急診危重病情判斷

急診危重病情判斷

急診是醫(yī)療工作的前沿，急診病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處理不當，易發(fā)生糾紛。急診工作的主要內(nèi)容及程序：①迅速識別病情（首位）②穩(wěn)定生命指征③明確診斷④急診治療⑤病人處理

對于大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克，對此類病人的結(jié)局，家屬一般較能理解。另一類病人，來診時貌似“輕癥”，如病人自己步行來診，最后死亡，對此家屬常不能理解，幾乎全部要發(fā)生醫(yī)療糾紛。對此類的“潛在危重病”應加深辨別和認識。

急診病人常以主要癥狀來診，診斷不明。因此，診治病人的途徑是從癥狀的診斷與鑒別診斷開始，在與病人接觸的全過程中，對病人臨床表現(xiàn)的判斷與認識是急診臨床實踐的特征與基石，以指導選擇診斷檢查項目與治療措施。

急診臨床工作中的四條界限

一、瀕死指征

二、傳染與非傳染

三、器質(zhì)性與功能性

四、危重的指征

一、瀕死指征

這是急診最危重的病人，來診后應立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應反應迅速。判斷瀕死的指征，是血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；及瞳孔散大、居中及對光反應消失。反之如生命指征均正常，一般不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預測的。

二、傳染與非傳染

通過非典性型肺炎、禽流感的實例，應得到深刻的教訓是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時應把它列為首先排除的疾病。

三、器質(zhì)性與功能性

如頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。

四、危重的指征

危重指征

【意識障礙及精神癥狀】意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足。但一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應想到嚴重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應想到病情嚴重此類病人有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結(jié)核病、酒精戒斷、胰性腦病等。我們遇到一例發(fā)熱老人，短暫精神異常，結(jié)果是敗血病。所以凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現(xiàn)；不應輕易轉(zhuǎn)到精神病院。

危重指征

【呼吸異常】

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。在我急診科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)“呼吸急促者要死,血氧飽和度持續(xù)不上升的要死”的警語，以提示對呼吸的重視。

一、呼吸異常是最敏感的生命指征

這是由于肺毛細血管內(nèi)皮細胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應過程中，與炎癥介質(zhì)及細胞因子的反應最強。

呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應從炎癥反應的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。

二最危急的呼吸困難是喉頭梗阻

①表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；②病因：

喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤吸；③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。

三端坐呼吸的診斷與處理

常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；在診斷心衰和呼衰時應先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因為處理原則不同，而張力性氣胸可在短時間內(nèi)死亡，氣胸是突發(fā)性、張力性氣胸呈進行性加重，應每隔15-30分鐘監(jiān)護病人，數(shù)呼吸次數(shù)，氣胸的主要體征是患側(cè)呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音.（2）有時不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應立即做胸腔穿刺排氣，因為在搬運或檢查時發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。

四易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病

（一）肺炎

肺炎合并呼吸困難表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細血管病變，易發(fā)生低氧血癥；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；

重癥肺炎標準①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析應強調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導。

（二）急性嚴重胰腺炎

急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻報告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全。

（三）嚴重腹腔感染

(四)原因不明的呼吸困難應想到心包疾病

引起嚴重腹腔感染的常見病因有腹部多發(fā)性外傷、重癥胰腺炎、腹腔膿腫和術(shù)后胃、腸、膽、胰、外瘺等。其他常見呼吸困難

1肝硬化合并呼吸困難應考慮肝肺綜合癥。

2尿毒癥合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。

3嚴重貧血合并呼吸困難應考慮急性左心衰竭。

深大呼吸：應考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。大量胸腔積液與嚴重氣胸應注意搬動的危險性。6呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是憋氣

?？梢娪诟窳帧屠C合癥、周期性麻痹，特別應注意在有機磷中毒搶救過程；一旦訴述憋氣應立即給簡易呼吸器通氣。

【休克】

危重指征

休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應隨時注意識別。目前認為休克是組織細胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好。對休克應強調(diào)病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結(jié)局。

休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克

【抽搐】

危重指征

抽搐亦是一個危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應積極尋找病因，對癥治療，而不宜瞞目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。

【腦干征兆】危重指征

作為神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師，對此類癥狀可能是很快能意識到其嚴重性，但作為急診科醫(yī)師、或低年資醫(yī)師往往易忽視。眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動脈供血不足，而預后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對眩暈病人，除注意交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復視、外展神經(jīng)麻痹）。此外，還應注意球麻痹癥狀，如咳痰不暢、

飲水嗆咳等。

【煩躁不安與呻吟不息】

危重指征

煩躁不安應理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查，一般應請上級醫(yī)師復查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩躁不安病人必須上級醫(yī)師親自查看，應檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，但有時用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡?！靖姑洝课Ｖ刂刚?/p>

腹脹是一個不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應及早識別和處理；后者是腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應注意觀察。

急診病人處于急發(fā)、進展階段

發(fā)病時間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。發(fā)病時間愈短、病情進展的可能性愈大，所以愈要嚴密觀察。如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，2小時后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙，再15小時后呼之不應、雙側(cè)瞳孔不等大。腦血管病類似情況枚不勝數(shù)許多急腹癥，均有演變過程，急性胰腺炎發(fā)病6小時后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔6～7小時后，才出現(xiàn)隔下游離氣體，所以病情的進展性是急診病人的特點。急診醫(yī)師應把掌握生命指征放在首位

對急癥病人首先是掌握生命指征，因為突發(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，可能是致命性的，確定診斷固然重要，但往往在未確診前，生命指征已有變化，所以應先救命后治病，一邊穩(wěn)定生命指征，一邊確定診斷。如失血性疾病，從發(fā)病到死亡，有一個失血過程，必然有生命體征的變化，血壓下降、心率增快，如嚴密觀察，必能及早發(fā)現(xiàn)。對急診病人的最初三件事是判斷病情、查體及檢查生命體征。

掌握生命體征始終放在首位

本著先救命，后辨病的原則

病史和體征是診斷的主要基石

由于先進的診斷儀器不斷問世，人們對病史與體征愈來愈不重視，但病史與體征永遠是疾病診斷的主要基石。所以必須反復詢問、反復查看，特別對診斷不清的病人。要全面的詢問病史后綜合所有臨床資料做出診斷或推斷如：對腦梗死的病人，常犯的錯誤是只問腦梗死的病史。其實還應詢問基礎(chǔ)疾病病史，如高血壓、糖尿病、冠心病等，同時應預想到腦水腫，合并心臟問題、高血糖等問題；只有掌握資料全，才能正確判斷預后，才能想到轉(zhuǎn)運時應預防那些情況。應用自重到輕的診斷思路

在分析急診病人病情時，應以按照自重到輕的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管