體液失衡病人的護(hù)理

第二章體液失衡病人的護(hù)理

第一節(jié)正常成人的體液平衡和調(diào)節(jié)第二節(jié)水電解質(zhì)紊亂的病人的護(hù)理第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第二章體液失衡病人的護(hù)理

第一節(jié)正常成人的體液平衡和調(diào)節(jié)體液的主要成分是水和電解質(zhì)，體液平衡對于機(jī)體細(xì)胞的新陳代謝起著至關(guān)重要的作用。體液可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩部分。其中細(xì)胞外液有包括血漿和組織間液，是細(xì)胞賴以生存的體內(nèi)環(huán)境，故又稱之為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。一般來說正常成年人體液占全身體重的60%,細(xì)胞內(nèi)液占40%，細(xì)胞外液占20%。

第一節(jié)正常成人的體液平衡和調(diào)節(jié)（—）水的平衡及調(diào)節(jié)（二）電解質(zhì)及滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)（三）酸堿平衡及調(diào)節(jié)(一)水的平衡及調(diào)節(jié)每天攝入水量（ml）每天排出水量（ml）飲水1000~1500尿1000~1500食物含水700糞150內(nèi)生水300呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?000~2500總出量2000~2500（二）電解質(zhì)及滲透壓的平衡及調(diào)節(jié)人體體液的電解質(zhì)主要來源于進(jìn)食的各種食物。維持體液電解質(zhì)平衡的陽離子主是NA+和K+。代表體液每天需要量（g）血清中正常濃度（mmol/l）NA+細(xì)胞外液5~9135~155K+細(xì)胞內(nèi)液2~33.5~5.5（三）酸堿平衡及調(diào)節(jié)體液適宜的酸堿度是保證人體各組織、器官和細(xì)胞進(jìn)行新陳代謝的主要保證。人體PH維持在7.35~7.45，依靠血液中的緩沖系統(tǒng)、肺臟和腎臟的調(diào)節(jié)共同維持酸堿平衡。第二節(jié)水電解質(zhì)紊亂的病人的護(hù)理（一）水和鈉的代謝紊亂（二）鉀的代謝紊亂（三）鈣的代謝紊亂

第二節(jié)水電解質(zhì)紊亂的病人的護(hù)理鈉是細(xì)胞外液主要的陽離子，在細(xì)胞外液中水和鈉的關(guān)系非常密切，失水往往伴有鈉的丟失導(dǎo)入情景：工作情景:張先生，25歲，因高熱兩天未能進(jìn)食入院，自述口干、尿少色黃。查體：口舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，尿比重1.028，血清鈉濃度為156moml/L。請思考：1.該病人主要的護(hù)理診斷是什么？

2.主要的護(hù)理措施是什么？（一）水和鈉的代謝紊亂定義及病因病理生理及護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)水和鈉的代謝紊亂定義及病因根據(jù)水和鈉丟失的比例關(guān)系不同，缺水可分為高滲性缺水、等滲性缺水和高滲性缺水。水中毒又稱稀釋性低鈉血癥，指機(jī)體的攝水量超過了排出量，是體內(nèi)水分潴留過多，細(xì)胞外液稀釋而形成稀釋性低鈉血癥，同時(shí)細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫。血清鈉濃度（mmol/L）水鈉丟失比例高滲性缺水>150水>鈉等滲性缺水135~155水=鈉低滲性缺水<135水<鈉高滲性缺水：1.水的攝入不足

2.水分丟失過多低滲性缺水：1.含鈉的消化液長期大量丟失

2.長期使用排鈉利尿劑3.高滲性缺水病人在補(bǔ)液時(shí)，過多補(bǔ)充葡萄糖而忽略了鈉鹽的補(bǔ)充。等滲性缺水：1.急性體液丟失

2.急性消化液大量丟失水中毒：1.水分?jǐn)z入過多2.水分排除障礙病理生理及護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)支持狀況輔助檢查治療原則及主要措施病理生理及護(hù)理評(píng)估程度高滲性缺水低滲性缺水低滲性缺水輕度失水占體重的2%~4%。僅有口渴、尿少。血清鈉在135mmol/L以下，失NACL約0.5g/kg(體重)。輕度血容量不足，疲勞、頭暈，尿量正?；蚵栽觥⒈戎氐?。惡心、厭食、乏力、少尿，口渴不明顯，失液量估計(jì)同高滲性脫水。中度失水占體重的4%~6%.明顯口渴、口干、尿少、尿比重高、皮膚彈性差，眼窩凹陷、精神萎靡。血清鈉在130mmol/L以下，失NACL約0.5g~0.75g/kg(體重)，除上述表現(xiàn)外，皮膚彈性減低，眼球凹陷，惡心，嘔吐，尿量減少，比重低，表情淡漠，血壓下降?？诳?、尿少等缺水，脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降。失液量估計(jì)同高滲性脫水。休克重度失水占體重的6%以上。除以上癥狀，出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能癥狀（躁動(dòng)、驚厥、昏迷），嚴(yán)重者血壓下降，甚至休克。血清鈉在120mmol/L以下，失NACL約0.75g~1.25g/kg(體重)，以上表現(xiàn)加重，少尿，并有休克，或出現(xiàn)抽搐、昏迷等。失液量估計(jì)同高滲性脫水。檢查項(xiàng)目高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水尿液尿比重增高尿比重常在1.010以下，尿NA+和CL+常明顯減少。尿比重增高血液血清鈉濃度大于150mmol/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高，血液濃縮。血清鈉濃度小于135mmol/L（缺鈉性低血鈉），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞比容及血尿素氨均有增高。血清鈉基本正常，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞比容明顯增高，血液濃縮。輔助檢查治療原則及主要措施高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水中毒輕度缺水者鼓勵(lì)飲水，無法口服者靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液。輕度缺鈉者補(bǔ)充適量等滲鹽水即可；中輕度靜脈輸入3%~5%高滲鹽水。輕中度者靜脈補(bǔ)充適量等滲鹽水，重度等滲性缺水病人應(yīng)補(bǔ)充平衡鹽溶液，避免高氯性酸中毒嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入，使用滲透性利尿劑如20%的甘露醇靜脈滴注，可配合使用呋塞米靜脈注射，排出體內(nèi)多余的水分。常見護(hù)理診斷/問題及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷/問題體液不足：與體液丟失過多或水、鈉攝入不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與缺水、皮膚干燥有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)預(yù)防缺水的知識(shí)護(hù)理目標(biāo)病人體液能維持平衡維持皮膚粘膜的完整性獲得預(yù)防脫水的有關(guān)知識(shí)護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)（一）維持體液的平衡1.去除病因2.缺水病人實(shí)施液體療法

3.水中毒病人糾正體液量過多（二）健康指導(dǎo)護(hù)理評(píng)價(jià)：1.體液維持平衡，缺水或水中毒的癥狀消失2.皮膚黏膜完整3.掌握預(yù)防脫水的相關(guān)知識(shí)

補(bǔ)液總量液體種類輸液方法療效觀察先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替見尿補(bǔ)鉀（二）鉀代謝紊亂定義及病因護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)鉀代謝紊亂定義及病因定義K+是細(xì)胞內(nèi)液主要的陽離子，人體98%的鉀存在與細(xì)胞內(nèi)，有著參與和維持細(xì)胞代謝、酸鉀平衡、神經(jīng)-肌肉興奮性及心肌電生理活動(dòng)的重要生理功能。人體血清鉀正常值為3.5~5.5mmol/L。血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。血清鉀濃度高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。鉀來源于日常飲食，主要經(jīng)腎排除體外。病因：病因低鉀血癥鉀的攝入不足；鉀的丟失過多；鉀的分布異常；堿中毒。高鉀血癥鉀攝入過多；鉀排出障礙；鉀的分布異常；酸中毒護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)支持狀況輔助檢查治療原則及主要措施護(hù)理評(píng)估身體狀況1.低鉀血癥：神經(jīng)-肌肉興奮性降低：主要表現(xiàn)為肌無力

，為最早的臨床表現(xiàn)。消化道癥狀：因胃腸平滑肌興奮性降低，出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐，甚至腹脹、便秘、腸麻痹等表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：因腦細(xì)胞代謝功能障礙，早期可有煩躁，嚴(yán)重時(shí)神志淡漠、嗜睡或意識(shí)不清。循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸及心動(dòng)過速、心律不齊、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)心室纖顫。反常性酸性尿：血清鉀降低時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的K+移出，代償細(xì)胞外的低鉀，同時(shí)細(xì)胞外的H+和NA+移入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞外液呈堿性狀態(tài)；同時(shí)，腎臟的遠(yuǎn)曲腎小管Na+-K+交換減少，NA+-H+交換增多，導(dǎo)致反常性酸性尿。2.高鉀血癥：疲乏、無力，四肢軟癱及感覺異常，多有神志模糊。嚴(yán)重發(fā)熱高鉀血癥會(huì)使微循環(huán)障礙，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫、低血壓等。也可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心律不齊，嚴(yán)重者導(dǎo)致心搏驟停，多發(fā)生在舒張期。

輔助檢查1.血清鉀測定：低鉀血癥，血清K+<3.5mmol/L。高鉀血癥，血清K+>5.5mmol/L。2.心電圖檢查：低鉀血癥,T波低平或倒置，ST段下降，QT間期延長或出現(xiàn)U波等。高鉀血癥，T波高而尖，Q-T間期延長，隨之QRS波群增寬，P-R間期延長。治療原則及主要措施1.低鉀血癥要積極治療原發(fā)病，減少鉀的丟失，根據(jù)缺鉀程度制定計(jì)劃，輕者可口服10%的氯化鉀，每次10ml，一天3次進(jìn)行補(bǔ)鉀，嚴(yán)重者可通過靜脈補(bǔ)鉀。2.高鉀血癥去除各種引起高鉀的病因，停用一切含鉀豐富的藥物及含鉀豐富的食物，迅速降低血鉀濃度。促進(jìn)K+細(xì)胞移入細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)K+排出體外抗心律失常常見護(hù)理診斷/問題護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力與鉀離子紊亂導(dǎo)致的肌無力有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與軟弱無力、意識(shí)障礙有關(guān)潛在的并發(fā)癥心律不齊、心跳停搏護(hù)理目標(biāo)病人血清鉀恢復(fù)正常無外傷的發(fā)生心律失常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到正確處理護(hù)理措施（一）低鉀血癥減少鉀的丟失遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀：1.口服補(bǔ)鉀為最安全的補(bǔ)鉀方法。

2.不能口服或嚴(yán)重缺鉀的病人可經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，為防止靜脈補(bǔ)鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)，靜脈補(bǔ)鉀必須遵循如下原則：總量控制：每日補(bǔ)鉀氯化鉀總量不宜超過6~8g。濃度不高：靜脈滴注的液體中，含鉀鹽液體濃度不可超過0.3%。滴速勿快：成人靜脈滴注鉀鹽液體速度一般不超過60滴/分。見尿補(bǔ)鉀：當(dāng)尿量達(dá)到40ml/h以上時(shí)方可補(bǔ)鉀，以免因尿少導(dǎo)致靜脈補(bǔ)鉀出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)禁靜脈直接推注：直接靜脈推注含鉀的液體易引起血鉀突然升高，導(dǎo)致心搏驟停。防止并發(fā)癥的發(fā)生

嚴(yán)密觀察病情，檢測病人的呼吸、脈搏、血壓、尿量，及時(shí)作血清鉀測定和心電圖檢查，防止心律失常等的發(fā)生。健康教育

長時(shí)間禁食或有嘔吐、腹瀉、胃腸減壓的病人，應(yīng)及時(shí)給予補(bǔ)鉀，以防低鉀血癥的發(fā)生。護(hù)理措施（二）高鉀血癥降低血清鉀的水平1.指導(dǎo)病人停用含鉀的藥物，避免進(jìn)食含鉀豐富的食物；2.遵醫(yī)囑使用藥物降低血清鉀水平和對抗心律失常；3.需要透析的病人，做好透析的護(hù)理。預(yù)防高鉀血癥：1.控制原發(fā)疾病，改善腎功能。2.嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染的外科病人應(yīng)徹底清創(chuàng)，控制感染；提供足夠熱量，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原的大量分解而釋放鉀離子。3.大量輸血時(shí)，少用或不用久的庫存血。健康教育腎功能減退或長期服用保鉀利尿劑的病人，應(yīng)限制含鉀豐富的食物和含鉀藥物，定期檢測血鉀濃度，預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)過治療好護(hù)理，評(píng)價(jià)病人是否達(dá)到血清鉀恢復(fù)正常水平。無意外受傷發(fā)生。病情變化能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到正確處理，無發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或發(fā)生的并發(fā)癥得到及時(shí)的處理（三）鈣代謝紊亂血清鈣正常濃度為2.25~2.75mmol/lL，血清中的鈣離子具有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用，外科的感染、腫瘤、甲狀旁腺功能障礙時(shí)會(huì)導(dǎo)致鈣代謝紊亂，多為低鈣血癥。（一）低鈣血癥低鈣血癥是指血清中鈣離子濃度小于2.25mmol/L。低鈣血癥可發(fā)生急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、消化道瘺、甲狀旁腺功能低下的病人。由于血清鈣濃度降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的興奮性增強(qiáng)，病人表現(xiàn)為口周、指（趾）尖麻木及針刺感，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)等。低血鈣的病人應(yīng)該糾正原發(fā)疾病，出現(xiàn)明顯癥狀的可用10%的葡萄糖酸鈣10~20ml或5%的氯化鈣5ml靜脈注射，可重復(fù)注射。輕者可長期服用鈣劑并補(bǔ)充維生素D.（二）高鈣血癥高鈣血癥是指血清中鈣離子濃度大于2.75mmol/L。高血鈣主要見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨轉(zhuǎn)移性癌的病人。主要表現(xiàn)為疲乏無力、惡心、嘔吐、食欲下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛，背部或四肢疼痛，口渴和多尿。甲狀腺功能亢進(jìn)的病人因骨質(zhì)脫鈣，常出現(xiàn)病理性骨折。積極處理原發(fā)病，通過低鈣飲食、多飲水，促進(jìn)鈣的排泄，減低血鈣的濃度。甲狀旁腺疾病的病人可通過手術(shù)切除病變的組織予以治療。第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)的病人導(dǎo)入情景：王先生，體重60kg，因頻繁嘔吐、腹瀉而出現(xiàn)口渴、尿少、頭暈、乏力而入院。BP90/60mmHg，P105次/分，神志淡漠、口唇干燥、櫻紅，眼窩凹陷，皮膚彈性差，呼吸深快。工作情景:

請思考：1.該病人主要的護(hù)理診斷是什么？

2.主要的護(hù)理措施是什么？定義及病因護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)酸堿平衡失調(diào)第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)的病人定義代謝性酸中毒：體內(nèi)酸性物質(zhì)生成或集聚過多，或HCO3-丟失過多。代謝性堿中毒：體內(nèi)H+減少或HCO3-增多。呼吸性酸中毒：肺泡通氣和換氣功能減弱致使體內(nèi)CO2不能排出，PaCO2增高，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸性堿中毒：肺泡