陶國才教授靶控輸注

靜脈麻醉與TCI第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科

陶國才使用TCI“使靜脈麻醉深淺的調(diào)節(jié)能像吸入麻醉利用標(biāo)準(zhǔn)揮發(fā)罐調(diào)節(jié)那樣簡單”？所有靜脈藥物都可以使用TCI嗎？TCI適合半衰期長的藥物而不是半衰期短的藥物？值得商榷的幾個(gè)觀點(diǎn)保命、啟蒙狀態(tài)（古老的麻醉）止痛（乙醚的應(yīng)用，1846年10月16日）肌松（箭毒的應(yīng)用，1942年6月23日）安全（監(jiān)護(hù)儀器、麻醉機(jī)的發(fā)展）舒適（超短效平衡麻醉）現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展歷程電腦自動化控制理想麻醉的四大要素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松無應(yīng)激反應(yīng)理想的麻醉藥品起效快半衰期短，易控制藥物代謝快，無蓄積安全性好不良反應(yīng)輕微或能夠被迅速對抗理想的麻醉藥起效快、恢復(fù)快、可控性好鎮(zhèn)靜：丙泊酚、七氟烷鎮(zhèn)痛：瑞芬太尼肌肉松馳：愛可松（需對抗劑）無應(yīng)急：艾司絡(luò)爾，佩爾、硝普鈉吸入麻醉藥的發(fā)展幾種吸入麻醉藥血/氣分配系數(shù)（λ）幾種吸入麻醉藥油/氣分配系數(shù)（λ）示意圖藥物λ血/氣（37℃)λ油/氣（37℃)MAC氟烷2.502240.74恩氟烷1.8096.51.68異氟烷1.4090.81.15七氟烷0.6547.22.05地氟烷0.5018.76.00氧化亞氮0.471.40104吸入麻醉藥的分配系數(shù)和MAC值不燃燒、不爆炸；在CO2吸收劑中穩(wěn)定；麻醉效價(jià)高，能同時(shí)使用高濃度氧；血/氣分配系數(shù)小，麻醉加深和減淺迅速；體內(nèi)代謝低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肺、腎功能損害；不刺激呼吸，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)；不抑制循環(huán)功能；不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常；能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇；惡心嘔吐發(fā)生率低不致畸、不致癌、不污染環(huán)境。理想的吸入麻醉藥第一節(jié)吸入麻醉藥主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)氟烷麻醉效能強(qiáng)對呼吸道無刺激松馳支氣管平滑肌價(jià)格便宜可致氟烷相關(guān)性肝炎麻醉誘導(dǎo)和蘇醒緩慢國內(nèi)無供貨恩氟烷蘇醒較平穩(wěn)可能誘發(fā)癲癇對腎功能有潛在損害異氟烷擴(kuò)張血管適于控制性低血壓高濃度可能導(dǎo)致心肌竊血七氟烷對呼吸道無刺激（芳香味）在鈉石灰中不穩(wěn)定地氟烷麻醉加深和蘇醒迅速呼吸道刺激性強(qiáng)興奮交感神經(jīng)氧化亞氮對循環(huán)抑制輕對呼吸道無刺激麻醉誘導(dǎo)和蘇醒快麻醉作用弱使用高濃度時(shí)易發(fā)生缺氧增加體腔的積氣常用吸入麻醉藥的主要優(yōu)缺點(diǎn)的比較水合氯醛環(huán)己巴比妥鈉硫噴妥鈉普爾安羥丁酸鈉嗎啡芬太尼丙泊酚明醇酮咪唑安定舒芬太尼瑞芬太尼氯胺酮依托咪脂年份氟哌利多地西泮靜脈麻醉藥的發(fā)展靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速病人舒適無誘導(dǎo)期興奮和躁動術(shù)中鎮(zhèn)靜深度易于調(diào)控蘇醒期可預(yù)測蘇醒平穩(wěn)蘇醒期惡心、嘔吐發(fā)生率低對手術(shù)室環(huán)境無污染靜脈麻醉的缺點(diǎn)蘇醒過程比較被動

影響蘇醒速度的因素：靜脈麻醉藥的半衰期越短，清醒越快；麻醉時(shí)間越長、總量越大，蘇醒越慢；影響靜脈麻醉藥的代謝和排泄的因素（肝功能、腎功能、低體溫靜脈麻醉藥單次給藥后起效/蘇醒時(shí)間主要優(yōu)點(diǎn)主要缺點(diǎn)硫噴妥鈉30s/5min顱內(nèi)壓降低，肺耗氧量減少價(jià)格便宜反復(fù)注射體內(nèi)蓄積誘發(fā)喉和支氣管痙攣誤入動脈導(dǎo)致組織壞死丙泊酚30s/5min誘導(dǎo)迅速連續(xù)注射后無體內(nèi)蓄積清醒完全徹底無鎮(zhèn)痛作用咪達(dá)唑侖30s/17min順行性遺忘，無術(shù)中記憶無鎮(zhèn)痛作用氯胺酮靜脈注射60s/20min肌肉注射150s/30min鎮(zhèn)痛作用易保留自主呼吸意識與感覺分離現(xiàn)象故稱“分離麻醉”惡夢、恐懼呼吸道分泌物多耗氧量和顱內(nèi)壓增加依托咪酯30s/10min呼吸循環(huán)抑制作用小無鎮(zhèn)痛作用羥基丁酸鈉5min/2h無循環(huán)呼吸抑制肝腎毒性低下頜松馳無鎮(zhèn)痛作用心動過緩呼吸道分泌物增加血鉀降低常用靜脈麻醉藥主要優(yōu)點(diǎn)的比較手術(shù)室環(huán)境及大氣污染無污染環(huán)境污染與血/氣分配系數(shù)有關(guān)差可控性需要特殊揮發(fā)罐簡單設(shè)備要求有無呼吸道刺激作用吸入麻醉靜脈麻醉吸入、靜脈麻醉的比較筒箭毒堿管箭毒堿加拉碘銨十甲溴銨琥珀膽堿阿庫氯銨泮庫溴銨維庫溴銨哌庫溴銨阿曲庫銨杜什氯銨羅庫溴銨順式阿曲庫銨瑞庫溴銨相關(guān)觀念的更新老觀念：一次給藥的半衰期新概念：持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期；時(shí)量相關(guān)半衰期輸注即時(shí)半衰期。第二節(jié)持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期（context-sensitivehalftime,t1/2CS）持續(xù)靜脈輸注敏感半衰期（context-sensitivehalftime,t1/2CS）選擇原則：起效快、恢復(fù)快、可控性好鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉……第三節(jié)全身麻醉時(shí)藥物的選擇選擇原則：起效快、恢復(fù)快、可控性好、價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉……第三節(jié)全身麻醉時(shí)藥物的選擇鎮(zhèn)靜(遺忘)：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、七氟烷、地氟烷、異氟烷……鎮(zhèn)痛：芬太尼、瑞芬太尼、蘇芬太尼肌肉松馳：維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨……抑制反射：艾司絡(luò)爾、硝普鈉……靜脈復(fù)合麻醉（全憑靜脈麻醉，totalintravenousanesthesia,TIVA)第三節(jié)全身麻醉時(shí)藥物的選擇傳統(tǒng)靜脈給藥方法（人工推注、微量注射泵持續(xù)推注）的缺陷：個(gè)體差異性較大；手術(shù)中外科刺激強(qiáng)度不斷變化；靜脈麻醉藥易在體內(nèi)蓄積；第二節(jié)單次和重復(fù)靜脈注射效應(yīng)室濃度血漿濃度不易維持麻醉藥的有效濃度重復(fù)給藥血藥濃度波動大02468101214020406080100120140時(shí)間(min)濃度(ug/ml)持續(xù)靜脈注射單次+持續(xù)靜脈給藥持續(xù)靜脈給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度需4-5個(gè)半衰期。隨輸注時(shí)間延長，清除速率減慢，血藥濃度逐漸升高產(chǎn)生蓄積作用，難以根據(jù)病人反應(yīng)和手術(shù)刺激強(qiáng)度隨時(shí)調(diào)節(jié)血藥濃度。效應(yīng)室濃度1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET（bolus-elimination-transfer）。1980年Schwilder報(bào)告使用computerizedpharmacokineticmodel-drivencontinuousinfusiondevices；用于二室模型的藥物（如依托咪酯）。1983年Schutter采用BET方法以計(jì)算機(jī)輔助給藥進(jìn)行全靜脈麻醉computer-assistedtotalintravenousanesthesia（CATIA）。1985年Alvis設(shè)計(jì)了較為完整的computer-assistedcontinuousinfusionsystem（CACI）微機(jī)控制輸液泵系統(tǒng)，并將靶控三室模型的藥物技術(shù)用于冠脈手術(shù)麻醉的誘導(dǎo)與維持。1988年Shafer改進(jìn)了數(shù)學(xué)計(jì)算模式，使軟件更加簡單和易操作。1990年Diprifusor研制成功。1997年，統(tǒng)一名稱為target-controlledinfusion（TCI）靶控輸注。TCI的發(fā)展輸注技術(shù)的發(fā)展計(jì)算程序輸注泵效應(yīng)濃度其他體征EEG信號患者靶濃度麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)式管理借助儀器設(shè)備（麻醉深度監(jiān)測）開放式電腦反饋系統(tǒng)（TCI）閉環(huán)式電腦反饋系統(tǒng)麻醉模式的發(fā)展特點(diǎn)：計(jì)算機(jī)程序化控制靜脈麻醉藥的輸注定義：具有TCI功能的注射泵將根據(jù)嵌入的相應(yīng)群體藥動學(xué)參數(shù)和醫(yī)師所要求的血藥（或效應(yīng)室）濃度，自動實(shí)施注射速度不斷變化的輸注方案，使血藥濃度（或效應(yīng)室濃度）盡快達(dá)到預(yù)計(jì)的濃度并維持之。局限性：目前只限于快速短效且無蓄積作用，即起效時(shí)間（onsettime）、清除半衰期和t1/2CS都很短的藥物。如丙泊酚、瑞芬太尼等。TCI代表了今后臨床麻醉可控、精確和自動化的發(fā)展方向。靶濃度控制輸注(TCI)的臨床應(yīng)用效應(yīng)部位平衡時(shí)間：藥物在血液與效應(yīng)部位（腦）達(dá)到平衡所需的時(shí)間

Ke0

－

藥物在血液與效應(yīng)部位達(dá)到平衡的速率常數(shù)

t1/2Ke0

－

指藥物在血液和效應(yīng)部位達(dá)到

50%平衡時(shí)所需的時(shí)間Ke0與效應(yīng)室濃度的變化——單次注射t1/2Ke0=1mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=10min紅線為血漿藥物濃度黃線為效應(yīng)室藥物濃度可以看出，不管Ke0的值是多少，模型基本相同，血藥濃度幾乎在瞬間達(dá)到峰值，然后平穩(wěn)下降；效應(yīng)部位的藥物濃度逐漸增加，直至與下降中的血藥濃度相等，之后效應(yīng)部位也開始下降。Ke0與效應(yīng)室濃度的變化—TCIt1/2Ke0=10mint1/2Ke0=5mint1/2Ke0=1min可以看出，不管Ke0的值是多少，均可維持穩(wěn)定的血藥濃度，隨意調(diào)節(jié)麻醉深度，并保持血漿濃度和效應(yīng)室濃度的平衡。紅線為血漿藥物濃度黃線為效應(yīng)室藥物濃度靶濃度控制輸注(TCI)第二節(jié)幾種常見的TCI注射泵靶控輸注的分類血漿靶控輸注：t1/2keo小，宜選擇血漿濃度為靶濃度效應(yīng)室靶控輸注：以效應(yīng)室濃度為靶濃度，起效快，但是血藥濃度的高峰可能會影響血流動力學(xué)。t1/2keo大，宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。與傳統(tǒng)給藥方式相比，靶控輸注的優(yōu)勢？麻醉誘導(dǎo)更加迅速，利用TCI可以迅速達(dá)到靶濃度，節(jié)省誘導(dǎo)的時(shí)間。麻醉深度易于控制：可根據(jù)臨床所需和病人對藥物的反應(yīng)，及時(shí)高速靶部位濃度，以適應(yīng)不同手術(shù)操作的需要。麻醉過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度的過度改變而引起循環(huán)和呼吸的波動?？梢酝ㄟ^計(jì)算機(jī)的計(jì)算預(yù)測病人清醒的時(shí)間。指導(dǎo)麻醉停藥時(shí)機(jī)。使用方便，操作簡單：不用再計(jì)算藥物劑量，用藥方案由計(jì)算機(jī)自動計(jì)算并執(zhí)行。從麻醉誘導(dǎo)到維持連續(xù)控制。使麻醉醫(yī)生將更多的精力用于監(jiān)測病人安全等更重要的工作中。節(jié)省用藥，為病人節(jié)省費(fèi)用。靶控輸注的局限性TCI的藥代動力學(xué)模型是從一組人群中取得的平均值，由于病人對藥物的代謝存在較大個(gè)體差異，實(shí)測濃度與預(yù)期濃度間存在一定誤差，此誤差大小取決于藥代動力學(xué)參數(shù)的選用，總的來說誤差在±30%以內(nèi)，就臨床麻醉的應(yīng)用來講是可以按受的。目前的TCI設(shè)計(jì)未考慮特殊群體藥代－藥效動力學(xué)的變化，如血液稀釋、低溫等。雙重負(fù)荷量：誘導(dǎo)藥與維持藥不同時(shí)。效應(yīng)室靶控輸注的優(yōu)勢以效應(yīng)室為目標(biāo)進(jìn)行靶控輸注起效快，以丙泊酚為例，當(dāng)以血漿為靶控目標(biāo)，丙泊酚達(dá)到95%平衡（效應(yīng)室達(dá)到95%的血藥濃度）需9min，而以效應(yīng)室為靶控目標(biāo)，血漿丙泊酚4min便可與效應(yīng)室平衡并達(dá)到目標(biāo)濃度。丙泊酚TCI相關(guān)藥代學(xué)參數(shù)

V1228ml·kg-1

K100.119min-1

Ke0 0.261min-1

K12 0.114min-1

K21 0.055min-1

K13 0.0419min-1

K31 0.0033min-1

輸入病人參數(shù)的范圍

年齡：16-100歲

體重：30-150公斤

藥物靶濃度：0.1-15μg/ml

靶濃度如超過10μg/ml，需經(jīng)確認(rèn)后才有效

麻醉維持靶濃度通常設(shè)定在3-6μg/ml，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛藥如僅用丙泊酚麻醉，則應(yīng)增加靶濃度推薦維持用靶濃度

ASAⅠ-Ⅱ3.5-5.3μg/ml

心臟病人或ASAⅢ-Ⅳ2.8-3.4μg/ml

年齡>55歲3.5μg/ml

術(shù)中如合用其它麻醉藥，靶濃度應(yīng)降低TCI的實(shí)施TCI時(shí)其它藥物的使用肌松藥:

可間斷給藥,也可靶控給藥維庫溴銨：維持靶濃度0.15-0.3μg/ml阿曲庫銨：維持靶濃度1-2μg/ml羅庫溴銨：維持靶濃度1-2μg/ml阿片類藥:

術(shù)中抑制應(yīng)激反應(yīng)所必需用藥,使用方法各不相同：芬太尼：

不適于靶控輸注阿芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度400ng/ml，蘇醒濃度100ng/ml蘇芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度1.5ng/ml，蘇醒濃度0.25ng/ml瑞芬太尼：誘導(dǎo)靶濃度4ng/ml，蘇醒濃度1ng/mlTCI時(shí)其它藥物的使用輔助用藥對TCI的影響藥代學(xué)影響合并輸注阿芬太尼40-80ng/ml時(shí),丙泊酚血藥濃度增加20%。丙泊酚抑制阿芬太尼氧化代謝的細(xì)胞色素P450酶，會增加阿芬太尼的血藥濃度。通過同樣的機(jī)制，丙泊酚會降低芬太尼和蘇芬太尼的代謝。藥效學(xué)影響丙泊酚與咪達(dá)唑侖或硫噴妥鈉的意識消失效應(yīng)呈現(xiàn)協(xié)同作用。術(shù)前用咪達(dá)唑侖可降低丙泊酚需要量。咪達(dá)唑侖（mg)丙泊酚靶濃度(μg/ml)誘導(dǎo)成功率(%)03451375238543

95同一藥物的藥代學(xué)參數(shù)在不同個(gè)體間的差異可達(dá)70％-80%，而藥效學(xué)的個(gè)體差異更可高達(dá)300％-400%。TCI臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系：在應(yīng)用TCI行全憑靜脈麻醉時(shí)，要獲得滿意的麻醉效果，必須熟悉所選擇藥物的血藥濃度-效應(yīng)的關(guān)系，如使病人神志消失和對切皮無反應(yīng)的CP50和CP95，便于設(shè)置靶濃度。用藥順序：藥物起效時(shí)間是麻醉誘導(dǎo)時(shí)合理用藥的關(guān)鍵，理論上講，起效慢者先輸入，起效快者后注入，當(dāng)所有藥物發(fā)揮峰效應(yīng)時(shí)插管最好。否則，插管時(shí)的反應(yīng)很大，而插管后又出現(xiàn)明顯的低血壓。TCI臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意哪些問題？藥物的起效時(shí)間：在使用靶部位時(shí)，應(yīng)充分考慮到藥物的起效時(shí)間，KeO大，tl/2

KeO小的藥物，血漿濃度和效應(yīng)室濃度能很快平衡，以血漿濃度為靶濃度同樣能很好的控制麻醉深度。相反，則宜選擇效應(yīng)室濃度為靶濃度。藥物間的相互作用：復(fù)合用藥時(shí)，就注意藥物的相互作用，以最小的藥量達(dá)到最佳效果，同時(shí)避免或減少藥物的副作用。竟安?MCT與靜安LCT的處方對比成分作用中文商品名：靜安中文商品名：竟安?英文商品名：PropofolFresenius英文商品名：PropofolMCTfresenius通用名：丙泊酚注射液通用名：丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液英文名：propofolinjection英文名：propofolMCTinjection1%2%1%2%丙泊酚主藥10.0克20.0克10.0克20.0