XX市開展基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點工作實施方案

XX市開展基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點工作實施方案

為進一步促進分級診療、支持基層醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《**省醫(yī)療保障局關于開展基層醫(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點工作的通知》（*醫(yī)保秘〔20-**〕62

號）精神，結(jié)合我市實際，制定如下實施方案。一、基本原則堅持科學測算、動態(tài)調(diào)整，療效優(yōu)先、規(guī)范服務，醫(yī)患并重、多方共贏的原則，合理確定收治病種、制定費用待遇、完善配套措施、做好系統(tǒng)維護、建立監(jiān)督機制，積極穩(wěn)妥推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)適宜日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點工作，努力實現(xiàn)患者負擔能減輕、醫(yī)?；鹂沙惺?、基層醫(yī)院得發(fā)展的目標。二、試點醫(yī)療機構(gòu)繁昌縣、南陵縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實行申請準入制度，準入標準由試點縣醫(yī)保局與醫(yī)共體牽頭單位共同擬定并上報市醫(yī)保局。三、試點病種及收治對象范圍（一）試點病種。立足基層醫(yī)療機構(gòu)收治能力，結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)病種構(gòu)成，確定中醫(yī)適宜技術為主收治病種和西醫(yī)適宜技術為主收治病種如下：1.中醫(yī)適宜技術為主收治病種中風病、腰痛病、骨痹/膝痹、面癱病、肩凝癥、項痹病、偏痹、斜頸等

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個病種。2.西醫(yī)適宜技術為主收治病種冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎、肺部感染、眩暈綜合征、腦動脈供血不足等

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個病種。（二）收治對象。符合下列條件的參保居民，納入日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算試點：

1.疾病診斷符合日間病房收治病種診斷標準及相應治療方法；

2.在試點醫(yī)療機構(gòu)就診，確需連續(xù)治療一定天數(shù)的。四、定額標準1.基金按定額支付，不設起付線。參?；颊邆€人按醫(yī)藥費實際發(fā)生額固定比例支付，支付比例為25%，支付定額納入患者當年居民醫(yī)?；鹬Ц断揞~范圍。具體疾病名稱、診療技術、付費范圍、定額標準和基金支付比例見附件1。2.實際發(fā)生費用低于定額標準但不低于定額標準70%的，醫(yī)?；鸢礃藴手Ц?，結(jié)余部分醫(yī)療機構(gòu)留用；超出定額標準的，醫(yī)?；鸢礃藴手Ц?，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔。3.患者因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等原因，當次實際醫(yī)藥費用未達到定額標準70%的，退出日間病床病種付費，按居民醫(yī)保門診政策報銷。4.患者當次醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上的，超過部分，居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例，另外追付給試點醫(yī)療機構(gòu)。5.患者在一次日間病床治療過程中，同時實施完成2個以上疾病治療的，居民醫(yī)?；鸢促M用高的病種支付定額費用。五、試點工作要求（一）規(guī)范收治行為醫(yī)療機構(gòu)要嚴格規(guī)范病歷文書書寫，日間病床病歷按住院病歷要求書寫，可適當簡化。與符合日間病床收治病種的患者簽訂《日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算告知書》（附件2），告知患者日間病床定額結(jié)算相關政策，并由患者每日在其《日間病床收治病種治療確認單》（附件3）上進行簽字確認。（二）規(guī)范收費行為醫(yī)療機構(gòu)不得將定額費用之內(nèi)的費用通過其它門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外。日間病床醫(yī)保結(jié)算費用包括：與日間病床收治病種直接相關的檢查和化驗等費用，日間病床收治期間醫(yī)療費用及術后必要處置費用（如換藥、拆線等）。醫(yī)療機構(gòu)要對日間病床收治病種、定額標準、參保人自付比例等進行公示。（三）規(guī)范基金支付1.日間病床醫(yī)保結(jié)算資金納入醫(yī)共體預算總額，由醫(yī)共體牽頭單位進行分配。日間病床病種相關費用信息全部納入醫(yī)?；饒蟊淼摹伴T診”統(tǒng)計范疇，對納入日間病床管理的病種必須實行即時結(jié)報；2.參保人納入日間病床定額結(jié)算前3日內(nèi)，在同一醫(yī)院發(fā)生的與此次日間病床收治的同一病種相關的門診費用，一并納入日間病床定額結(jié)算；3.因同一疾病、同一病癥在同一醫(yī)院再次入院間隔不得少于15天。（四）規(guī)范責任行為實施日間病床病種付費的醫(yī)療機構(gòu)，門診量不得低于上年同期數(shù)、住院量不得高于上年同期數(shù)（重大疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間除外），日間病床病種付費平均診療天數(shù)不得超過同期平均住院床日數(shù)?？h醫(yī)保中心要認真審核、重點監(jiān)控各試點機構(gòu)日間病床執(zhí)行情況，并納入年終考核，對分解住院、升級診斷、串換病種、不合理治療、故意規(guī)避日間病床醫(yī)保結(jié)算等違規(guī)行為，醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц?。（五）規(guī)范系統(tǒng)改造

兩縣醫(yī)保局應及時做好醫(yī)保信息系統(tǒng)維護，在信息系統(tǒng)內(nèi)增加“日間病床”門診結(jié)算類型，維護“日間病床”醫(yī)保算法，做好系統(tǒng)“日間病床”數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，確保試點工作正常開展。本方案經(jīng)自2020年9月1日起執(zhí)行，試行一年。附件：1.日間病床收治病種名單及醫(yī)保支付標準

2.日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算告知書3.日間病床收治病種治療確認單

附件3：日間病床病種付費診療確認單時間：年月日（上、下）午診療內(nèi)容：1.2.3.4.醫(yī)師簽名：年月日患者或家屬簽字：年月日附件2：衛(wèi)生院日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算告知書尊敬的患者及家人：經(jīng)查該患者患病，符合日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算范圍，患者愿意參加日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算。醫(yī)院和患者雙方需遵守如下條款：1.本次日間病床病種付費，需先按比例預交部分費用（建檔貧困人口享受先看病后付費政策，需將身份證及健康脫貧醫(yī)療服務證交醫(yī)院保管，出院結(jié)帳后退還），治療結(jié)束，按照整個治療所發(fā)生的實際醫(yī)藥費用的25％結(jié)清個入自付費用;2.患者要有依從性，配合完成本次日間病床病種付費具體診療方案及連續(xù)治療天數(shù)，因患者不遵守診療指導、治療結(jié)束當天不辦理結(jié)算手續(xù)、自行中斷治療天數(shù)或其他自身原因退出路徑管理的，該次就診費用由患者自行承擔。3.我院嚴格日間病床收治病種標準化診療方案診治，規(guī)范服務行為、保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，承諾不擅自更改、減少服務內(nèi)容，不將定額范圍之內(nèi)的醫(yī)療費用通過外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，增加患者負擔。4.患者應提供必要的相關材料和手續(xù)，以方便結(jié)算。以上已告知患者或患者家屬。科室經(jīng)治醫(yī)師簽字：（公章）年月日以上我已知情并同意。患者或家屬簽字：患者與家屬關系：年月日附件1：中醫(yī)適宜技術日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算定額標準序號醫(yī)保疾病編碼疾病名稱中醫(yī)病癥分類治療方式名稱病種定額（元）基金支付額（元）患者自付臨床路徑治療天數(shù)備注1I63.900中風?。X梗死）恢復期(診斷組)中風病門診中醫(yī)藥適宜技術900675按實際費用的25%10-14日執(zhí)行經(jīng)縣衛(wèi)健委批準確定的中醫(yī)門診臨床路徑標準，治療療程完成50%、治療費用達定額標準70%以上的。2M51.202腰椎間盤突出癥(診斷組)腰痛病門診中醫(yī)藥適宜技術90067510-14日3M17.900膝痹（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）（診斷組）骨痹/膝痹門診中醫(yī)藥適宜技術90067510-14日4G51.800面癱(診斷組)面癱病門診中醫(yī)藥適宜技術90067510-14日5M75.001肩周炎（診斷組）肩凝癥門診中醫(yī)藥適宜技術90067510-14日6M47.201項痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。?診斷組)項痹病門診中醫(yī)藥適宜技術90067510-14日7M54.300坐骨神經(jīng)痛（診斷組）偏痹門診中醫(yī)藥適宜技術90067510-14日8M43.600斜頸（診斷組）斜頸門診中醫(yī)藥適宜技術90067510-14日西醫(yī)適宜技術日間病床收治病種醫(yī)保結(jié)算定額標準序號醫(yī)保疾病編碼疾病名稱治療方式名稱病種定額（元）基金支付額（元）患者自付備注1I25.901冠心病西醫(yī)適宜技術1200900按實際費用的25%不得少于3天且總費用≥定額70%2J44.900慢性阻塞性肺疾西醫(yī)適宜技術1100825不得少于3天且總費用≥定額70%3J1