)性減少。滿足以下任意一條者，都可認(rèn)為達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)。1.雙側(cè)卵巢切除術(shù)后。2.年齡大于等于60歲。3.年齡小于60歲，自然停經(jīng)大于等于12個月，在近1年未接受化療、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去勢的情況下，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。4.年齡小于60歲正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，F(xiàn)SH和雌二醇水平在絕經(jīng)后范圍內(nèi)。原發(fā)浸潤灶>1.0cm，HER-2陽性時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在>0.5cm但<1.0cm時，可考慮使用。中國專家團(tuán)不考慮對直徑不超過0.5cm的浸潤性HER-2陽性腫瘤應(yīng)用輔助曲妥珠單抗。HER-2陽性是指免疫組化法檢測為+++，或FISH檢測為陽性。僅免疫組化檢測HER-2為++的患者應(yīng)進(jìn)一步行FISH檢測是否有基因擴(kuò)增。曲妥珠單抗推薦使用時間為1年。1.治療前LVEF<50%。2.同期正在進(jìn)行蒽環(huán)類藥物化療。乳腺癌全乳切除術(shù)后放射治療臨床指南適應(yīng)癥全乳切除術(shù)后放療可以使腋窩淋巴結(jié)陽性的患者5年局部-區(qū)域復(fù)發(fā)率降低到原來的1/4左右。全乳切除術(shù)后，具有下列預(yù)后因素之一，則符合高危復(fù)發(fā)，具有術(shù)后放療指證，該放療指證與全乳切除的具體手術(shù)方式無關(guān)：1.原發(fā)腫瘤最大直徑≥5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚。3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3枚的T1/T2，目前也支持術(shù)后放療。（年齡≤40歲，腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目<10枚時轉(zhuǎn)移比例>20%,激素受體陰性，HER-2過表達(dá)）。晚期乳腺癌解救全身治療晚期乳腺癌包括復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性乳腺癌，是不可治愈的疾病。需要采取“細(xì)水長流，延年益壽”的策略，選擇最佳的一線治療，可以是內(nèi)分泌治療、化療、化療聯(lián)合分子靶向或內(nèi)分泌治療聯(lián)合靶向治療治療，有效患者可以考慮合理的維持治療。治療目的：緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長患者生存期。晚期乳腺癌化療適應(yīng)癥及化療目的適應(yīng)癥

1.激素受體陰性。

2.有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移3.激素受體陽性但內(nèi)分泌治療耐藥目的改善生活質(zhì)量，延長無進(jìn)展生存期及生存期。浸潤性乳腺癌

—復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案首選單藥蒽環(huán)類多柔比星脂質(zhì)體多柔比星紫杉類

紫杉醇抗代謝類卡培他濱吉西他濱其他微管抑制藥物長春瑞濱艾瑞布林其他單藥環(huán)磷酰胺卡鉑多西他賽白蛋白結(jié)合型紫杉醇順鉑表柔比星伊沙匹隆.聯(lián)合用藥方案CAF/FAC（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他賽/卡培他濱GT（吉西他濱/紫杉醇）吉西他濱/卡鉑紫杉醇/貝伐珠單抗首選一線治療方案（HER-2陽性乳腺癌）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽（1類）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉醇與曲妥珠單抗聯(lián)合使用的一線化療方案（HER-2陽性乳腺癌）含紫杉醇±卡鉑方案多西他賽長春瑞濱卡培他濱使用過曲妥珠單抗的HER-2陽性患者的首選治療方案T-DM1（首選）使用過曲妥珠單抗的HER-2陽性患者的首選治療方案拉帕替尼+卡培他濱曲妥珠單抗+卡培他濱曲妥珠單抗+拉帕替尼曲妥珠單抗+其他藥物BINV-O晚期乳腺癌化療蒽環(huán)類藥物治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌：

TX方案（多西他賽+卡培他濱）

GT方案（吉西他濱+紫杉醇）蒽環(huán)類、紫杉類藥物治療失敗的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌

GP方案（吉西他濱+泊類）

NP方案（長春瑞濱+泊類）

NX方案（長春瑞濱+卡培他濱）晚期內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥

1.ER和或PR陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。

2.轉(zhuǎn)移灶僅局限于骨或軟組織。

3.無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

4.復(fù)發(fā)距手術(shù)時間較長，一般>2年。

5.原則上內(nèi)分泌治療適合激素受體陽性的患者，但是如果是受體不明或陰性的患者，只要其臨床病程發(fā)展緩慢，也可試用內(nèi)分泌治療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的內(nèi)分泌治療藥物絕經(jīng)前他莫昔芬、LHRH類似物（戈舍瑞林或亮丙瑞林）、孕酮類藥物（甲地孕酮）、雄激素（氟甲睪酮）。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的內(nèi)分泌治療藥物絕經(jīng)后芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦），雌激素受體調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬和托瑞米芬），雌激素受體下調(diào)劑（氟維司群），孕酮類藥物（甲地孕酮），雄激素（氟甲睪酮）。依維莫司聯(lián)合AI。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的靶向治療可使用曲妥珠單抗或曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗。曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼。拉帕替尼聯(lián)合化療，拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗,或使用TDM-1。晚期三陰性乳腺癌的治療指南陳述證據(jù)等級投票結(jié)果BRCA相關(guān)三陰性晚期乳腺癌無論BRCA狀態(tài)如何，既往接受過蒽環(huán)和紫杉(輔助或轉(zhuǎn)移），III期臨床實驗顯示卡鉑單藥效果與多西他賽相似，毒性低，可以考慮卡鉑方案且BRCA突變患者使用卡鉑效果更優(yōu)。專家觀點90.6%yes非BRCA相關(guān)三陰性晚期乳腺癌目前無證據(jù)支持有特定治療方案針對該類乳腺癌，適合HER-2陰性乳腺癌的化療方案也適用于該類乳腺癌。專家觀點97.7%yesHER2+ABC更新推薦指南陳述投票結(jié)果以往強(qiáng)調(diào)持續(xù)抗HER-2治療，但會議提議如治療后完全緩解較長時間可考慮停止治療，待復(fù)發(fā)后再考慮抗HER-2治療，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。92.38%yes

曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，大多數(shù)專家支持，除了可聯(lián)合紫杉醇、多西他賽以外，也可聯(lián)合長春瑞濱治療。86%yes在不能獲取帕妥珠單抗時，專家認(rèn)為可使用曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類或長春瑞濱。87.8%yesHER-2陽性晚期乳腺癌后線治療：曲妥珠單抗可以與紫杉類、脂質(zhì)體蒽環(huán)、表阿霉素、吉西他濱、卡培他濱等藥聯(lián)合用藥，或聯(lián)合節(jié)拍化療。聯(lián)合用藥時應(yīng)考慮聯(lián)合用藥的毒性，根據(jù)不同患者情況選擇不同的聯(lián)合治療方案。HER2-ABC更新推薦指南陳述證據(jù)等級投票結(jié)果更推薦單藥序貫治療。聯(lián)合化療用于快速進(jìn)展、危及生命的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，或需快速控制疾病和癥狀I(lǐng)A96%(25)yes4%(1)abstain(26voters)既往接受過蒽環(huán)和紫杉化療（輔助或轉(zhuǎn)移），不需聯(lián)合化療，可選擇單藥卡培他濱、長春瑞濱或艾日布林其它選擇包括吉西他濱、鉑類、紫杉和脂質(zhì)體阿霉素治療應(yīng)個體化，考慮毒性、既往用藥、患者意愿和地區(qū)因素IB77.1%(27)yes20.0%(7)abstain(35voters)化療過程中的對癥支持治療止吐升白保護(hù)心臟保護(hù)肝腎功能隨訪術(shù)后（或結(jié)束輔助化療后）第1-2年每3個月復(fù)查1次，