急診危重病情判斷

急診危重病情判斷

急診是醫(yī)療工作的前沿，急診病人往往診斷不明、病情不清、變化迅速，如處理不當(dāng)，易發(fā)生糾紛。急診工作的主要內(nèi)容及程序：①迅速識別病情（首位）②穩(wěn)定生命指征③明確診斷④急診治療⑤病人處理

對于大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克，對此類病人的結(jié)局，家屬一般較能理解。另一類病人，來診時(shí)貌似“輕癥”，如病人自己步行來診，最后死亡，對此家屬常不能理解，幾乎全部要發(fā)生醫(yī)療糾紛。對此類的“潛在危重病”應(yīng)加深辨別和認(rèn)識。

急診病人常以主要癥狀來診，診斷不明。因此，診治病人的途徑是從癥狀的診斷與鑒別診斷開始，在與病人接觸的全過程中，對病人臨床表現(xiàn)的判斷與認(rèn)識是急診臨床實(shí)踐的特征與基石，以指導(dǎo)選擇診斷檢查項(xiàng)目與治療措施。

急診臨床工作中的四條界限

一、瀕死指征

二、傳染與非傳染

三、器質(zhì)性與功能性

四、危重的指征

一、瀕死指征

這是急診最危重的病人，來診后應(yīng)立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應(yīng)反應(yīng)迅速。判斷瀕死的指征，是血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；及瞳孔散大、居中及對光反應(yīng)消失。反之如生命指征均正常，一般不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預(yù)測的。

二、傳染與非傳染

通過非典性型肺炎、禽流感的實(shí)例，應(yīng)得到深刻的教訓(xùn)是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時(shí)應(yīng)把它列為首先排除的疾病。

三、器質(zhì)性與功能性

如頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強(qiáng)度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時(shí)間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。

四、危重的指征

危重指征

【意識障礙及精神癥狀】意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴(yán)重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認(rèn)識不足。但一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴(yán)重。如老年人發(fā)生輕度意識障礙，如嗜睡應(yīng)想到嚴(yán)重感染。如出現(xiàn)癥狀性精神癥狀，亦應(yīng)想到病情嚴(yán)重此類病人有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血病、垂體危象、結(jié)核病、酒精戒斷、胰性腦病等。我們遇到一例發(fā)熱老人，短暫精神異常，結(jié)果是敗血病。所以凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院。

危重指征

【呼吸異?！?/p>

呼吸異常包括呼吸困難、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸節(jié)律異常。在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。在我急診科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘迫為臨終表現(xiàn)“呼吸急促者要死,血氧飽和度持續(xù)不上升的要死”的警語，以提示對呼吸的重視。

一、呼吸異常是最敏感的生命指征

這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。

呼吸異常除從解剖及神經(jīng)調(diào)節(jié)的角度來理解以外，更應(yīng)從炎癥反應(yīng)的角度來理解，如急性肺損傷、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水腫等，這些病理生理改變存在于各科的危重病人中。

二最危急的呼吸困難是喉頭梗阻

①表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音；②病因：

喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤吸；③處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺。

三端坐呼吸的診斷與處理

常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見是心肺疾病約占90%；在診斷心衰和呼衰時(shí)應(yīng)先排除肺壓縮如氣胸、胸腔積液等，因?yàn)樘幚碓瓌t不同，而張力性氣胸可在短時(shí)間內(nèi)死亡，氣胸是突發(fā)性、張力性氣胸呈進(jìn)行性加重，應(yīng)每隔15-30分鐘監(jiān)護(hù)病人，數(shù)呼吸次數(shù)，氣胸的主要體征是患側(cè)呼吸音減低，如呼吸音減低伴叩診過清音或鼓音，即可診斷，而張力性氣胸是濁鼓音.（2）有時(shí)不宜送放射科及B超室作特殊檢查，應(yīng)立即做胸腔穿刺排氣，因?yàn)樵诎徇\(yùn)或檢查時(shí)發(fā)生呼吸心跳驟停的事例。

四易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病

（一）肺炎

肺炎合并呼吸困難表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛細(xì)血管病變，易發(fā)生低氧血癥；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)①意識障礙；②呼吸頻率>30次/分；③PaCO2>60mmHg、PaO2/FiO2<300;④血壓<90/60mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑥少尿，尿量<20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是在急診最先的感覺是呼吸次數(shù)，然后才能去作其他各項(xiàng)檢查，所以檢測呼吸頻率是判斷病情的先導(dǎo)。

（二）急性嚴(yán)重胰腺炎

急性胰腺炎判斷病情輕重是很重要的，因嚴(yán)重型或壞死型胰腺炎死亡率高，而肺臟為最易受損傷的器官。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全。

（三）嚴(yán)重腹腔感染

(四)原因不明的呼吸困難應(yīng)想到心包疾病

引起嚴(yán)重腹腔感染的常見病因有腹部多發(fā)性外傷、重癥胰腺炎、腹腔膿腫和術(shù)后胃、腸、膽、胰、外瘺等。其他常見呼吸困難

1肝硬化合并呼吸困難應(yīng)考慮肝肺綜合癥。

2尿毒癥合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭、肺水腫、尿毒癥肺。

3嚴(yán)重貧血合并呼吸困難應(yīng)考慮急性左心衰竭。

深大呼吸：應(yīng)考慮酸中毒，常見有糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、休克等。大量胸腔積液與嚴(yán)重氣胸應(yīng)注意搬動(dòng)的危險(xiǎn)性。6呼吸肌麻痹所致的呼吸困難，可無呼吸急促，而是憋氣

。可見于格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，特別應(yīng)注意在有機(jī)磷中毒搶救過程；一旦訴述憋氣應(yīng)立即給簡易呼吸器通氣。

【休克】

危重指征

休克是常見危重急癥，急診科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)注意識別。目前認(rèn)為休克是組織細(xì)胞對氧需求及氧利用障礙，表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好。對休克應(yīng)強(qiáng)調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓，如宮外孕所致的失血性休克，不去積極尋找病因，只盲目用縮血管藥升血壓，會導(dǎo)致可悲的結(jié)局。

休克的病因診斷線索喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克腹痛、腹脹提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉著提示腎上腺功能不全毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克

【抽搐】

危重指征

抽搐亦是一個(gè)危重急癥，抽搐如不能控制，病人幾乎均死亡。抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，而不宜瞞目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。常見的病因有腦血管病、肺心病、癲癇、顱內(nèi)感染

、

尿毒癥、中暑、肝性腦病、低血糖、高滲昏迷、顱內(nèi)壓高、藥物（氯丙嗪、三環(huán)類抗抑郁藥），中暑等。在炎熱的夏季，如有高熱、昏迷、抽搐病人，多考慮中暑為好，特別有超高熱的病人。

【腦干征兆】危重指征

作為神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師，對此類癥狀可能是很快能意識到其嚴(yán)重性，但作為急診科醫(yī)師、或低年資醫(yī)師往往易忽視。眩暈是常見急癥，老年病人多數(shù)是椎基底動(dòng)脈供血不足，而預(yù)后絕大多數(shù)是好的；但少數(shù)可能是椎基底動(dòng)脈閉塞，即腦干或小腦梗塞，要致命的，可引起呼吸驟停。所以對眩暈病人，除注意交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復(fù)視、外展神經(jīng)麻痹）。此外，還應(yīng)注意球麻痹癥狀，如咳痰不暢、

飲水嗆咳等。

【煩躁不安與呻吟不息】

危重指征

煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情篤重的表現(xiàn)，一定要認(rèn)真對待，詳細(xì)檢查，一般應(yīng)請上級醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟。對煩躁不安病人必須上級醫(yī)師親自查看，應(yīng)檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，經(jīng)詳細(xì)檢查后，確無明顯原因，可使用安定鎮(zhèn)靜，但有時(shí)用鎮(zhèn)靜劑后引起病人死亡。【腹脹】危重指征

腹脹是一個(gè)不令人注意的癥狀，通俗地說有“氣脹”和“水脹”。前者是胃腸功能衰竭，，為腸麻痹，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥，應(yīng)及早識別和處理；后者是腹腔積液，有移動(dòng)性濁音，常見于壞死性胰腺炎，

宮外孕，腹膜炎（原發(fā)性，繼發(fā)性，多漿膜炎）等。壞死性胰腺炎可兩者并存。腹脹可以是急診第一主訴，亦可在搶救過程中發(fā)生，應(yīng)注意觀察。

急診病人處于急發(fā)、進(jìn)展階段

發(fā)病時(shí)間短、主要疾病征象尚未完全表露，病情處于初發(fā)階段。發(fā)病時(shí)間愈短、病情進(jìn)展的可能性愈大，所以愈要嚴(yán)密觀察。如腦梗死病人，出現(xiàn)說話不利后立即來急診，2小時(shí)后肢體出現(xiàn)偏癱,意識障礙，再15小時(shí)后呼之不應(yīng)、雙側(cè)瞳孔不等大。腦血管病類似情況枚不勝數(shù)許多急腹癥，均有演變過程，急性胰腺炎發(fā)病6小時(shí)后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔6～7小時(shí)后，才出現(xiàn)隔下游離氣體，所以病情的進(jìn)展性是急診病人的特點(diǎn)。急診醫(yī)師應(yīng)把掌握生命指征放在首位

對急癥病人首先是掌握生命指征，因?yàn)橥话l(fā)的急癥病情是不穩(wěn)定的，可能是致命性的，確定診斷固然重要，但往往在未確診前，生命指征已有變化，所以應(yīng)先救命后治病，一邊穩(wěn)定生命指征，一邊確定診斷。如失血性疾病，從發(fā)病到死亡，有一個(gè)失血過程，必然有生命體征的變化，血壓下降、心率增快，如嚴(yán)密觀察，必能及早發(fā)現(xiàn)。對急診病人的最初三件事是判斷病情、查體及檢查生命體征。

掌握生命體征始終放在首位

本著先救命，后辨病的原則

病史和體征是診斷的主要基石

由于先進(jìn)的診斷儀器不斷問世，人們對病史與體征愈來愈不重視，但病史與體征永遠(yuǎn)是疾病診斷的主要基石。所以必須反復(fù)詢問、反復(fù)查看，特別對診斷不清的病人。要全面的詢問病史后綜合所有臨床資料做出診斷或推斷如：對腦梗死的病人，常犯的錯(cuò)誤是只問腦梗死的病史。其實(shí)還應(yīng)詢問基礎(chǔ)疾病病史，如高血壓、糖尿病、冠心病等，同時(shí)應(yīng)預(yù)想到腦水腫，合并心臟問題、高血糖等問題；只有掌握資料全，才能正確判斷預(yù)后，才能想到轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)預(yù)防那些情況。應(yīng)用自重到輕的診斷思路

在分析急診病人病情時(shí)，應(yīng)以按照自重到輕的思路，亦就是先排除致命性疾病。如腹痛，先排除宮外孕及其他血管、臟器破裂的疾病，壞死性胰腺炎，胃穿孔，化膿性膽管