骨質(zhì)疏松疼痛的機理及治療

骨質(zhì)疏松疼痛的鑒別診斷與對策天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院疼痛診療中心馬文庭內(nèi)容骨質(zhì)疏松≠骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松疼痛的機理骨質(zhì)疏松疼痛涵蓋的疼痛疾病種類鑒別診斷及對策NIH定義:“骨質(zhì)疏松是骨強度降低，骨折風(fēng)險增加的骨骼系統(tǒng)疾病”1疼痛是骨質(zhì)疏松患者最常見的臨床癥狀2Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285:785-795.LiaoEY.MetabolicBoneDisease.RenminPubl.2003October:693[廖二元，《代謝性骨病學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社，2003年10月，P693]骨質(zhì)疏松疼痛與骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松疼痛的機制骨轉(zhuǎn)換失衡骨折其他骨組織微結(jié)構(gòu)破壞大量快速骨鈣丟失微骨折骨骼畸形肌肉、韌帶受力異常腰背部肌肉疲勞、痙攣輕微外傷后的脆性骨折疼痛多出現(xiàn)在骨折發(fā)生的區(qū)域血供減少疼痛感受器受刺激相關(guān)激素調(diào)控、長期臥床制動《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會。骨質(zhì)疏松疼痛涵蓋的疼痛疾病種類骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)某種疾病的骨質(zhì)疏松骨痛多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥

骨質(zhì)疏松癥分類原發(fā)性：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）：一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要發(fā)生在青少年，病因不明繼發(fā)性：

指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松疼痛高危患者的識別識別并推薦主訴為骨痛的患者做進一步檢查，是提高骨質(zhì)疏松疼痛診斷率的第一步通過下表問診，有助于甄別患者是否存在骨質(zhì)疏松的高危因素

長期服用類固醇激素、抗癲癇藥物及利尿藥等長期服用的藥物

骨折史；曾行胃腸手術(shù)史；合并某些慢性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、性腺功能低下、肝病、腎病、糖尿病、甲亢、成骨不全，慢性腹瀉等；既往病史

有骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折家族史家族史

煙或酒或、碳酸飲料或咖啡攝入過量煙酒或咖啡

活動受限，體力活動缺乏活動狀態(tài)

低體重；偏食；長期營養(yǎng)失衡等一般營養(yǎng)

絕經(jīng)后婦女；高齡（女性大于65歲，男性大于70歲）年齡骨質(zhì)疏松的高危因素問診內(nèi)容中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》骨質(zhì)疏松癥疼痛診斷最常發(fā)生疼痛的部位：脊柱、髖部及四肢等。特征性表現(xiàn)：體位密切相關(guān)仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重或翻身疼痛。骨質(zhì)疏松患者中67%發(fā)生局限性腰背疼痛骨密度T->2.5SD脆性骨折史LiaoEY.MetabolicBoneDisease.RenminPubl.2003October:693[廖二元，《代謝性骨病學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社，2003年10月，RingJD.Toomanyosteoporosispatientsareundertreatedwithanalgesics.Chronicpainpromotesboneloss.MMWFortschrMed.2003;145(48):43-45

骨質(zhì)疏松疼痛鑒別診斷

藥源性骨質(zhì)疏松疼痛相關(guān)疾病

繼發(fā)性疾病源性骨質(zhì)疏松疼痛其它原因繼發(fā)骨質(zhì)疏松疼痛基本檢查項目骨骼X線片實驗室檢查血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳

提示◆

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍

◆有骨折時血堿性磷酸酶值水平有輕度升高

◆以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需要進一步檢查做鑒別診斷

骨質(zhì)疏松疼痛疾病實驗室檢查25（0H）D、1，25(OH)2D性腺激素、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇尿鈣和磷血沉、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查。

骨質(zhì)疏松疼痛疾病實驗室檢查注：PINP和S-CTX為國際骨質(zhì)疏松基金會推薦的敏感性相對較好的兩個指標(biāo)

骨質(zhì)疏松疼痛疾病實驗室檢查骨質(zhì)疏松診斷流程甲狀旁腺功能亢進癥

高血鈣、高尿鈣、高PTH、高骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)多發(fā)尿路結(jié)石口渴、多飲等癥狀骨掃描、甲狀旁腺檢查骨軟化癥發(fā)病年齡較輕、骨骼廣泛變形骨骼內(nèi)部的骨小梁影像模糊不清、體積變大堿性磷酸酶高、血鈣磷低、尿鈣磷低、維生素D低多發(fā)性骨髓瘤病變不均一：椎體之間、椎體與股骨之間骨密度差異明顯

骨質(zhì)疏松疼痛疾病鑒別診斷骨質(zhì)疏松疼痛與慢性腰背肌勞損、骨關(guān)節(jié)病等引起的疼痛不易鑒別骨質(zhì)疏松疼痛治療抗骨質(zhì)疏松藥物雙膦酸鹽降鈣素類、骨化三醇鎮(zhèn)痛藥物非甾體類消炎藥、曲馬多、羥考酮微創(chuàng)治療椎體成形術(shù)銀質(zhì)針骨骼肌松解術(shù)神經(jīng)根或硬膜外腔阻滯術(shù)射頻、阿霉素神經(jīng)介入治療術(shù)骨質(zhì)疏松疼痛是多因素綜合作用所致，單純的止痛往往不能達到治療目的鮭魚降鈣素的多重鎮(zhèn)痛機制鮭魚降鈣素調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺系統(tǒng)抑制炎癥組織生成前列腺素升高β內(nèi)啡肽CN