慢性病高風(fēng)險人群健康管理

慢性病高風(fēng)險人群健康管理白雅敏2014.12中國疾控中心慢病中心主要內(nèi)容高危人群策略與指導(dǎo)原則健康管理與健康服務(wù)實(shí)踐與案例高危人群策略全人群策略全人群和高危人群策略有機(jī)結(jié)合優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)全人群策略全面鋪開全民收益人群水平減少危險因素水平不容易評估很多健康人不容易接受投入產(chǎn)出容易引起爭議高危人群策略集中人群有針對性投入相對少效果容易評估屬于預(yù)防的中游高危人群分散，不容易集中找到不容易接受

我們不能指望個體采納一種與眾不同的生活方式，最有效的方法就是促進(jìn)整個人群的行為規(guī)范和社會人文環(huán)境發(fā)生一致的改變，這樣才能促進(jìn)個體行為的改變，這就是全人群策略?！度珖圆☆A(yù)防控制工作規(guī)范》

——高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理“積極發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險人群，通過健康管理和強(qiáng)化生活方式干預(yù)，降低個體慢性病危險水平，防止和延緩慢性病的發(fā)生?！备呶Ｈ巳旱脑缙诎l(fā)現(xiàn)與管理

——內(nèi)容和方法高風(fēng)險個體發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造條件和政策環(huán)境：如健康小屋多種發(fā)現(xiàn)途徑：日常診療、健康檔案建立、體檢、專題調(diào)查等慢病高風(fēng)險人群特征（具有以下特征之一者）：血壓水平為130-139/85-89mmHg；現(xiàn)在吸煙者；空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理

——內(nèi)容和方法高風(fēng)險人群的健康管理動態(tài)監(jiān)測危險因素指標(biāo)變化：血壓（半年）、腰圍和體重（季度）、血糖（每年）、血膽固醇（每年）1項(xiàng)高風(fēng)險者：健康教育，主動自我監(jiān)測3項(xiàng)及以上高風(fēng)險者：納入管理，定期隨訪生活方式自我調(diào)整和強(qiáng)化干預(yù)：3項(xiàng)及以上高風(fēng)險者：強(qiáng)化干預(yù)控制其他并存的疾病或危險：

高風(fēng)險者還需加強(qiáng)體重、血糖和血脂等控制

高危人群的早期發(fā)現(xiàn)與管理—任務(wù)疾控機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院組織制訂各類慢性病高風(fēng)險人群發(fā)現(xiàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和工作策略；開發(fā)并推廣干預(yù)適宜技術(shù)；組織轄區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制訂工作方案和技術(shù)文件，并指導(dǎo)實(shí)施。開展群體水平高風(fēng)險人群的健康教育；定期考核評價。參與制訂轄區(qū)高風(fēng)險人群干預(yù)和管理工作計(jì)劃；提供危險因素監(jiān)測環(huán)境和設(shè)備條件；開展健康教育，宣傳危險因素監(jiān)測方法和高風(fēng)險及患病狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵自我監(jiān)測危險因素水平多途徑發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險人群，做好建檔隨訪工作，指導(dǎo)個體進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。為制訂高風(fēng)險人群判定標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)和管理提供技術(shù)支持；協(xié)助轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高風(fēng)險人群的發(fā)現(xiàn)和管理；向就診者宣傳高風(fēng)險個體發(fā)現(xiàn)的意義和方法；在醫(yī)院的診療服務(wù)中，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險個體并提供健康生活方式指導(dǎo)。高危人群管理高危人群管理是針對個體與群體的、與慢病有關(guān)的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低?；蚪】敌袨榈拇胧┖托袆?。管理的目的是干預(yù)，采取的措施以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進(jìn)行。概念

患者橋梁人群普通人群高危人群高危人群管理：內(nèi)容高危人群管理高危人群管理

第一：以高危人群需求為中心原則區(qū)分處于不同風(fēng)險水平的高危個體；個性化服務(wù)、吸引力、易獲得和可接受，促進(jìn)因素（個體化）第二：社區(qū)參與原則社區(qū)是個人及其家庭日常生活、社會活動和維護(hù)自身健康的重要場所和可用資源，也是影響個人和家庭健康的重要因素。社區(qū)的積極參與可以彌補(bǔ)衛(wèi)生資源的不足第三：高危人群參與原則（自我管理）高危人群參與管理計(jì)劃地制定、實(shí)施和評估是保證工作質(zhì)量和效率的重要條件；自我管理能積極促進(jìn)行為改變，認(rèn)知和動機(jī)的改變是提高其自我效能、主動參與的重要因素。遵循五原則高危人群管理第四：行為科學(xué)理論指導(dǎo)原則行為動機(jī)理論、社會認(rèn)知理論、行為轉(zhuǎn)化理論等（行為干預(yù)為主）第五：可持續(xù)性原則由于受服務(wù)能力和個人依從性影響，盡管投資回報高但需周期較長，可根據(jù)實(shí)際情況確定高危人群的管理范圍、管理程度和管理率遵循五原則TacklingObesity:ForesightReport2007行為的改變非常復(fù)雜！高危人群管理

不僅取決個人的知識，還取決于認(rèn)知、動機(jī)、技能和社會環(huán)境中的其他因素；取決于個人對健康危害的認(rèn)知，以及對推薦的預(yù)防和處理措施的行為接受程度；取決于個人對于健康行為改變的準(zhǔn)備：處于哪個階段，關(guān)鍵是預(yù)期結(jié)果和自我效能。促進(jìn)行為改變原則促進(jìn)行為改變的因素

傾向因素(predisposingfactors)

是為行為改變提供理由和動機(jī)的先行因素，包括知識、態(tài)度、信念、個人偏好、掌握的技能和自我效能（Self-efficacy）。自我效能：指個人采取行動的信心和抵御誘惑的控制力。促成因素(enablingfactors)

是允許行動動機(jī)得以實(shí)施的條件；這類因素可以直接影響個人行為，也可以通過對環(huán)境作用來間接地影響行為。這些因素有時就是執(zhí)行一個項(xiàng)目，提供一項(xiàng)服務(wù)，或提供足夠的資源等，有時，使人們掌握一門新的技能，也能促成行為的改變。強(qiáng)化因素(reinforcingfactors)

是行為發(fā)生以后，他人或外界對行為的一種評論或反饋，它是使行為能堅(jiān)持下去的獎賞或激勵因素，如來自同輩、家長或配偶、同事的評論，媒體的評論和公眾輿論等社會行為。行為改變內(nèi)外因素模式圖

外因內(nèi)因改變行為社會和人文知識所需要的環(huán)境對行為改態(tài)度信念外部條件變的支持度價值觀技術(shù)與能力促成因素強(qiáng)化因素傾向因素行為改變

對衛(wèi)生工作者而言，掌握行為改變的影響因素很重要，關(guān)注行為的促成因素和制約因素，在促進(jìn)健康行為改變上更容易獲得成功。內(nèi)因是變化的條件，外因是變化的因素，外因通過內(nèi)因發(fā)揮作用。高危預(yù)防策略——動機(jī)高危預(yù)防策略具備最大優(yōu)勢：個性化干預(yù)能夠直接滿足個體的需要舉例(Roseetal.1982)：20000名中年男性公務(wù)員體檢，在所有吸煙者中，只反饋處于高危水平的吸煙者，逐個解釋戒煙對其的特別好處，結(jié)果一半戒煙，且多數(shù)是立即戒煙。比較之下，如向所有吸煙者建議戒煙，成功率只有10%。契合個體需要的建議可以激發(fā)出強(qiáng)有力的行為動機(jī)??！高危預(yù)防策略——確定風(fēng)險篩檢是一種早期發(fā)現(xiàn)疾病的措施，如X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核，盡早治療以提高療效，這是治療范圍的延續(xù)。高危預(yù)防策略是通過發(fā)現(xiàn)危險因素，預(yù)防疾病的發(fā)生，如下表

表

連續(xù)數(shù)值型危險因素與相關(guān)健康結(jié)局?？莆ｋU因素預(yù)防的結(jié)局內(nèi)科血壓體重卒中糖尿病產(chǎn)科母親年齡唐氏綜合癥眼科眼內(nèi)壓青光眼高危預(yù)防策略——篩檢指導(dǎo)原則第一：沒有足夠的資源保證開展咨詢建議或提供長期的醫(yī)療服務(wù)建議不要輕易開展篩檢心理健康狀況：持續(xù)的支持有助緩解（Mann1977）效果：沒有配套服務(wù)，篩檢可能收不到任何效果。健康教育的研究顯示，信息本身對個體行為的影響很小，需要個體化的刺激、指導(dǎo)和持續(xù)支持。與醫(yī)務(wù)人員付出時間、接受的培訓(xùn)和具備的技能等相關(guān)高危預(yù)防策略——篩檢指導(dǎo)原則第二：選擇性的篩檢和醫(yī)療照顧比整群篩檢更經(jīng)濟(jì)有效第三：目的是評價可逆轉(zhuǎn)的風(fēng)險，而不是危險因素篩檢的真正目的是發(fā)現(xiàn)通過干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)最大收益的個體，測量某個危險因素只是“降低個體風(fēng)險、改善健康”目標(biāo)中的一步。大衛(wèi)生觀念，健康為目的評估個體風(fēng)險時，要同時考慮所有相關(guān)因素，不能只局限于某一項(xiàng)指標(biāo)的高低，很多疾病都是多因素聯(lián)合作用的總結(jié)過高危預(yù)防策略——干預(yù)通過干預(yù)降低個體風(fēng)險的能力取決于：干預(yù)措施（咨詢建議或治療）的效果（評估）向需要干預(yù)的個體提供服務(wù)的資源（供方）個體對干預(yù)的接受情況及長期堅(jiān)持情況（需方）健康管理與健康服務(wù)健康概念的演變傳統(tǒng)觀念，不生病就是健康WHO：健康三維度，包括軀體、心理和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)WHO：健康公式=15%遺傳+10%社會因素+8%醫(yī)療+7%環(huán)境因素+60%生活方式外部環(huán)境和生活方式已經(jīng)成為影響健康的主要因素健康管理的概念

健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進(jìn)行全面管理的過程。其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大健康效果。

PersonalHealthManagement:Acomprehensiveriskmanagementapproachthatencouragesindividualstotakeactiontoimprovehealthandorganizationstosupportpositivehealthpractices(BernardSullivan,WashingtonBusinessJournal,Aug.29,1997).

處于低危險狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)科學(xué)基礎(chǔ)健康管理系統(tǒng)的組成第一部分：健康信息管理第二部分：健康風(fēng)險評價第三部分：健康改善：行為改變與危險因素控制

健康信息利用確定重點(diǎn)目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息健康風(fēng)險評估與人群分類

(2)健康信息收集與健康檔案的建立(1)個體及人群健康改善效果評價(4)個性化健康改善處方及群體健康改善計(jì)劃(3)健康管理的流程現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變推動了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展疾病譜的轉(zhuǎn)變從“單純的生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“環(huán)境—社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式”從“預(yù)防為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按龠M(jìn)健康為主”醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)與市場銷售重心發(fā)生轉(zhuǎn)移保健、養(yǎng)生、健身、健康管理與健康服務(wù)等產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展從追求治療高技術(shù)功能到醫(yī)療保健、疾病預(yù)防和早期診斷、干預(yù)的轉(zhuǎn)移醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變健康產(chǎn)業(yè)調(diào)整結(jié)構(gòu)布局與發(fā)展方向推動來源：中國科學(xué)技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢和需求分析健康觀念的轉(zhuǎn)變推動了健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展

——大健康產(chǎn)業(yè)的概念

大健康產(chǎn)業(yè)，是經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)中提供預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和緩和性醫(yī)療商品和服務(wù)的部門的總稱，通常包括醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療服務(wù)、保健品、健康保健服務(wù)等領(lǐng)域。大健康產(chǎn)業(yè)是世界上最大和增長最快的產(chǎn)業(yè)之一。

美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家保羅.皮爾澤（PaulZanePilzer）最早提出健康產(chǎn)業(yè)將成為繼IT產(chǎn)業(yè)之后的全球“財富第五波”！

以大健康觀念為前提大健康產(chǎn)業(yè)的特點(diǎn)高技術(shù)含量：是健康領(lǐng)域科學(xué)技術(shù)研究成果的集中體現(xiàn)，是眾多相關(guān)領(lǐng)域科學(xué)研究和技術(shù)創(chuàng)新的價值體現(xiàn)，其技術(shù)和產(chǎn)品是多學(xué)科交叉、融合、滲透的產(chǎn)物；市場環(huán)境特殊：受疾病譜、文化與生活習(xí)慣、醫(yī)療制度等影響，市場競爭規(guī)律與其他產(chǎn)業(yè)明顯不同，核心產(chǎn)業(yè)醫(yī)療和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)為被動消費(fèi)，但健康管理常由消費(fèi)者主動選擇，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管以保證使用者安全。社會和經(jīng)濟(jì)效益顯著：健康產(chǎn)業(yè)是提高健康水平和人口素質(zhì)的基本保障，不僅具有可持續(xù)性，也被國際經(jīng)濟(jì)學(xué)界認(rèn)為是“無限廣闊的兆億美元產(chǎn)業(yè)”。歐美發(fā)達(dá)國家10-15%以上4-5%健康產(chǎn)業(yè)在國民經(jīng)濟(jì)的比重不斷上升中國來源：中國科學(xué)技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略研究院，我國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展面臨態(tài)勢和需求分析健康服務(wù)業(yè)——政策支持國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見（國發(fā)〔2013〕40號）以“維護(hù)和促進(jìn)人民群眾身心健康”為目標(biāo)；主要包括醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)、健康保險及相關(guān)服務(wù)，涉及藥品、醫(yī)療器械、保健用品、保健食品、健身產(chǎn)品等支撐產(chǎn)業(yè)；加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，是深化醫(yī)改、改善民生、提升全民健康素質(zhì)的必然要求，是進(jìn)一步擴(kuò)大內(nèi)需、促進(jìn)就業(yè)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的重要舉措，對穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)、促改革、惠民生，全面建成小康社會具有重要意義。健康服務(wù)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)規(guī)模顯著擴(kuò)大健康保險服務(wù)進(jìn)一步完善健康管理與促進(jìn)服務(wù)水平明顯提高醫(yī)療服務(wù)能力大幅提升健康服務(wù)業(yè)發(fā)展環(huán)境不斷優(yōu)化到2020年，基本建立覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)業(yè)體系，打造一批知名品牌和良性循環(huán)的健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群，并形成一定的國際競爭力，基本滿足廣大人民群眾健康服務(wù)需求。健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到8萬億元以上，成為推動經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展的重要力量。發(fā)展目標(biāo)積極發(fā)展健康保險八大任務(wù)加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)健全人力資源保障機(jī)制培育健康服務(wù)業(yè)相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)夯實(shí)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)大力發(fā)展醫(yī)療服務(wù)支持發(fā)展多樣化健康服務(wù)主要任務(wù)出臺七大舉措促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展從“鼓勵擴(kuò)大供給、刺激消費(fèi)需求”兩個維度提出有針對性、突破性的具體政策措施，包括：加大醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放力度：放寬市場準(zhǔn)入、實(shí)行“非禁即入”；下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立審批權(quán)限；簡化對康復(fù)、老年病等緊缺型醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批手續(xù)。放寬對營利性醫(yī)院數(shù)量、規(guī)模等限制；創(chuàng)新投融資引導(dǎo)方式：提出政府引導(dǎo)、推動設(shè)立由金融和產(chǎn)業(yè)資本共同籌資的健康產(chǎn)業(yè)投資基金；加大財政和土地規(guī)劃政策支持力度：政府負(fù)責(zé)的健康服務(wù)類公共產(chǎn)品可通過購買服務(wù)提供，首次提出將社會資本舉辦的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)納入財政資金補(bǔ)助范圍；發(fā)揮稅收、價格政策作用：非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)行市場調(diào)節(jié)，取消對非公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價格管制；出臺七大舉措促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展引導(dǎo)健康消費(fèi)：政府加大投入，向低收入群體傾斜；鼓勵地方探索直接補(bǔ)助群眾健康消費(fèi)的具體形式；為員工購買補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)給予所得稅優(yōu)惠政策，健全健康保險稅收政策；突出法律、標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)監(jiān)管：完善法律法規(guī)，健全服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。完善監(jiān)督機(jī)制，創(chuàng)新監(jiān)管方式，推行屬地化管理，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和市場日常監(jiān)管；注重培育健康理念和意識：支持健康知識傳播機(jī)構(gòu)發(fā)展，培育健康文化產(chǎn)業(yè)。利用廣播電視、平面媒體及互聯(lián)網(wǎng)等新媒體深入宣傳健康知識，鼓勵開辦專門健康頻道或節(jié)目欄目，倡導(dǎo)健康生活方式，提高公民健康意識和素養(yǎng)，形成重視和促進(jìn)健康的社會風(fēng)氣。疾控機(jī)構(gòu)在健康管理中的作用

如何控制慢性病?治療:先進(jìn)的診斷,治療和康復(fù)手段先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,藥物,手術(shù)方法….降低患病死亡率,延長壽命無法控制人群現(xiàn)患率,延長患病時間,高昂的經(jīng)濟(jì)投入預(yù)防:先進(jìn)的健康管理(風(fēng)險評估與控制)手段提高生活質(zhì)量，創(chuàng)建健康適宜環(huán)境降低危險行為，降低患病率降低醫(yī)療費(fèi)用基層/社區(qū)即可實(shí)現(xiàn)疾控在健康管理中的作用缺乏身體活動421.完善信息化建設(shè)為基層健康管理提供基礎(chǔ)條件—獲得全面?zhèn)€人健康信息的成本昂貴，利用資料完整、互聯(lián)共享、更新及時的信息網(wǎng)絡(luò)平臺和技術(shù)促進(jìn)基層健康管理的有效運(yùn)行；2.作為健康信息采集和利用的踐行者—利用綜合監(jiān)測系統(tǒng)，及時、準(zhǔn)確、連續(xù)收集和利用居民死亡、相關(guān)危險因素、疾病等健康相關(guān)信息，對群體和個體健康狀況、危險水平、患病風(fēng)險、疾病狀況等量化進(jìn)行估計(jì)和篩查；3.作為適宜技術(shù)基層推廣的引導(dǎo)者—有效干預(yù)適宜技術(shù)是控制慢性病、降低人群危險因素，實(shí)現(xiàn)健康管理的必要措施，發(fā)揮疾控協(xié)助行政部門開展評估質(zhì)控的主體職能，確定適宜技術(shù)評價和遴選標(biāo)準(zhǔn)，有效推進(jìn)研發(fā)和推廣；疾控在健康管理中的功能與作用434.作為基層健康管理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的制定者—協(xié)助衛(wèi)生行政部門正確引導(dǎo)基層開展健康管理，組織制定行為改變、風(fēng)險評估、綜合干預(yù)等相關(guān)工作方案、技術(shù)指南和標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)文案；5.作為基層評估與考核的協(xié)調(diào)者—協(xié)助政府和衛(wèi)生行政部門，制定基層健康管理考核和評估指標(biāo)，并定期組織績效考核和效果評估，包括成本效果評價；6.作為基層指導(dǎo)與培訓(xùn)的提供者—定期組織開展基層健康管理相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)和基層指導(dǎo)，提高基層醫(yī)務(wù)人員知識與技能。疾控在健康管理中的功能與作用湖北省健康管理——6大行動明確健康管理服務(wù)提供健康管理服務(wù)普及行動健康維護(hù)行動健康關(guān)懷行動健康保險推進(jìn)行動科學(xué)保健行動全民健康生活方式促進(jìn)行動明確健康管理重點(diǎn)服務(wù)對象與醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)對接與健康湖北對接雙擊添加標(biāo)題文字職業(yè)人群、中小學(xué)生的群體性干預(yù)為主的健康管理服務(wù)基層健康管理指導(dǎo)信息管理與分析院前、院中、院后健康管理服務(wù)檢前、檢中、檢后服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床支撐居民簽約式健康管理服務(wù)社區(qū)健康管理服務(wù)區(qū)域健康聯(lián)合體疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理中心專項(xiàng)干預(yù)門診健康管理科專項(xiàng)干預(yù)門診健康管理室專項(xiàng)干預(yù)門診湖北臨床醫(yī)生在健康管理中的作用缺乏身體活動471.臨床服務(wù)為醫(yī)生開展健康管理提供了良好條件—醫(yī)患關(guān)系的建立為醫(yī)生傳播和執(zhí)行健康管理和干預(yù)計(jì)劃提供了機(jī)會；2.作為健康風(fēng)險評估踐行者—對個人的健康狀況及患病風(fēng)險、疾病狀況及/或生命風(fēng)險的量化進(jìn)行估計(jì)；3.作為病人教育者—健康教育是提高病人依從性和自我管理能力的最佳手段；臨床醫(yī)生在健康管理中的作用484.作為健康管理計(jì)劃設(shè)計(jì)者—醫(yī)生參與健康管理服務(wù)計(jì)劃的設(shè)計(jì)過程，會使計(jì)劃的實(shí)施更合理，并且更容易達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)；5.作為溝通和協(xié)調(diào)者—醫(yī)生的溝通不僅限于和病人及家庭成員等服務(wù)對象，面對多個干預(yù)計(jì)劃，還包括與其他臨床醫(yī)生、行政管理機(jī)構(gòu)等溝通；6.作為健康信息的采集與應(yīng)用者—及時和準(zhǔn)確的收集和運(yùn)用信息，是臨床醫(yī)生的重要職責(zé)之一。臨床醫(yī)生在健康管理中的作用“三位一體”-慢病綜合管理模式拓展健康服務(wù)內(nèi)容，落實(shí)防治結(jié)合49制定個性化治療方案確診評價自我管理教育病情穩(wěn)定門診或住院發(fā)現(xiàn)異常高危人群/自愿篩查慢性病前期登記隨訪干預(yù)慢性病患者慢性病疑似登記指標(biāo)控制不佳，急癥、并發(fā)癥等復(fù)雜情況定期隨訪、監(jiān)測、自我管理支持教育患者管理效果評估健康人群質(zhì)控督導(dǎo)評估總結(jié)計(jì)劃社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院疾控中心政策和質(zhì)控主體管理主體實(shí)踐與案例第一章目的和目標(biāo)第二章組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第三章健康管理

第一節(jié)信息收集和利用

第二節(jié)風(fēng)險評估

第三節(jié)干預(yù)計(jì)劃

第四節(jié)效果評估第四章慢性病高風(fēng)險因素干預(yù)技術(shù)第一節(jié)高危人群干預(yù)基本理論和策略第二節(jié)支持性環(huán)境第三節(jié)運(yùn)動指導(dǎo)第四節(jié)膳食指導(dǎo)第五節(jié)煙草控制第六節(jié)心理平衡第七節(jié)高危人群預(yù)警技術(shù)第五章：培訓(xùn)、督導(dǎo)和考核第六章：評估附件：支持性工具編寫指南慢性病高危人群管理試點(diǎn)項(xiàng)目

項(xiàng)目試點(diǎn)

湖北、深圳實(shí)施時間

3年（2013年-2016年）干預(yù)組高危人群隨訪管理技術(shù)路徑深圳試點(diǎn)干預(yù)組技術(shù)路線湖北試點(diǎn)技術(shù)路線Page541.基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)；2.企事業(yè)單位組織的健康檢查；3.企事業(yè)單位日常健康檔案。中石化湖北省化肥廠設(shè)為干預(yù)單位，枝江市三菱化工為對照單位篩選慢病高危人群，干預(yù)單位500人，對照單位500人，納入研究對象登記建檔干預(yù)組實(shí)施分級管理對照組不施加干預(yù)措施終末調(diào)查及數(shù)據(jù)分析效果評價，出具結(jié)題報告<3項(xiàng)危險因素，基礎(chǔ)管理、干預(yù)》3項(xiàng)高危因素，強(qiáng)化管理、干預(yù)功能單位衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體實(shí)施疾控中心技術(shù)支持篩查、項(xiàng)目成本測算1234啟動組織實(shí)施總結(jié)和持續(xù)項(xiàng)目實(shí)施步驟與方法1、領(lǐng)導(dǎo)支持2、提出目標(biāo)3、工作網(wǎng)絡(luò)4、啟動儀式1、明確責(zé)任2、宣傳氛圍3、全員動員4、各項(xiàng)制度1、基線調(diào)查2、評估報告3、干預(yù)計(jì)劃4、實(shí)施干預(yù)5、過程評價1、終期調(diào)查2、效果評估3、長效機(jī)制啟動階段提高認(rèn)識2.健康是一種人力資源保障職工身體健康，單位義不容辭3.領(lǐng)導(dǎo)給予政策、經(jīng)費(fèi)、人員支持1.總體目標(biāo)（1）三減一提高疾病發(fā)病率↓職工病假天數(shù)↓醫(yī)藥費(fèi)用↓健康水平↑（2）三個健康人員健康環(huán)境健康（無污染）產(chǎn)品、服務(wù)健康2.具體目標(biāo)單位實(shí)際

行動主題

成立工作小組，主要負(fù)責(zé)人任組長，小組成員由各部門負(fù)責(zé)人、職工代表組成，要有專（兼）職人負(fù)責(zé)具體工作，強(qiáng)化部門協(xié)作，組建工作網(wǎng)絡(luò)形成共識凝聚合力讓職工明確為什么建、怎么建、自己的受益和責(zé)任，發(fā)揮職工主觀能動性領(lǐng)導(dǎo)支持提出目標(biāo)建立工作網(wǎng)絡(luò)啟動儀式（一）啟動階段(二)組織階段制定各類制度宣傳發(fā)動全員動員制定具體實(shí)施方案和年度計(jì)劃明確參與建設(shè)的各部門責(zé)任和具體任務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)算和人員安排工間操制度健身制度無煙單位制度激勵機(jī)制結(jié)合單位文化海報、網(wǎng)站、論壇健康教育講座健康教育宣傳欄健康單位建設(shè)方案征集意見職工全員參與招募志愿者明確責(zé)任和任務(wù)（三）實(shí)施階段1、基線調(diào)查，單位健康診斷職工健康體檢（腰圍）員工的行為危險因素問卷調(diào)查單位健康資源和衛(wèi)生服務(wù)利用（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）員工因病休假的人時數(shù)

個人健康評估報告單位健康評估報告（三）實(shí)施階段2、制定健康干預(yù)計(jì)劃針對評估報告的具體的主要健康問題，結(jié)合企業(yè)文化，制定健康干預(yù)計(jì)劃和各項(xiàng)行動方案。（1）群體常規(guī)干預(yù)措施健康教育宣傳設(shè)立固定的宣傳欄、板報、櫥窗等張貼健康生活方式宣傳材料，每年至少更換4次。在適宜場所（如電梯口，樓梯轉(zhuǎn)角處）設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。每季度為職工至少開展1次健康生活方式相關(guān)知識講座，發(fā)放健康教育宣傳資料健康職工評選活動、表彰獎勵等健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)

在適宜場所設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)

在適宜場所設(shè)置健康小貼士，倡導(dǎo)健康生活方式。健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)放健康生活方式宣傳資料健康生活方式宣傳折頁—10種（三）實(shí)施階段（2）群體常規(guī)干預(yù)措施健康小屋為單位職工提供免費(fèi)測量血壓和稱體重的場所和設(shè)施健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)健康生活方式宣傳材料（三）實(shí)施階段（2）群體常規(guī)干預(yù)措施無煙單位建設(shè)控?zé)熤贫?、禁煙?biāo)志、設(shè)置室外吸煙區(qū)、提供戒斷治療（三）實(shí)施階段（3）群體常規(guī)干預(yù)措施運(yùn)動干預(yù)提供身體活動的場地及設(shè)施（健康步道、健身器材、籃球場、羽毛球場等）或有經(jīng)費(fèi)支持職工到公共場所開展經(jīng)常性健身活動（知己運(yùn)動星、寶潔“活力新生活”）開展爬山、廣播操比賽、運(yùn)動會等不同形式的群體性健身活動組建健身或運(yùn)動團(tuán)隊(duì)，如乒乓球隊(duì)、羽毛球隊(duì)。健康示范單位標(biāo)準(zhǔn)健康生活方式宣傳材料（三）實(shí)施階段（4）群體常規(guī)干預(yù)措施合理膳食健康食堂建設(shè)組織1次健康膳食知識競賽。（三）實(shí)施階段（5）高危人群干預(yù)措施重點(diǎn)干預(yù)（使用適宜性工具）定期隨訪管理自我管理小組活動（四）總結(jié)和推廣1、效果評估健康體檢、問卷調(diào)查、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、職工健康體驗(yàn)、過程評估近期效果和遠(yuǎn)期效果評估2、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、存在的問題、下一階段的干預(yù)目標(biāo)3、形成長期制度，融入單位文化，形成長效機(jī)制企業(yè)可以得到什么？Page77

企業(yè)是一群人集中工作的地方，有著相似的工作環(huán)境和工作流程，并且生活人身自由規(guī)律也有很多相似的地主，發(fā)生的員工健康問題也具有很多相似性或共性，針對共性的健康來問題進(jìn)行健康管理和干預(yù)，對于企業(yè)和員工來說都是有意義的?！镓?fù)責(zé)指導(dǎo)、跟蹤該方案的有效執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)健康的良性循環(huán)數(shù)據(jù)采集、評估群體健康干預(yù)個性化指導(dǎo)、隨訪★企業(yè)集體的健康信息采集和健康評估，發(fā)現(xiàn)共性的健康問題★針對共性問題的群體健康干預(yù)★對每個干預(yù)對象提供個性化健康提升計(jì)劃，并進(jìn)行隨訪干預(yù)本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？一、員工得好處員工健康得到規(guī)范專業(yè)的管理；員工對慢性病相關(guān)知識態(tài)度有所改善；員工健康生活方式有所改善；員工慢性病危險因素有所改善；Page79健康提升！本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？二、企業(yè)得效益（進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價）1、降低員工慢病發(fā)病率，降低各種高危因素的指標(biāo)，提高員工身體素質(zhì)，使員工工作精力充沛；2、降低企業(yè)總醫(yī)療費(fèi)用，減少企業(yè)疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，員工的患病率、住院率降低，因此，企業(yè)在員工醫(yī)療保健方面的支出總額會有所下降，從而降低成本。Page80本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？二、企業(yè)得效益（進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價）3、減少病假事假工時，提高生產(chǎn)效率，減少間接經(jīng)濟(jì)損失。

由于實(shí)行了健康管理，企業(yè)員工不僅減少了自身患病的幾率，其也會通過對家人生活方式等方面的積極影響而降低他們的患病可能性。這樣，企業(yè)健康管理既減少了員工的病假工時，又減少了其為照顧家人的健康事假工時，從而大大減少了因此而給企業(yè)帶來的間接經(jīng)濟(jì)損失。4、打造健康的企業(yè)文化。提供各種醫(yī)療保健咨詢和服務(wù)，使員工享有專業(yè)的個性化指導(dǎo)計(jì)劃，將公司對員工的關(guān)懷落到實(shí)處增強(qiáng)企業(yè)軟實(shí)力，增強(qiáng)員工的歸屬感，提高向心力，吸引和留住優(yōu)秀員工。5、數(shù)據(jù)共享

獲得職工系統(tǒng)完整的健康數(shù)據(jù)庫及職工健康評價結(jié)果，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，成本效益分析數(shù)據(jù)。Page81本項(xiàng)目給企業(yè)帶來什么？企業(yè)需要做什么？1、組織保障，領(lǐng)導(dǎo)比較重視職工健康，有專人負(fù)責(zé)具體工作，涉及到的部門如工會、人事等有部門協(xié)調(diào)機(jī)制；能配合具體的干預(yù)方案出臺相關(guān)的制度，如工間操制度、公共場所禁煙等制度。2、在基線調(diào)查、啟動儀式、健康講座、健康食堂建設(shè)、無煙環(huán)境建設(shè)等工作開始時組織相關(guān)人員進(jìn)行落實(shí)。3、與衛(wèi)生部門有效溝通，對本單位慢病高危人群健康管理工作有一定的思考，能提出服務(wù)需求。4、配合收集衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的有關(guān)數(shù)據(jù)。項(xiàng)目預(yù)期產(chǎn)出出臺“慢性病高危人群健康管理工作方案”出臺“慢性病高危人群干預(yù)技術(shù)指南”修訂示范區(qū)高危人群管理指標(biāo)提供政策建議慢病防控隊(duì)伍能力提高開發(fā)推廣高危人群干預(yù)適宜技術(shù)建立干預(yù)對照試點(diǎn)研究，完成高危人群管理衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估總結(jié)和推廣社區(qū)和功能單位高危人群管理工作模式和經(jīng)驗(yàn)。

國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)——高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)示范區(qū)：以區(qū)/縣級行政區(qū)劃為單位政府主導(dǎo)部門協(xié)作專業(yè)機(jī)構(gòu)支持全社會共同參與示范區(qū)建設(shè)與考評內(nèi)容七大項(xiàng)，24個類別，71個指標(biāo)高危人群管理--為示范區(qū)評價體系指標(biāo)（7大項(xiàng)）之一示范區(qū)高危人群發(fā)現(xiàn)考評指標(biāo)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上。20≥90%：20分；75%-89%：15分；60%-74%：10分；<60%：0分。2每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%20+40附加分≥50%：20分；40%-49%：15分；30%-39%：10分；<30%：0分。≥80%附加20分；發(fā)現(xiàn)高危人群且實(shí)施管理的附加20分。3在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增。30每個自助檢測點(diǎn)2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。4實(shí)施社區(qū)主動篩查高危人群（社區(qū)覆蓋率）+20附加分≥80%：20分；70%-79%：15分；60%-69%：10分；50%-59%：5分；<50%：0分。示范區(qū)高危人群干預(yù)考評指標(biāo)考評指標(biāo)分值評分標(biāo)準(zhǔn)1與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。20有基線數(shù)據(jù)，≥30%得20分，1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分。2人群體重知曉率達(dá)到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。3人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。4人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上。10≥70%得10分。<30%得0分，30%-49%得5分，50%-69%得7分。5人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上。10≥30%得10分。<10%得0分，10%-19%得5分，20%-29%得7分。項(xiàng)目總體（101）區(qū)域類型得分得分率城市（71）農(nóng)村（30）tP兒童青少年健康促進(jìn)（25分）22.46±0.4189.8222.89±0.4621.43±0.83-11.3102<0.001宣傳日活動（40分）38.12±0.5595.3038.10±0.7038.17±0.850.43030.6660

工作場所干預(yù)（40分）29.85±1.1474.63

28.73±1.4132.50±1.8411.18131.0000

群眾社區(qū)健身活動（25分）23.33±0.2793.3123.46±0.3323.00±0.47-5.6116<0.001平衡膳食（20分）17.60±0.4188.0217.68±0.4917.43±0.77-1.95900.0265煙草控制（50分）44.33±0.9388.6545.31±0.9442.00±2.14-10.8402<0.001示范創(chuàng)建（60分）46.28±1.3477.1347.59±1.5243.17±2.66-10.5435<0.001高危人群發(fā)現(xiàn)（150分）