ICD-10l臨床醫(yī)師版培訓

ICD概述與編碼操作太和醫(yī)院神農(nóng)架林區(qū)人民醫(yī)院ICD-10概述InternationalClassificationofDiseases、ICD是WHO制定的疾病分類法，是分類疾病的國際統(tǒng)一標準疾病分類是根據(jù)疾病的某些特征，按照一定的規(guī)則對疾病分門別類。疾病分類實際上也是一種分組，有時一個組別可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純地包含某種疾病。國際疾病分類是用編碼的方法來表示疾病分組情況，ICD-10采用英文字母加數(shù)字的方法，表示一個疾病或一組疾病。例如：用A01表示傷寒和副傷寒ICD-10概述

疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱應既能反映疾病的內(nèi)在本質或外在表現(xiàn)的某些特點，又是唯一性的，例如：急性闌尾炎，它表示了疾病的發(fā)生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別其他疾病。疾病診斷的構成應包括（ICD分類軸心）：

解剖部位+致病因素+病理改變+臨床表現(xiàn)

如：結核性腦膜炎結核性（病因）+腦膜（解剖部位）+炎（病理改變）

ICD-10概述疾病命名與疾病分類的關系：命名是分類的基礎，沒有疾病的名稱也就無法分類。醫(yī)師書寫疾病診斷可以參考ICD-10中的疾病診斷，但不能要求完全按照ICD-10書寫診斷。ICD-10不是標準疾病命名錯賠原因分析美國醫(yī)療財務管理局（HealthCareFinancingAdministration、HCFA)希望在2002年錯誤賠付率可以降至5%，但實際為6.30%,錯賠金額134億美元。這些錯誤根據(jù)美國監(jiān)督總局(OfficeofInspectorGeneral、OIG)報告,全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結果。！ICD-10目的與意義住院病人病案首頁臨床路徑表醫(yī)院評審數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)院重點學科申報手術分級管理腫瘤報告?zhèn)魅静蟾嫠酪蜃C明書單病種結算\醫(yī)保結算什么需要編碼？咬指甲

多飲輸血后乙型病毒性肝炎起搏器電極移位騎摩托車與轎車相撞心肌梗死已排除觀察接種狂犬疫苗病人不行手術供腎著大劑量白介素-2靜脈注射超聲心動圖pet

ICD-10概述第一章某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99)第二章腫瘤(C00-D48)第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾患(D50-D89)第四章內(nèi)分沁，營養(yǎng)和代謝疾病(E00-E90)第五章精神系統(tǒng)疾病(F00-F99)第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病(G00-G99)第七章眼和附器疾病(H00-H59)第八章耳和乳突疾病(H60-H95)第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病(I00-I99)第十章呼吸系統(tǒng)疾病(J00-J99)

ICD-10概述第十一章消化系統(tǒng)疾病(K00-K93)第十二章皮膚和皮下組織疾病(L00-L99)第十三章肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病(M00-M99)第十四章泌尿生殖系統(tǒng)疾病(N00-N99)第十五章妊娠，分娩和產(chǎn)褥期(O00-O99)第十六章起源于圍生期的某些情況(P00-P96)第十七章先天性畸形，變形和染色體異常(Q00-Q99)第十八章癥狀，體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類他處者(R00-R99)第十九章?lián)p傷，中毒和外因的某些其他后果(S00-T98)第二十章疾病和死亡的外因(V01-Y98)第二十一章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素(Z00-Z99)基礎知識ICD-10的組成

由三卷組成：第一卷[類目表]

第二卷[指導手冊]

第三卷[字母順序索引]10第一卷的內(nèi)容第一卷的內(nèi)容與編排方法：

主要內(nèi)容：

內(nèi)容類目表和四位數(shù)亞目

腫瘤的形態(tài)學11第一卷的內(nèi)容編碼的編排方法：

字母數(shù)字編碼形式(A00.0-Z99.9)

第1位第2位第3位.第4位

英文＋數(shù)字＋數(shù)字＋小數(shù)點＋數(shù)字

A00.0先按英文字母順序A---Z

在字母下按數(shù)字的大小順序0-99

12

ICD的基本結構和分類原則：疾病大致被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷13ICD的基本結構和分類原則：特殊組合章定義：

除按解剖系統(tǒng)分類的各章外（3、4、6-14），其它是特殊組合章。特殊組合章包括：

1、2、5、15、16、17、18、19、20、21、2214特殊組合章按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：

第15章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期按某種特定的疾病組成的章節(jié):

第2章腫瘤

按癥狀、體征等組成的章節(jié):

第18章癥狀、體征和臨床實驗室異常所

見，不可分類于他處者15特殊組合章按病因組成的章節(jié)：第1章某些傳染病和寄生蟲病第5章精神和行為障礙第16章起源于圍生期的某些情況第17章先天性畸形、變形和染色體異常第19章?lián)p傷、中毒和外因的某些其他后果第20章疾病和死亡的外因第21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素第22章

用于特殊目的的編碼16特殊組合章分類順序：強烈優(yōu)先分類章：

包括：15、16章一般優(yōu)先分類章：包括：1、2、5、17、19、22章最后分類章：包括：18，21章附加編碼章：

包括：20章

17分類順序原則：強烈優(yōu)先分類章：15章、16章一般優(yōu)先分類章：1、2、5、17、19、22章普通分類章：各身體系統(tǒng)疾病章最后分類章：18，21（當明確病因只能為

附加編碼）附加編碼章：20

（只能為附加編碼）18

第三卷第三卷的內(nèi)容結構：主要有三個索引：

疾病損傷性質的索引（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）

損傷的外部原因的索引藥物和化學制劑表索引（中毒的外因）19第三卷特點：3個索引都是獨立的索引3個索引的編排的方法一致編排的方法：總的原則是按拼音字母-英文字母順序排列，排列分不同層次。

20第三卷不按拼音字母-英文字母順序排列（主導詞下）1、數(shù)字順序：

1、2、3、....,I、II、III,一、二、三按大小順序2、希臘字母：3、符號順序：“-”“，”4、表明程度的順序輕、中、重急性、亞急性、慢性、早、晚

在同級排列中優(yōu)先于其他漢字排列21ICD-10中的專用術語專用術語類目表三位數(shù)編碼表

（卷一）P19-85

內(nèi)容類目表四位數(shù)編碼表

（卷一）P87-91822ICD-10中的專用術語

類目三位數(shù)編碼A01

亞目四位數(shù)編碼A01.1

細目五位數(shù)編碼S02.01

23ICD-10中的專用術語殘余類目

指亞目標題中含有“其他”和“未特指”24ICD-10中的專用術語雙重分類（星劍號分類系統(tǒng)）劍號----疾病病因星號----疾病臨床表現(xiàn)使用規(guī)則：

1、星劍號編碼不能各自單獨使用

2、劍號編碼是統(tǒng)計編碼25ICD-10中的專用術語星劍號編碼：全書有82處三種表現(xiàn)形式處理方法：1、類目或亞目標題同時出現(xiàn)星號或劍號編碼

處理方法：整個類目或亞目都適用雙重分類

例如：A17.0+結核性腦膜炎（G01*）26ICD-10中的專用術語2、類目或亞目標題沒有劍號或星號其中個別

亞目標有星劍號編碼。

處理方法：

標有劍號或星號亞目都適用雙重分類

例如：A39

腦膜炎球菌性感染

例如：A54.8其他淋球菌感染27ICD-10中的專用術語3、亞目標題只有劍號或星號編碼，標題下的疾病條目有不同劍號或星號編碼。處理方法：

根據(jù)標體下的疾病條目提供的劍號或星號編碼執(zhí)行

例如：A18.0+骨和關節(jié)的結核28ICD-10中的專用術語主要編碼和附加編碼合并編碼多數(shù)編碼形態(tài)學編碼腫瘤表疾病性質分類（疾病的病因、臨床癥狀、損傷中毒臨床表現(xiàn)、腫瘤形態(tài)學）損傷與中毒外因分類29ICD-10中的符號方括號[]內(nèi)容：同義詞注釋短語

指示短語30ICD-10中的符號圓括號()內(nèi)容：為輔助性修飾詞（補充用詞）規(guī)則：1、圓括號中的輔助性修飾詞不管診斷中是否有都不影響其編碼2、當診斷中的修飾詞與（）中的內(nèi)容

相反，通常就不應分類與其編碼。31ICD-10中的符號大括號{}

只出現(xiàn)在卷（一）中一對多或多對一的關系目的：減少重復用于列舉包括和不包括術語，以指出在它前面或后面的詞都不是完整的術語。在大括號前面的任何術語都應被后面的一個或多個術語所限定。32ICD-10中的符號冒號:

表示術語不完整，需要與冒號下的修飾詞結合才是一條完整的診斷名稱

例如：H04.5K36星劍號井號與菱形號332023年2月1日ICD-10中的符號點波折號.-在某些情況下，一個亞目編碼的第四位數(shù)被一個波折號所代替。這是指示編碼人員存在一個第四位數(shù)并且應回到第一卷在適當?shù)念惸恐袑ふ摇＿@種慣例同時用于類目表和字母順序索引。342023年2月1日ICD-10中的縮略語NOS

其他方面未特指掌握：1、出現(xiàn)在卷（一）和卷（三）2、根據(jù)分類軸心

3

方面未特指（1）病因

M54.1（2）部位

I21.9（3）臨床表現(xiàn)

A53.9352023年2月1日ICD-10中的縮略語NEC

不可歸類在他處掌握：1、出現(xiàn)在卷（一）和卷（三）

2、出現(xiàn)的形式卷（一）是全名稱，卷（三）是縮略。

3、含義：如果能分類到其他編碼，則不要采用此編碼。362023年2月1日查找編碼工作流程第三卷疾病/損傷性質損傷外部原因藥物/化學物質中毒在第一索引中查編碼第一卷核對編碼編碼結束正確在第二索引中查編碼在第三索引中查編碼372023年2月1日編碼查找方法編碼查找三步驟：

1、確定疾病的主導詞

2、在第三卷索引中查找編碼

3、在第一卷中核對編碼382023年2月1日主導詞選擇主導詞選擇方法：（1）疾病的主導詞主要是由疾病診斷中的

臨床表現(xiàn)擔任，常常被置于診斷術語的尾部。例如：日光性皮炎慢性會厭炎膽囊擴張子宮直腸瘺392023年2月1日主導詞選擇（2）疾病的病因可以作為主導詞，但細菌、病毒不能作為主導詞。

例如：結核性腦膜炎

梅毒性心肌炎

風濕性心臟病細菌性肺炎病毒性肝炎402023年2月1日主導詞選擇（3）以人名地名命名的疾病（或綜合征），可以直接查找。例如：克山病

阿爾卑斯山病

馬方綜合征

里特病

412023年2月1日主導詞選擇（4）“綜合征”可以作為主導詞，但其下的修飾詞不含有人名和地名。例如：

成人呼吸窘迫綜合征脛前綜合征

胸出口綜合征422023年2月1日主導詞選擇（5）以“病”結尾的診斷，首先要按全名稱查（去除明顯的修飾詞），如果查不到，可以將“病”作為主導詞。例如：角化病甲狀旁腺病

結腸病滑膜病周圍神經(jīng)病（“周圍”是明顯的修飾詞）432023年2月1日主導詞選擇（6）對于某些診斷，需從其術語以外考慮主導詞。如，寄生蟲病可以查“侵染”等。鉤蟲病

“侵染”先天性無子宮

“缺失”

尤其是20、21章情況442023年2月1日主導詞選擇（7）

第十五章妊娠、分娩和產(chǎn)褥期是對

其并發(fā)癥的分類，從時間上可分為三個

階段。妊娠階段主要以“妊娠”為主導詞分娩階段主要以“分娩”為主導詞產(chǎn)后階段主要以“產(chǎn)褥期”為主導詞例如：產(chǎn)褥期腦出血產(chǎn)褥期-出血--腦452023年2月1日主導詞選擇（8）損傷1、指出了損傷類型，如：脫位，撕裂以損

傷的類型作為主導詞。2、具有開放性的損傷，如果指出的是“砍傷”

“穿刺傷”等，要以“傷口”為主導詞。3、沒有指出任何損傷類型以“損傷”為主導詞。

例如：肩脫位

頭部砍傷“傷口”

眼損傷462023年2月1日主導詞選擇（9）

部位一般都不能做主導詞，但是當部位這個詞作為被修飾詞時，可以作為主導詞。

例如：雞胸

馬蹄形腎

內(nèi)翻髖

大理石皮膚

472023年2月1日主導詞選擇三個索引主導詞選擇特點：疾病損傷性質的索引

采用醫(yī)學術語一般是疾病臨床表現(xiàn)損傷的外部原因的索引

采用非醫(yī)學術語一般以動詞或名詞藥物和化學制劑表索引

采用藥物或化學制劑名稱482023年2月1日查找編碼

在第三卷索引中查找編碼的方法

識別疾病類型，選擇適應的索引進行。（1）首字筆畫查找法（2）首字拼音查找法

（3）書眉拼音查找法（最簡便方法）492023年2月1日查找編碼查找編碼：

1、索引中主導詞在欄目的左側，下面有不同排列層次修飾詞或限定詞。

2、按拼音字母順序在主導詞下查找到相應的修飾詞，即可找到編碼502023年2月1日查找編碼查找編碼注意點：1、閱讀并遵循主導詞下面的注釋的指導例如：卷(三)P9722、閱讀主導詞后面的修飾詞

(1)主導詞后面圓括號內(nèi)的修飾詞

(2)主導詞下面各層的修飾詞例如：急性化膿性闌尾炎穿孔、彌漫性腹膜炎512023年2月1日“見情況”：表示應無條件地重新確定主導詞后再繼續(xù)查找“見xxx”：表示應無條件地以主導詞“xxx”繼續(xù)查找查找編碼3、仔細追隨交叉索引，嚴格執(zhí)行。522023年2月1日“另見情況”：表示應有條件地決定是否需要重新確定主導詞后再繼續(xù)查找。“另見xxx”：表示應有條件地決定是否需要以主導詞“xxx”繼續(xù)查找。查找編碼532023年2月1日查找編碼索引中腫瘤形態(tài)學后的“見”或“另見”腫瘤指示到腫瘤表中查腫瘤的部位編碼

例如：P33-

見

腫瘤

-

另見

腫瘤

總結：

見：必見，

另見：可見，可不見。542023年2月1日在卷一中核對編碼的方法核對方法：

主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、

亞目下包括和不包括的注釋及指示

性說明。552023年2月1日在卷一中核對編碼的方法1、包括或不包括是對某個限定編碼范圍內(nèi)疾病可能錯誤地編入或遺漏的情況給予的說明。應特別注意其限定編碼范圍，每條術語僅在該范圍內(nèi)有意義。562023年2月1日對整章有效第一章某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99)包括：一般認為有傳染性的疾病不包括：傳染病的病原攜帶者(Z22.-)對整節(jié)有效結核(A15-A19)包括：結核分枝桿菌和牛型結核菌感染對整個三位數(shù)有效A04其他細菌性腸道感染不包括：歸類在他處的食物中毒只對該四位數(shù)有效A04.6小腸結腸耶爾森菌性小腸炎不包括：腸外耶爾森菌病(A28.2)“包括/不包括”的有效范圍在卷一中核對編碼的方法572023年2月1日在卷一中核對編碼的方法

不包括：

具有必須參照執(zhí)行的意義例如1：杵狀指

R68.3

不包括（先天性杵狀指Q68.1）

582023年2月1日在卷一中核對編碼的方法沒有不包括的指示表示編碼是正確的

例如1：懸雍垂肥大

獲得的編碼是K13.7K13.7為口腔粘膜的其他和未特指損害

（但章、類目、亞目都沒有指明不包含懸雍垂肥大，

因此這個編碼是正確的。）592023年2月1日在卷一中核對編碼的方法2、注或注釋術語

是對編碼需要注意的情況給予說明。同樣應注意其有效編碼范圍。602023年2月1日對整章有效

第二章腫瘤(C00-D48)

注釋：

1.原發(fā)、不明確、繼發(fā)和未特指部位的惡性腫瘤……

對整節(jié)有效

缺血性心臟病(I20-I25)

注：類目I21-I25中所使用的持續(xù)時間，…對整個三位數(shù)有效

H54視力缺損，包括盲

注：視力缺損類型的定義見下表

只對該四位數(shù)有效

G30.0

阿爾茨海默病伴有早期發(fā)病

注：通常在65歲以前發(fā)病

“注或注釋”的有效范圍在卷一中核對編碼的方法612023年2月1日在卷一中核對編碼的方法

關于“和”在第一卷標題中的“和”代表“和/或”的意思。P53 胎兒和新生兒出血性疾病或

M20 手指和腳趾的后天性變形

和/或622023年2月1日基本編碼規(guī)則編碼級別

ICD－10本身有類目、亞目和細目之分，如果有亞目者，必須編碼至亞目一級。有細目者，按我國的要求使用。

第十九章使用632023年2月1日基本編碼規(guī)則慢性疾病急性發(fā)作的處理原則

1、慢性疾病的急性發(fā)作，原則上是按急性編碼。

例：慢性闌尾炎急性發(fā)作K35.92、在治療中沒有其他特異性治療的，按慢性病編碼。

例：慢性腎炎急性發(fā)作，N03.9642023年2月1日基本編碼規(guī)則

3、在索引中，少數(shù)慢性疾病的急性發(fā)作有特別說明，按設定的編碼編碼。

例：慢性阻塞性肺病急性加重

J44.1652023年2月1日基本編碼規(guī)則亞急性疾病的處理原則1、若索引中能查到“亞急性”這一修飾條目，就采用該條目后的編碼。

例:亞急性心內(nèi)膜炎，I33.92、若索引中不能查“亞急性”這一修飾條目，而且也沒有特別指出要分類于慢性病類目中，則按急性病編碼。例:亞急性腹膜炎，K65.0662023年2月1日基本編碼規(guī)則懷疑診斷的處理原則1、只有一個懷疑診斷按假定為實際情況編碼

例:可疑肝炎2、當某一個癥狀或體征后，跟隨一個或多個懷疑診斷時，只編碼癥狀，懷疑診斷可視情況編碼或不予編。

例:厭食

肝炎？

精神性？672023年2月1日基本編碼規(guī)則晚期效應的分類1、晚期效應定義：(后遺癥)指疾病本身已不復存在，但殘存著某些影響身體情況的癥狀、體征。

例如：非活動性肺結核B90.9

小兒麻痹后遺癥B91

腦炎后智力低下F79.9G09

682023年2月1日基本編碼規(guī)則

2、晚期效應的類目有：B90－B94傳染病和寄生蟲病的后遺癥E64.-

營養(yǎng)不良和其他營養(yǎng)缺乏的后遺癥E68

營養(yǎng)過度后遺癥G09

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病的后遺癥I69.-

腦血管病后遺癥O97

由于直接產(chǎn)科原因后遺癥的死亡T90－T98損傷、中毒和外因的其他后果后遺癥Y85－Y89外因的后遺癥導致的疾病和死亡692023年2月1日基本編碼規(guī)則3、晚期效應的編碼原則

（1）一般由主要編碼和附加編碼組成，當臨床診斷中有后遺癥的臨床表現(xiàn)，且起因問題已不復存在時，臨床表現(xiàn)作主要編碼，“……后遺癥”作附加編碼。

例如：腦內(nèi)出血后語言困難

語言困難

（主要編碼）R47.0

腦內(nèi)出血后遺癥（附加編碼）I69.1702023年2月1日基本編碼規(guī)則主要編碼：來醫(yī)院治療的疾病附加編碼：造成疾病的原因

例如:

陳舊性結核性肺纖維化

J84.1B90.9

肺纖維化

肺結核后遺癥712023年2月1日基本編碼規(guī)則（2）當后遺癥的表現(xiàn)沒有指出，又不能獲得進一步的說明時，“……后遺癥”可以作為主要編碼。

例如:

脊髓灰質炎的后遺癥B91

腦血管病的后遺癥

I69.8

多處骨折的后遺癥T94.0722023年2月1日例:糖尿病ICD-10編碼說明：糖尿病E14.901非胰島素依賴型糖尿病E11.901胰島素依賴型糖尿病E10.901繼發(fā)性糖尿病E13.902妊娠合并糖尿病O24.901新生兒糖尿病P70.201糖尿病性腎病E14.203糖尿病性酮癥酸中毒E14.103例:肝炎ICD-10編碼說明：肝炎K75.901肝炎后肝硬變K74.601弓形體病肝炎B58.101酒精性肝炎K70.101膽汗郁積性肝炎K75.802急性黃疸型甲型病毒性肝炎B15.903急性黃疸型乙型病毒性肝炎B16.901急性黃疸型丙型病毒性肝炎B17.102診斷名稱書寫與疾病編碼的關系病因對疾病編碼的影響：

自發(fā)性氣胸J93.1結核性氣胸A16.2

創(chuàng)傷性氣胸S27.0

胸部及肺手術后氣胸J95.8

胸部及肺手術意外穿刺或撕裂致氣胸

T81.2診斷名稱書寫與疾病編碼的關系病理對疾病編碼的影響：

卵巢良性畸胎瘤D27M9080/0

卵巢成熟畸胎瘤D39.1M9080/1

卵巢惡性畸胎瘤C56M9080/3

診斷名稱書寫與疾病編碼的關系解剖部位對疾病編碼的影響：

腸系膜動脈栓塞K55.0

視網(wǎng)膜動脈栓塞H34.2

上肢動脈栓塞I74.2

腎動脈栓塞N28.0

診斷名稱書寫與疾病編碼的關系臨床表現(xiàn)對疾病編碼的影響：

過敏性結腸炎伴腹瀉K58.0

過敏性結腸炎不伴腹瀉K58.9當某一疾病引起的并發(fā)癥時，醫(yī)生書寫診斷時要書寫完整，才能準確編碼

老年性骨質疏松并股骨病理性骨折M80.8股骨繼發(fā)腫瘤并股骨病理性骨折C79.5+M90.75*

主要診斷的選擇主要診斷的選擇與疾病報表的關系主要診斷的選擇與醫(yī)院管理的關系主要診斷的選擇與患者的關系主要診斷選擇原則出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、入院診斷、手術前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）主要診斷：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）注：患者一次住院只能有一個主要診斷主要診斷選擇的原則選擇主要診斷規(guī)則：對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力

最高，住院時間最長的診斷?？倓t主要診斷選擇的原則一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致急診手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則正確選擇主要診斷擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其它診斷填寫，而不應做為主要診斷根據(jù)我國目前情況，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況正確選擇主要診斷主要診斷選擇的原則由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況做為主要診斷當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，體征和不確定情況不能用做主要診斷當住院是為了治療手術和其他治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院，主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。主要診斷選擇的原則當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷（2）如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷（3）如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷主要診斷選擇的原則多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷多部位損傷，以最重損傷的診斷為主要診斷中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病主要診斷選擇的原則復雜診斷的主要診斷的選擇A、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。B、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。主要診斷選擇的原則多處損傷主要情況的選擇A、多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以它為主要診斷B、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要診斷C、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷D、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要診斷E、骨折伴隨有同一部位開放性傷口，以骨折為主要診斷主要診斷選擇的原則妊娠，分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇

人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇絕育為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。主要診斷選擇的原則惡性腫瘤主要診斷選擇：（1）當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷（2）當對惡性腫瘤進行放化療時，惡性腫瘤放化療即為主要診斷（3）當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術后放化療時，以惡性腫瘤為主要診斷主要診斷選擇的原則惡性腫瘤主要診斷選擇（4）即使患者做好放化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤（5）當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷（6）當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤的造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。主要診斷選擇的原則疾病診斷選擇順序：——危及生命疾病優(yōu)先——治療情況優(yōu)先——病因優(yōu)先——急性疾病優(yōu)先——特異性情況優(yōu)先其他診斷的填寫其他診斷住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。包括并發(fā)癥和伴隨癥。

由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”，一般應把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其他診斷填寫原則

1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)

其他診斷填寫原則判斷方法：病情嚴重度是否使用或考慮使用不同檢查方法增加了護理量對其進行了診斷或治療需要密切觀察導致護理計劃變更其他診斷填寫原則舉例：除非編碼有其他要求，一個疾病的不同病情情況，無需填報如：患者因感染性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報其他診斷填寫原則舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報如：男孩，因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），需發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。其他診斷填寫原則4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應的病史可以作為其他診斷。5、除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應該寫入其他診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。手術分類（ICD-9-CM）概述

手術分類是對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作名稱的分類。手術分類：指對在手術室采用麻醉方式進行的動刀外科操作所給予的分類。操作分類：包括所有動手操作，比手術分類范圍廣。如：內(nèi)科診斷性或治療性操作、檢查、化驗、實驗室檢查、手法助產(chǎn)等等。

手術分類概述類目表共分為十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，編碼從00.01—99.99按大小順序排列。其中：

類目：圓點前的兩位數(shù)編碼，代表解剖系統(tǒng)，即手術涉及的身體器官或部位；

亞目和細目：圓點后的兩位數(shù)編碼，表明所行手術操作方式、入路和手法等等。如：膽囊切除術51.22手術分類概述第一章操作和介入，不能分類于他處 00第二章神經(jīng)系統(tǒng)手術01—05第三章內(nèi)分泌系統(tǒng)手術06—07第四章眼部手術08—16第五章耳部手術18—20第六章鼻、口、咽部手術21—29第七章呼吸系統(tǒng)手術30—34第八章心血管系統(tǒng)手術35—39第九章造血和淋巴系統(tǒng)手術40—41第十章消化系統(tǒng)手術42—54第十一章泌尿系統(tǒng)手術55—59第十二章男性生殖器官手術60—64第十三章女性生殖器官手術65—71第十四章產(chǎn)科操作72—75第十五章肌肉骨骼系統(tǒng)手術76—84第十六章體被系統(tǒng)手術85—86第十七章其他診斷性和治療性操作87—99手術操作名稱與編碼的關系手術操作名稱的構成：

(范圍)部位＋術式＋入路＋疾病性質（手術分類的核心軸心）：部位＋術式

闌尾切除術(范圍)部位＋術式

肺部分切除術(范圍)部位＋術式

肛門瘺關閉術(范圍)部位＋術式＋疾病性質

垂體腺瘤切除術，經(jīng)額

(范圍)部位＋術式＋入路＋疾病性質手術操作名稱與編碼的關系手術操作名稱的各成份都有可能影響到編碼，因此完整、準確的名稱對于編碼的準確性起著關鍵作用。同一手術操作的不同名稱可能有多種，所以醫(yī)師在書寫時應注意。手術操作分類不僅有外科手術還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術等等。填寫手術操作診斷的基本原則：詳細，準確，完整。解剖部位對編碼的影響：解剖部位是手術操作名稱的核心成份，每例手術都應指出具體的手術部位，否則就難以分類或被籠統(tǒng)的編碼。

例1：77.30骨切除術

不同部位的切骨術有不同的細目編碼：

0-未特部位；1-肩胛骨、鎖骨、肋骨、胸骨；

2-肱骨；3-橈骨和尺骨；4-腕骨和掌骨；5-股骨；

6-髕骨；7-脛骨和腓骨；8-跗骨和跖骨；

9-其他(盆骨、椎骨、指骨、趾骨)。肺癌切除術這