血管通路器材的評估與選擇

血管通道器材的評估與選擇血管通道和血管通道器材什么是血管通道?--特指治療藥物進(jìn)入人體的非口服途徑時間性空間性通道的特性通道和血管通道器材什么是血管通道器材---VADsVADs是病人，特別是癌癥病人進(jìn)行治療時所必需的器材，用于：補(bǔ)液疼痛治療其它藥物采血化療TPN抗生素血液制品通道和血管通道器材為什么使用血管通道器材？多數(shù)VADs終止于上腔靜脈，因而在輸入藥物時，高滲溶液或刺激性藥物可被高流速和大流量的血液迅速稀釋和播散在小血管輸入這些藥物，則會引起內(nèi)皮損傷，進(jìn)而造成靜脈炎，血栓形成通道和血管通道器材合理使用VADs降低了因為血栓形成/靜脈炎和反復(fù)靜脈穿刺引起的外周血管損傷和疼痛使用血管通道器材的好處：

VADs提高了醫(yī)生/護(hù)士的工作效率，降低反復(fù)靜脈穿刺的費(fèi)用長期VADs既可用于連續(xù)治療，也可用于間歇治療，避免了反復(fù)插管給病人造成的痛苦安裝VADs的病人可以最終實(shí)現(xiàn)在家中或門診治療，降低護(hù)理費(fèi)用，提高病人生活質(zhì)量合理選用器材

不同的治療時間及藥物需要不同的器材

--什么是“適合”的血管通道器材？

血管通道器材的種類外周靜脈輸液工具頭皮鋼針套管針中等長度導(dǎo)管非隧道式中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈輸液工具隧道式中心靜脈導(dǎo)管植入港血管通道器材的種類血管通道器材的應(yīng)用頭皮鋼針套管針中等長度導(dǎo)管外周中心靜脈導(dǎo)管深靜脈導(dǎo)管2-4Hours72-96Hours7-49Days2-4Weeks-1Year7-13Days

合理選用器材IVs小于等于48小時Midlines48小時-4星期短期導(dǎo)管1星期-4星期PICCs/CVCs5天-1年長期導(dǎo)管6星期-+++2星期-+++植入式化療泵頭皮針采血單劑量，小量一次或IVP（靜脈腎盂造影）建議留置時間僅2-4小時非刺激藥物/溶液溶液處于等滲或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍靜脈途徑無限制合作的病人頭皮針優(yōu)點(diǎn):

價格操作簡單，容易穿刺許多臨床工作者都會使用穿刺前與輸液器連接缺點(diǎn) 活動受限高滲漏率，不能保留 重復(fù)穿刺的痛苦套管針間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)留置時間72-96小時溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無限制套管針

優(yōu)點(diǎn)經(jīng)濟(jì)容易穿刺可留置許多產(chǎn)品規(guī)格可用相對容易學(xué)習(xí)的穿刺技術(shù)

缺點(diǎn)留置時間相對短對pH/滲透壓、刺激性藥物的限制相對于深靜脈導(dǎo)管更易脫出和滲漏

穿刺導(dǎo)管材料穿刺導(dǎo)管型號24G22G20G18G16G14G套管針使用多久需要更換？建議：為了減少感染和靜脈炎的風(fēng)險，成人外周靜脈留置針（下面簡稱留置針）的更換頻率每次不宜少于72-96h?，F(xiàn)況目前大部分醫(yī)院都遵循這個建議定時更換留置針。套管針使用多久需要更換？2013年最新的Cochrane系統(tǒng)評價認(rèn)為72-96h更換留置針與出現(xiàn)臨床指征時更換留置針，兩組在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、靜脈炎的發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，而出現(xiàn)臨床指征時更換留置針的費(fèi)用則明顯低于72-96h更換組。實(shí)踐推薦拔管的臨床指征滴速減慢或不滴局部有滲出穿刺點(diǎn)周圍發(fā)紅、有壓痛患者主訴穿刺部位出現(xiàn)明顯不適建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用出現(xiàn)臨床指征時更換留置針的政策，而非每72-96h更換一次。（A級）

為了減少留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，建議每個班次觀察留置針穿刺部位的情況。（B級）當(dāng)出現(xiàn)留置針相關(guān)并發(fā)癥，如炎癥、滲出和堵管時，應(yīng)及時拔除和/或留置針。（A級）

參考文獻(xiàn)[1]Webster

J,

Osborne

S,

Rickard

CM

et

al.Clinically-indicated

replacement

versus

routine

replacement

of

peripheral

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2013,4:CD007798.

doi:

10.1002/14651858.CD007798.pub3.[2]

Webster

J,

Osborne

S,

Rickard

CM

et

al.

Clinically-indicated

replacement

versus

routine

replacement

of

peripheral

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2010,3:CD007798.

doi:

10.1002/14651858.CD007798.pub2.[3]

O’Grady

NP,

Alexander

M,

Burns

LA,

Dellinger

EP,

Garland

J,

Heard

SO,

et

al.2011

Guidelines

for

the

prevention

of

intravascular

catheter-related

infections[EB/OL].

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間長達(dá)1年刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液靜脈途徑受限或不受限，要求選擇前臂靜脈穿刺

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管-PICC

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

可床邊插管 價格較高 插管損傷較小外露導(dǎo)管體破損的可能性延長留置時間病人難以自己護(hù)理可由注冊護(hù)士插管

經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管-CVC間歇性、持續(xù)性或每日靜脈輸液治療留置時間7~14天刺激性藥物/溶液：持續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度藥物治療〉10%的葡萄糖溶液血液動力學(xué)監(jiān)測（中心靜脈壓監(jiān)測）

靜脈途徑受限或不受限，要求選擇上腔靜脈、下腔靜脈、心靜脈系經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管-CVC優(yōu)點(diǎn)可床邊插管易護(hù)理可用于血液動力學(xué)監(jiān)測缺點(diǎn)CVC操作常由醫(yī)師操作易被痰液、嘔吐物污染價格較貴留置時間較短哪種CVC敷貼更安全有效比較：

紗布、膠帶、聚氨酯透明敷貼在導(dǎo)管相關(guān)性

感染、導(dǎo)管安全、敷貼材料和換藥條件耐受

性上的差異結(jié)果：

表明采用上述敷貼其導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率

并無差異

用無菌紗布換藥優(yōu)于透明、半滲透性敷貼何時需要更換CVC敷貼敷貼可每7天更換一次當(dāng)插管位置出汗、出血或有滲出時敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染等指征何時需要更換CVC敷貼比較：

針對不同敷貼更換時間的癌癥患兒其CVC相關(guān)

性感染的差異結(jié)果：

每15天更換一次導(dǎo)管敷貼與每4天更換一次相

比，CVC相關(guān)性感染發(fā)生率并無差異，15天更

換組并不會因CVC相關(guān)性感染而過早拔管推薦實(shí)踐紗布、膠帶或聚氨酯透明敷貼均可用于CVC固定和保護(hù)。但當(dāng)插管位置出汗、出血或有滲出時，用無菌紗布優(yōu)于透明、半滲透性敷貼。（Grade

B）

敷貼部位應(yīng)每日評估，檢查置管部位的情況。（Grade

B）

透明敷貼可每7天更換，但當(dāng)敷貼出現(xiàn)潮濕、卷曲、滑脫、污染或敷貼下有液體積聚時應(yīng)立即更換。（Grade

B）

PICC與CVC的比較

PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至1年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液

CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)參考文獻(xiàn)1.

Maki

DG,

Kluger

DM,

Crnich

CJ.

The

risk

of

bloodstream

infection

in

adults

with

different

intravascular

devices:

a

systematic

review

of

200

published

prospective

studies.

Mayo

Clin

Proc.

2006;81(9):1159-71.

(Level

I)2.

Webster

J,

Gillies

D,

O'Riordan

E,

Sherriff

KL,

Rickard

CM.

Gauze

and

tape

and

transparent

polyurethane

dressings

for

central

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2011;

11.

(Level

I)3.

Gillies

D,

Carr

D,

Frost

J,

O'Riordan

E,

Gunning

R,

O'Brien

I.

Gauze

and

tape

and

transparent

polyurethane

dressings

for

central

venous

catheters.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2003,

3.

(Level

I)4.

Pratt

RJ,

Pellowe

CM,

Wilson

JA,

Loveday

HP,

Harper

PJ,

Jones

SRLJ,

et

al.

epic2:

National

evidence-based

guidelines

for

preventing

healthcare-associated

infections

in

NHS

hospitals

in

England.

J

Hosp

Infect.

2007;

3;65s,

S1–S64.5.

Arora

RS,

Roberts

R,

Eden

TOB,

Pizer

B.

Interventions

other

than

anticoagulants

and

systemic

antibiotics

for

prevention

of

central

venous

catheter-related

infections

in

children

with

cancer.

Cochrane

Database

Syst

Rev.

2010;

12.(Level

I)

隧道式導(dǎo)管間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定起泡性和刺激性藥物/溶液---連續(xù)或間歇滴注需用極限的滲透性和酸堿度>10%葡萄糖溶液

隧道式導(dǎo)管

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

感染率低 價格較高 保留時間長需手術(shù)置管病人易于自理有胸部插管危險不易滑脫外露導(dǎo)管體破損的可能性

植入式輸液港（port）間歇性、持續(xù)性或每日IV治療留置時間不定發(fā)泡性和刺激性藥物/溶液---間歇或連續(xù)滴注需用極限的滲透性和酸堿度(藥物)治療>10%葡萄糖糖溶液

植入式輸液港（port）

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)

感染率低 最昂貴的途徑 保留時間長

需手術(shù)置管，需縫針無外露部分破裂有胸部插管危險身體外表完整

有可能脫出縫針口不限制活動

藥物類型-pH和滲透壓病人既往史病人血管情況病人偏好選擇“正確的”器材除療程的長短，還應(yīng)考慮：選擇“正確的”器材：

藥物pH值和滲透壓對靜脈的影響：滲透壓:文獻(xiàn)表明：>450mOSM/L會引起中度靜脈炎>600mOSM/L則必定引起靜脈炎pH值:低于4.5或高于9.0引起靜脈內(nèi)膜損傷需要血液稀釋

合理選擇血管通道器材的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小風(fēng)險最小

INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。器材的選擇

vs.臨床結(jié)果正確的器材正確的治療最佳的臨床效果如何預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理過程中接觸導(dǎo)管系統(tǒng)時必須使用無菌技術(shù)

。(Grade

B)接觸或更換中心靜脈導(dǎo)管敷料前，必須用抗菌皂液和清水洗手，或用酒精搓手。若手上有可見污物或被灰塵、有機(jī)物污染，在用酒精搓手前必須用肥皂和水清洗。(Grade

A)手消毒以后，戴用無菌手套更換插管部位的敷料。(Grade

B)最好用無菌、透明、半滲透性聚氨酯敷料敷蓋導(dǎo)管插入點(diǎn)。(Grade

A)如果患者出汗過多，或插入部位有出血或滲血，最好采用透明、半滲透性敷料。紗布敷料應(yīng)盡早更換為透明輔料。(Grade

B)

如何預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染更換敷料時需要用酒精溶液或葡萄糖酸氯己定清潔導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，并保持干燥

(Grade

A)最好用0.9%無菌氯化鈉注射液沖洗和封腔。(Grade

B)正常情況，連續(xù)使用CVC時的裝置更換頻率不必高于每72小時更換一次，除非導(dǎo)管斷開或懷疑或證實(shí)有導(dǎo)管相關(guān)性感染

。(Grade

A)

通過CVC輸注血液和血制品的裝置應(yīng)為每12小時更換一次，或根據(jù)制造商的建議。(Grade

B)如何預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染用于全胃腸外營養(yǎng)（TPN）輸注的裝置一般應(yīng)為每24小時更換一次。如果溶液只包含葡萄糖和氨基酸，在連續(xù)使用時更換頻率不高于每72小時一次。(Grade

B)不推薦通過定期更換短期導(dǎo)管以降低感染率

。(Grade

B)CVC插入24小時后需更換敷料，然后每周換一次，除非有特殊需更換的指征（如有滲出）。(Grade

B)若非緊急情況應(yīng)避免插入股靜脈。(Grade

A)常規(guī)使用生理鹽水沖洗CVC

。(Grade

A)

參考文獻(xiàn)1.

National

Institute

for

Clinical

Excellence

(NICE).

Infection

control:

prevention

of

healthcare-associated

infection

in

primary

and

community

care:

full

guideline.

NICE,

2003;

(2).2.

Hamilton

HC,

Foxcroft

D.

Central

venous

access

sites

for

the

prevention

of

venous

thrombosis,

stenosis

and

infection

in

patients

requiring

long-term

intravenous

therapy.

Cochrane

Database

Sys

Rev.

2007

(3)