陳愛珠-心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療的護理

莆田學院附屬醫(yī)院

心胸外科---陳愛珠心臟機械瓣膜置換術后

心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療不當所致的出血與栓塞占所有遠期并發(fā)癥的首位。據(jù)統(tǒng)計在接受凝血酶原時間比值（PTR）和國際標準比值（INR）進行正規(guī)抗凝監(jiān)測的病人中，仍有20%以上發(fā)生各種抗凝并發(fā)癥；在發(fā)生抗凝并發(fā)癥的病人中，竟有50%抗凝監(jiān)測結果在“正常”范圍內(nèi)。

因此，術后的抗凝治療至關重要。而掌握抗凝藥物的用法及注意事項，血液標本的采集，是保證療效的關鍵。

一、抗凝方法的監(jiān)測及抗凝標準

自1960年成功應用機械瓣膜行心臟瓣膜置換術以來，PTR作為術后抗凝治療的監(jiān)測指標，已有40余年歷史，但近年來，PTR作為抗凝監(jiān)測指標所存在的缺陷也逐漸被認識。

另有研究顯示，不同敏感度試劑和PTR報告形式給測定結果帶來很大偏差。目前，國內(nèi)外已廣泛使用INR代替PTR，INR減少了不同試劑測定PTR所致的系統(tǒng)性誤差?？墒切呐K瓣膜置換術后抗凝標準在醫(yī)學界一直存在爭議。

1982年,Hull等發(fā)現(xiàn)用低強度的華法令（PTR=1.5～2.0）能達到同樣的抗凝效果，同時可明顯減少出血危險。有研究報道顯示，低強度抗凝沒有增加血栓栓塞發(fā)生率，卻使出血發(fā)生率明顯降低。低強度抗凝成為未來抗凝治療的發(fā)展趨勢。

由于東西方人種的差異，現(xiàn)在我國的抗凝標準略低于國外，目前國內(nèi)大多使用PTR1.5的抗凝標準。亦有研究報道中國人INR值的安全范圍為1.31～2.35。目前，國內(nèi)大多數(shù)單位均采用凝血酶原時間正常值為12～14秒，活動度在80%以上，瓣膜置換術后，應維持凝血酶原時間正常值的1.5～2.0倍（一般在19～24秒）或活動度為35%～45%。

二尖瓣機械瓣置換術后、二尖瓣機械瓣加主動脈瓣機械瓣置換術后、三尖瓣機械瓣置換術后一般要求應控制INR在1.7～2.3之間，主動脈瓣機械瓣置換術后一般要求應控制INR在1.5～2.0之間。

由于每位患者的病情不同、藥物吸收的波動性個體差異較大、飲食習慣變化等因素對INR均有一定的影響，故以上INR范圍也僅只能作為一個參考范圍，也就是說不是所有的患者都適合此范圍，具體事宜、隨訪方案及藥物調(diào)整等需認真詢問?？漆t(yī)師。口服華法令抗凝作為心臟瓣膜置換術后預防血栓形成的有效方法，其療效已獲廣泛的臨床驗證。二、護理正確采集PT標本采集標本時間的選擇采集PT標本的時間常規(guī)為清晨、空腹、休息狀態(tài)下，使用醫(yī)用止血帶、一次性自動定量采血器。

標本采集過程注意事項選準血管，一針見血，減少針尖在皮下組織中穿刺行走的時間，避免組織液激活凝血過程，使PT縮短。并應盡量縮短止血帶束縛時間，一般不超過1min，減輕束縛壓力，以減少這些因素引起的某些凝血因子和纖溶因子的活化，使PT縮短。在保證能夠順利采血的前提下，盡量減輕止血帶的壓力，最好在針頭內(nèi)見到回血即松開止血帶。標本采集過程注意事項抽血試管傾斜度角度要小，動作要輕，以減少血液與試管的接觸面積，減少負壓狀態(tài)下血液沖擊試管底引起溶血，導致PT延長；同時，采取劑量要準確，嚴格控制在1：9（枸櫞酸鈉0.2ml，采血1.8ml），以避免非病理性因素導致檢驗結果誤差，給臨床治療造成假象，影響治療效果。

PT標本的保存

樣本在4℃保存時會導致第Ⅶ因子活化，使PT縮短。PT標本保存在室溫（15～25℃）下相對穩(wěn)定，即可避免在低溫保存時的冷激使PT縮短，又可避免標本中凝血因子在高溫容易失活導致PT

延長。采血至測定應在2h內(nèi)完成。掌握食物、藥物及其他

疾病對抗凝效果的影響食物對抗凝的干擾

病人長期過多食用某種富含維生素K的食物，能減低藥效。如菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、馬鈴薯、豬肝、蛋等，這些食物能使PT縮短，應少食。每日食用一定量水果及蔬菜，以攝取大量維生素C，幫助制造膠原蛋白。當人體缺少維生素C時，會使結締組織形成不良，毛細血管壁脆性增加，引起全身各部位出血。藥物對抗凝的干擾能增強抗凝作用的藥物①廣譜抗生素可減少腸道產(chǎn)生維生素K。②阿司匹林、安妥明、磺胺藥、丙磺舒等可以與華法令競爭血漿蛋白結合點，使后者的游離血藥濃度增加。③液體石蠟可以減少維生素K的吸收。④氯霉素、甲硝噠唑、甲氰咪胍、酒精等可以抑制降解華法令的酶類，使華法令濃度相對增加。能增強抗凝作用的藥物⑤苯妥英鈉、甲苯、磺丁脲具有相同的代謝途徑。⑥阿司匹林和醋氨酚具有抗凝協(xié)同作用。⑦水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明等具有干擾血小板功能作用。⑧在藥物使用部位，奎尼丁、甲狀腺素、苯乙雙胍、安妥明具有加強抗凝藥作用。能降低抗凝作用的藥物

①消膽胺在腸道可與抗凝藥物結合。②催眠藥、利福平、灰黃素具有提高肝藥酶類活性，加快華法令代謝的作用。③雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加。

其他因素的影響

①年齡：年齡較大者敏感性較高。②一般情況：一般情況差者敏感度較高。③疾病影響：脂肪瀉、膽道阻塞、急性病毒性肝炎、甲亢、感染、高熱可使維生素K吸收減少，增強抗凝作用。通過健康教育有效

減少抗凝并發(fā)癥

臨床上許多病人忽視或不理解抗凝的重要性導致停止抗凝或抗凝強度控制不滿意，是影響抗凝強度的主要原因。在應用抗凝藥物過程中，要嚴格掌握用藥方法，調(diào)整藥物劑量要均勻準確，以選擇最小而又足夠有效的劑量為原則。掌握抗凝藥物的用法及注意事項是保證術后療效的關鍵。因此，做好心臟瓣膜置換術后的健康教育意義重大。住院期間抗凝治療的護理

①給藥劑量藥準確、定時，每天盡可能在同一時間服藥；如果漏服，應在當天盡快補上，而不應在第二天服用雙倍劑量的抗凝藥來補償。②定期復查PT及INR來調(diào)整抗凝藥的使用劑量。③嚴密觀察有無皮膚出血點、紫癜、瘀斑，牙齦出血，鼻衄，咯血，血尿，黑便，越境量增多等出血傾向。如果出現(xiàn)出血傾向應立即檢查PT及INR，根據(jù)檢驗結果減少華法令用量，或應用維生素K治療。住院期間抗凝治療的護理④囑患者不可自行停藥，服藥時要檢查藥物有無潮解、發(fā)霉、變質(zhì)以及每片藥的劑量、名稱。⑤必須注意抗凝藥與其他藥物之間的相互作用，觀察抗凝效果。⑥囑女性患者在月經(jīng)來潮前一天至月經(jīng)基本干凈前一天停用或服用一半量的華法令。出院計劃中抗凝治療的指導

①建立出院隨訪手冊。②告知患者抗凝藥的作用、重要性及使用方法。③告知患者抗凝期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)偏癱、語言障礙、肢體動脈搏動消失、酸痛、麻木、行走困難、皮溫低等異常征兆，應及時就診。出院計劃中抗凝治療的指導④定期復查PT、INR以及本院檢查PT、INR的時間。出院后前兩個月每周檢查一次PT、INR至結果穩(wěn)定；第3～6個月每2周檢查一次；第6個月～1年每月檢查一次；第1～2年每2個月檢查一次；2年后每3個月檢查一次。⑤出院后應避免長