胰腺外分泌功能不全的治療

胰腺外分泌功能不全的治療南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院汪芳裕---南通醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)2015年會(huì)---目標(biāo)、劑量和效果正常胰腺外分泌消化胰酶對(duì)正餐的反應(yīng)KellerJ,LayerP.Gut2005;54(SupplVI):vi1-vi28.給予PERT的時(shí)機(jī)和水平應(yīng)能模擬生理?xiàng)l件試驗(yàn)餐基礎(chǔ)分泌（%）餐后時(shí)間（分鐘）胰液：無色無臭pH7.8～8.4成人1～2升/日無機(jī)物：水和碳酸氫鹽消化酶：胰蛋白酶胰凝乳蛋白酶羧肽酶、魚精蛋白胰淀粉酶胰酯肪酶正常胰腺脂肪酶分泌平均脂肪酶分泌量： 720,000U/餐1為避免出現(xiàn)脂肪吸收不良，脂肪酶分泌量必須達(dá)到正常需要值的5-10%以上1,2KellerJ,LayerP.Gut.2005;54(SupplVI):vi1-vi28.LayerPetal.Gastroenterology.1986;91(1):41-48.腔內(nèi)胰酶活性<10%才出現(xiàn)吸收不良2

SikkensECMetal.BestPractResClinGastroenterol.2010:(24);337-347所有PEI患者都應(yīng)接受治療“不管存在何種程度的脂肪瀉，不管是否存在相關(guān)癥狀，每位PEI和消化不良患者都應(yīng)接受PERT治療”治療目標(biāo)PERT治療PEI的目標(biāo):

減少脂肪瀉1

改善糞便性狀1

提高糞便稠度1防止體重下降、增加體重2

恢復(fù)/維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1,2Dominguez-MunozJE.GastroenterolHepatol.2011;7(6):401-403.SikkensECM,etal.BestPractResClinGastroenterol.2010:(24);337-347.目前PEI患者的治療不是最佳的2項(xiàng)患者調(diào)研1,2荷蘭CP患者(N=161)胰腺手術(shù)并接受PERT治療的

荷蘭和德國(guó)患者（N=182）已發(fā)現(xiàn)的治療PEI的主要差異：劑量不足1,2服用胰酶的時(shí)間不是最佳的2在小吃期間未服用2限制飲食中的脂肪2SikkensECMetalPancreatology2012;12:71-73.SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1.PEI未得到充分治療荷蘭全國(guó)慢性胰腺炎調(diào)查結(jié)果:

中位治療持續(xù)時(shí)間為77個(gè)月

日劑量中位酶劑量為150,000U脂肪酶/天

(6x25000脂肪酶單位膠囊)25%患者每天僅使用3粒或更少膠囊

(≤75,000脂肪酶單位)

結(jié)局70%患者存在脂肪痢相關(guān)癥狀

42%患者存在體重減輕SikkensECM,etal.Pancreatology.2012;12:71-73.即便在醫(yī)療制度完善的地區(qū)，比如荷蘭，許多CP所致的PEI患者也未得到充分治療PEI未得到充分治療:北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:0.1007/s11605-012-1927-1結(jié)果(I)

日劑量術(shù)后，中位酶劑量為150,000U脂肪酶/天

(25000U脂肪酶/粒*6粒)23名(25%)患者每天僅使用了3粒或更少膠囊(≤75,000脂肪酶單位)

結(jié)局62名(68%)患者存在脂肪酶相關(guān)癥狀

36名(39%)患者存在體重減輕

研究結(jié)論目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況合理的起始劑量為50,000-75,000U脂肪酶/餐，25,000U脂肪酶/小食治療以后脂肪瀉相關(guān)癥狀和體重減輕仍持續(xù)存在時(shí)，應(yīng)提高PERT的劑量劑量<16粒膠囊/天(300,000U脂肪酶)PERT治療的次優(yōu)時(shí)機(jī):北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查結(jié)果(II)

服酶時(shí)間餐前:24名(26%)患者餐時(shí):62名(68%)患者餐后:11名(12%)患者SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg.2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況為確保酶能與食糜混合，要指導(dǎo)患者在餐時(shí)或餐后即刻服胰酶進(jìn)小食時(shí)未服用胰酶：北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查結(jié)果(III)

只有54%患者在小食時(shí)服用了PERTSikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1目的:察術(shù)后患者PERT的日常實(shí)踐應(yīng)指導(dǎo)患者在進(jìn)小食時(shí)服酶酶目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況限制飲食中的脂肪:北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查1結(jié)果(IV)

44名（48%）的患者不必要限制脂肪攝入1目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況1在管理PEI患者時(shí)不應(yīng)再建議限制飲食中的脂肪2“當(dāng)前，限制脂肪攝入不再推薦于PEI患者”3SikkensECMetal.JGastrointestinalSurg2012.doi10.1007/s11605-012-1927-1Dominguez-MunozJE.AdvMedSci.2011;56:doi:10.2478/v10039-011-0005-3Australasiantreatmentguidelinesforthemanagementofpancreaticexocrineinsufficiency.2010:1-89.

BMI,體重指數(shù),MTG,混合甘油三酯,PPI,質(zhì)子泵抑制劑PEI的治療流程：專家和西班牙胰腺組織建議Dominguez-MunozJEetal.JGastroenterolHepatol.2011;26(2):12-16.Dominguez-MunozJE.ClinGastroenterolHepatol.2011;9:541-546.de-MadariaEetal.Pancreatology.2012.Availableat:/science/article/pii/S1424390312005406.Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.成功：消化不良相關(guān)癥狀消失營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)正常(BMI，白蛋白，前白蛋白，膽固醇)CP和囊性纖維化以外的其他疾病所致的PEI患者的PERT現(xiàn)行建議PEI檢測(cè)(CFA或13C-MTG呼氣試驗(yàn))晚期慢性胰腺炎(胰管擴(kuò)張和/或鈣化)、重癥壞死性胰腺炎、胃腸和胰腺術(shù)后、不可切除的胰頭癌的形態(tài)學(xué)所見超微微粒腸溶包衣胰酶顆粒（40,000-50,000歐洲藥典單位脂肪酶/餐）提高酶劑量和/或考慮加用PPI檢查是否存在消化不良/吸收不良的其他原因并予以治療從40,000-50,000U脂肪酶/餐開始治療(1/6)研究設(shè)計(jì)前矚性研究納入30名患者，其中位劑量為20,000U脂肪酶/餐以防出現(xiàn)腹瀉和體重減輕，持續(xù)治療1年7名患者因脂肪排泄量<15g/天、無腹瀉且體重穩(wěn)定而未接受PERT治療14名患者治療劑量為20,000U脂肪酶/餐9名患者治療劑量為40,000U脂肪酶/餐療效評(píng)價(jià)血清RBP低水平反映出營(yíng)養(yǎng)狀況13C-MTG呼氣試驗(yàn)評(píng)價(jià)脂肪消化情況RBP,視黃醇結(jié)合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:經(jīng)13C-MTG呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6)優(yōu)化治療前結(jié)果:67%(20/30)患者存在頑固性營(yíng)養(yǎng)不良，即血清RBP低水平呼氣試驗(yàn)結(jié)果異常RBP,視黃醇結(jié)合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:經(jīng)13C-MTG呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響治療優(yōu)化改善頑固性營(yíng)養(yǎng)不良患者（即血清RBP低水平）的治療，使脂肪消化恢復(fù)正常20名患者中位治療劑量增至40,000U脂肪酶/餐，持續(xù)治療1年：14名患者的治療劑量為40,000U脂肪酶/餐6名患者的治療劑量為60,000U脂肪酶/餐以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進(jìn)行優(yōu)化治療(3/6)RBP,視黃醇結(jié)合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.目的:經(jīng)13C-MTG呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響優(yōu)化治療后結(jié)果所有患者的呼吸試驗(yàn)結(jié)果都恢復(fù)正常

以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進(jìn)行優(yōu)化治療(4/6)Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroeterolHepatol.2011;9:1108體重從67.5±12.4kg顯著增加至71.8±12.6kg(P<.001)優(yōu)化治療后優(yōu)化治療前13CO2回收率（%）體重（kg）優(yōu)化治療前優(yōu)化治療后目的:經(jīng)13C-MTG呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響優(yōu)化治療后結(jié)果14名(70%)患者的血清RBP水平從2.4±0.6mg/dL顯著升高至3.1±0.6mg/dL(P<.001)，并且達(dá)到正常水平所有20名患者的血清前白蛋白水平都恢復(fù)正常，從20.7±4.1mg/dL顯著升高至25.2±3.1mg/dL(P<.001)以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進(jìn)行優(yōu)化治療(5/6)目的:經(jīng)13C-MTG呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響RBP,視黃醇結(jié)合蛋白Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.CONCLUSIONS:The13C-mixedtriglyceridebreathtestisanaccuratemethodtoevaluatetheeffectofenzymetherapyonfatdigestion.13C-MTGissimplerthanthestandardfecalfattesttoassesstherapyinpatientswithPEI.Normalizingfatabsorptionimprovesnutritioninthesepatients.優(yōu)化治療改善了病人營(yíng)養(yǎng)狀況Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐

進(jìn)行優(yōu)化治療(6/6)Dominguez-MunozJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007;5:484-488.ACG2014胰腺疾病專題

急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊腫ACG2014年度科學(xué)專題-胰腺疾病

Changingtheoutcomesinacutepancreatitis SanthiSwaroopsVege,MD,FACGMayoClinic,Rochester,USAPainfulchronicpancreatitis:ScopeorKnife TimonthyB.Gardner,MD,MS,FACGDartmouth-Hitchcock-MedicalCenterEvaluationandmanagementofpancreaticcysts WilliamR.Brugge,MD,FACGMassachusettsGeneralHospitalACG急性胰腺炎指南ACGPracticeGuidelinesforAPTennerS,BaillieJ,VegeSS. AJG2013;108:1400IAP/APAEvidencebasedGuidelinesPancreatology2013;13:e1Up-To-DateVegeSSAskMayoExpertVegeSSChangingtheoutcomesinAPThebigdealaboutAcutepancreatitis美國(guó)消化內(nèi)科第一位住院病種：

急性胰腺炎！2009年AP出院病人275,000發(fā)病率2000年后增加30%；但死亡率降至1%2.7billion醫(yī)療費(fèi)用Acutepancreatitis：流行病學(xué)AP診斷：影像檢查的作用CTreservefor:（Notforall）診斷不明48-72hr改善不明顯USindicatedinallonday1MRI,EUSrarelyneededatpresentationCorrelationbetweenCTnomenclatureandsurgicalfindingsofcollections(VegeSS,etal.WorldJGastroenterol2010;16:4291)病因?qū)W(I)膽石癥+酒精>60%ALT↑>3X

ULN，>90%膽系疾病ALT↑>3X

ULN，US無結(jié)石：微小結(jié)石→MRI或EUSALT↑<3XULN（肝功能輕度異常）膽結(jié)石→→→切除膽囊?。ㄖ改现С郑└喂δ苷＃瑒t有可能不是膽結(jié)石Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科急性胰腺炎收治人數(shù)

（2012.1.1~2015.1.1）Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.TG>1000mg/dL方可直接引起AP反復(fù)檢查TG，CaCancer!2%AP源于癌，2%癌合并APAIP極少引起APIPMN：mainductandsidebranch有病變時(shí)青少年不明原因：GENE！藥物（通常開始6月內(nèi)發(fā)?。篛necouldneverbeverysureofamedicationasaculprit…病因?qū)W(II)：其他病因預(yù)后判斷（入院時(shí)）年齡>60伴發(fā)疾病、肥胖、胸片提示左胸滲出SIRS生化指標(biāo)HCT>45%CRP>=150BUN↑Cr>1.8mg/dL預(yù)后判斷（72h內(nèi)）持續(xù)SIRS（>48hr）持續(xù)OF（>48hr）CRP>=150;BUN↑;Cr>1.8mg/dLCT顯示壞死CT嚴(yán)重指數(shù)>=6SIRSatpresentation,aswellas72hr,simple,cheapandasgoodasany!PhasesofAcutepancreatitisFirstPhase---1-2weeks全身炎癥為主，決定死亡率和器官衰竭與胰腺形態(tài)改變無關(guān)Secondphase---After1-2weeks胰感染常見于本期腺和胰周改變決定發(fā)生率死亡：WHEN,WHY&HOW梅奧醫(yī)療中心910例連續(xù)病例分析(YangA,VegeSS.DDW2014)24%死亡發(fā)生在起病72小時(shí)內(nèi)所謂爆發(fā)性AP并非常見死亡原因多數(shù)病人死亡原因?yàn)?W內(nèi)的持續(xù)OF其他少見原因?yàn)楦腥拘詨乃馈档退劳雎矢纳祁A(yù)后的根本：改善持續(xù)OF胰腺（胰周）滲出PancreaticfluidcollectionAcutenecroticcollection4-6wwalled-offnecrosis(peri+-pancreaticnecrosis)Acuteperipancreaticfluidcollection急性胰周滲出常可吸收(Resolvemostly)很少形成假性囊腫【collection4-6wpseudocyst(veryrare)】胰腺（胰周）壞死Pancreatic+peripancreaticnecrosisIsolatedpancreaticnecrosist(veryrare)Prognosis間質(zhì)炎癥優(yōu)于單純胰腺壞死單純胰腺壞死優(yōu)于胰腺壞死+胰周壞死胰周壞死僅僅也常見于壞死性胰腺炎(ONLYalsoincludedinnecrotizingpancreatitis)治療靜脈液體復(fù)蘇預(yù)防性抗生素ERCP：膽源性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持感染性胰腺壞死Interventionfor壞死性胰腺炎。。。APTreatment靜脈液體復(fù)蘇250-300ml/hr林格氏液優(yōu)于生理鹽水無強(qiáng)烈證據(jù)支持大量輸液（4.5L）、監(jiān)測(cè)方法或液體種類有意義Compartmentsyndromeandmoreintubationswithmortalityrecentconcerns強(qiáng)調(diào)早期(Notofbenefitbeyond24~48hrs)Interventionfor壞死性胰腺炎干預(yù)的指針-60%可以保守嚴(yán)重感染者無菌壞死，但是胃十二指腸膽道結(jié)腸病情持續(xù)不見好轉(zhuǎn)“persistentunwell”梗阻干預(yù)的時(shí)機(jī)DonotInterveneearly!4周囊壁成熟…preferably4

weeks

foramaturewall(Lessmortality,technicallyeasier,lessorganresection)RCT研究強(qiáng)調(diào)遵循最新指南ACG,IPA/APAInterventionfor壞死性胰腺炎出現(xiàn)AP的血管并發(fā)癥時(shí):

手術(shù)/干預(yù)（INTERVENTION）!十二指腸和結(jié)腸的壞死脾臟栓塞門靜脈/腸系膜上靜脈栓塞Pancreas2013;42:1251脾動(dòng)脈-假性動(dòng)脈瘤破裂出血Interventionfor壞死性胰腺炎干預(yù)的途徑和手段開腹手術(shù)抗生素+PCD越來越多使用內(nèi)鏡：ETD，ETN腹腔鏡Step-upHybridmethodsInterventionfor壞死性胰腺炎胰腺壞死（胰腺周圍壞死）共識(shí)4周以后“拖”【Delay】，“微創(chuàng)”相對(duì)穩(wěn)定的盡量保守微創(chuàng)由于開腹根據(jù)所在中心的條件Whenindoubt,refer!Interventionfor壞死性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持Nutritionalsupport:When&How3-5days,whendiagnosisofSAPissecureNoneedtowaitpainandenzymes↓Early(duringthefirstday)isunderstudyNoTPN3RCTs--nasogastricvsnasojejual相似GImucosaneedsnutritionforintegrity------GUTRousing------急性胰腺炎研究：發(fā)展與未來更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)bettermethodsofprediction:miRNA?質(zhì)量控制特效藥物？Pentoxifylline?己酮可可堿：改善微循環(huán)…大規(guī)模RCTACG2014胰腺疾病專題

急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺囊腫

DefinitionCP定義:Irreversiblepancreaticparachymaldamagewhichmayleadtovaryingdegreesofendocrineandexocrinedysfunction癥狀≠影像≠功能≠病理ChallengeThesymptomsofCP:疼痛、脂肪瀉與消瘦Severe,unremittingpainCopyright?2011Abbott.Allrightsreserved.CP疼痛:ScopeorKnifeTreatingChronicPancreatitisPainRemoveOffendingAgentAnalgesia-opiates,antioxidants,nerveagentsDecreasePancreaticPressure

-PancreaticSecretion-EnzymeSupplementation-DuctalObstruction-Endoscopy/SurgeryModifyNeuralTransmission

-celiacplexusblockRemovePancreaticParenchymaMostInvasiv.............LeastInvasiveSeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11EPT切開取石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11體外震波碎石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11切開取石+碎石

SeiceanA,VulturS.Endoscopictherapyinchronicpancreatitis:currentperspectives.ClinExpGastroenterol.2014;8:1-11Conclusion:內(nèi)鏡、放射和外科醫(yī)師MDT協(xié)商，首選內(nèi)鏡，把握外科手術(shù)時(shí)機(jī)

切開取石+支架

CahenDL,etal.Endoscopicversussurgicaldrainageofthepancreaticductinchronicpancreatitis.NEnglJMed.2007;356(7):676-84結(jié)論：Surgicaldrainageofthepancreaticductwasmoreeffectivethanendoscopictreatmentinpatientswithobstructionofthepancreaticductduetochronicpancreatitis.外科>內(nèi)鏡目的：ForpatientswithCPandadilatedpancreaticduct,ductaldecompressionisrecommended.比較內(nèi)鏡&外科引流效果方法：AllsymptomaticpatientswithCPandadistalobstructionofthepancreaticductbutwithoutaninflammatorymasswereeligibleforthestudy.Randomlytoundergoendoscopictransampullarydrainage…oroperativepancreaticojejunostomy.TheprimaryendpointwastheaverageIzbickipainscoreduring2yearsoffollow-up.Thesecondaryendpointswerepainrelief,physicalandmentalhealth,morbidity,mortality,lengthofhospitalstay,numberofproceduresundergone,andchangesinpancreaticfunction.Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.內(nèi)鏡與外科結(jié)果比較CaseStudy:Chronicpancreatitis男性,48歲,長(zhǎng)期飲酒史，訴上腹部疼痛、體重下降和腹瀉。每日服用嗎啡類似物和胰酶制劑(15,000UnitsLipase),疼痛仍然存

(intermittent)Whatcanbedonetohelpthispatient?ConsiderceliacplexusblockIfnotsuccessful,consider

TPIAT（+PERT）Copyright?2011Abbott.Allrightsreserved.ACG2014胰腺疾病專題