新生兒總論課件

新生兒總論臨淄區(qū)人民醫(yī)院兒科崔玉目的要求1、掌握下列定義：圍產期、早產兒、過期產兒、大于胎齡兒、小于胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、高危兒。2、掌握正常足月兒的特點和護理。概

述正常足月兒和早產兒的特點與護理概

述正常足月兒和早產兒的特點與護理概述定義新生兒分類

新生兒學

(neonatology)

研究新生兒生理、病理、疾病防治及保健等方面的學科

新生兒

(neonate，newborn)

從臍帶結扎到生后28天內的嬰兒※自妊娠28周(此時胎兒體重約1000克)

至生后7天自妊娠20周(此時胎兒體重約500克)

至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天

目前有4種定義與各國醫(yī)療保健水平有關，我國采用第一種定義圍生期定義新生兒分類

新生兒分類

根據胎齡分類根據出生體重分類根據出生體重和胎齡的關系分類根據出生后周齡分類高危兒(highriskinfant)

胎齡（gestationalage，GA）從最后1次正常月經第1天起至分娩時為止，通常以周表示

根據胎齡分類

足月兒

(fullterminfant)37周≤GA<42周(259～293天)早產兒

(preterminfant)GA<37周(<259天)過期產兒

(postterminfant)GA≥42周(≥294天)

早產兒足月兒過期產兒

根據出生體重分類出生體重(birthweight，BW）出生1h內的體重正常出生體重(normalbirthweight，NBW)

BW≥2500g和≤4000g巨大兒(macrosomia)BW>4000g

低出生體重

(lowbirthweight，LBW)BW<2500g，大多是早產兒也有足月或過期小于胎齡兒BW<1500g稱極低出生體重

(verylowbirthweight，VLBW)BW<1000g稱超低出生體重(extremelylowbirthweight，ELBW)其中巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒

根據出生體重和該胎齡平均體重關系分類小于胎齡兒＜第10個百分位

（smallforgestationalage,SGA）適于胎齡兒第10～90個百分位

（appropriateforgestationalage,AGA）大于胎齡兒＞90個百分位（largeforgestationalage，LGA）新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線

母親疾病史

母有各種急、慢性疾病吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產或性傳播病史等高危兒(highriskinfant)

已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護的新生兒

常見于以下情況分娩史

難產、手術產、急產、產程延長分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等新生兒

窒息、多胎兒、早產兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染和先天畸形等母孕史

母年齡過大或過小孕期有陰道流血、高血壓、先兆子痼、子痼、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等新生兒病房分級Ⅰ級新生兒病房-普通嬰兒室Ⅱ級新生兒病房-普通新生兒病房Ⅲ級新生兒病房-新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)概

述正常足月兒和早產兒的特點與護理正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理※正常足月兒和早產兒的特點與護理正常足月兒(normalterminfant)胎齡≥37周和<42周出生體重≥2500克和≤4000克無畸形或疾病活產嬰兒早產兒又稱未成熟兒(preterminfant；prematureinfant)

我國早產兒發(fā)生率約5％～10％；死亡率約12.7％～20.8％；＜1000克死亡率及傷殘率更高足月兒與早產兒外觀特點足月兒早產兒外表四肢屈曲狀肌張力差體重＞2500g（3000g）＜2500g身長＞47cm（50cm）＜47cm皮膚

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多頭發(fā)分條清楚細而卷，亂如絨線顱骨堅硬軟化，頭大耳殼軟骨發(fā)育良好，耳舟成形、直挺

軟骨發(fā)育不良，耳舟不清乳腺結節(jié)＞4mm(7mm）無結節(jié)，或結節(jié)＜4mm指、趾甲達到或超過指趾端未達指、趾端跖紋遍及整個足底少或無紋外生殖器男嬰：睪丸已降，陰囊有多皺摺女嬰：大陰唇遮蓋小陰唇睪丸未降或未全降陰囊少皺摺大陰唇不能遮蓋小陰唇

肌張力差足月兒早產兒外表四肢屈曲狀

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產兒皮膚耳軟骨發(fā)育不良，耳舟不清早產兒耳軟骨發(fā)育好，耳舟成形、直挺足月兒耳殼早產兒乳腺無結節(jié)或結節(jié)＜4mm足月兒乳腺結節(jié)＞4mm，平均7mm乳腺足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺早產兒睪丸未降、陰囊少皺摺外生殖器（男）早產兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）早產兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個足底跖紋正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理正常足月兒和早產兒的特點與護理正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)

呼吸系統(tǒng)

足月兒肺內液30～35ml/kg(分娩前)產道擠壓1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后

1/2～2/3肺間質內毛細血管和淋巴管吸收肺液吸收延遲—

濕肺肺液從肺中清除濕肺：亦稱新生兒暫時性呼吸增快，多見于足月兒，為自限性疾病。表現為生后數小時內出現呼吸增快（＞60次/分），但吃奶佳、哭聲響亮及反應好，重者也可有發(fā)紺和呻吟等。聽診呼吸音減低，可有濕羅音。X線胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影，常見毛發(fā)線（葉間積液）。對癥治療即可。一般2-3天癥狀緩解消失。含氣少，含血多

肺儲備功能不足肺內氣道和肺泡為成人10%

肺泡表面面積為成人3%

肺血管豐富胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸

呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛運動差→呼吸困難呼吸頻率正常40次/分過速＞60次/分，

過慢＜30次/分表面活性物質（Surfactant）缺乏→易患肺透明膜病早產兒有肺表面活性物質的肺泡無肺表面活性物質的肺泡

肺泡表面活性物質是由Ⅱ型肺泡上皮產生，28周時出現于羊水內，但量少，直至35周時迅速增加，作用為減少肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷有利于肺泡內保存氣體。

肺透明膜?。阂喾Q新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）。出生時多正常，生后2-6小時（嚴重者生后即刻）出現呼吸窘迫，表現為呼吸急促（＞60次/分）、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟。呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點。嚴重時呼吸表淺，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛。如12小時后出現呼吸窘迫，一般不考慮本病。查體可見胸廓扁平，聽診呼吸音減低，可聞及細濕羅音。

呼吸中樞發(fā)育不成熟，對CO2反應性差；紅細胞內缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中樞↓

呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方形→毛細血管與肺泡間距離大→氣體交換率↓肺泡毛細血管空氣靜脈血肺泡數量少呼吸肌發(fā)育不全，咳嗽反射弱呼吸淺快不規(guī)則，易出現周期性呼吸及呼吸暫停（呼吸停止>20秒伴心率<100次/分及發(fā)紺）;其發(fā)生率與胎齡有關,胎齡越小,發(fā)生率愈高,且常于生后第一天出現.

由于肺發(fā)育不成熟，易感高壓力、高容量、高濃度氧損傷而致慢性肺疾?。–LD）。正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)

消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)出生后血液循環(huán)動力學發(fā)生重大變化胎盤-臍血循環(huán)終止↓肺循環(huán)阻力↓、右心壓力↓

↓

肺血流↑

↓回流至左心血量↑↑

↓體循環(huán)壓力↑

↓

卵圓孔、動脈導管功能上關閉胎兒血液循環(huán)生后血液循環(huán)

持續(xù)胎兒循環(huán)（又稱持續(xù)肺動脈高壓）

嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥

↓

肺血管壓力↑

≥體循環(huán)

↓卵圓孔、動脈導管重新開放

↓

右向左分流

↓

嚴重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧紫紺不能減輕正常循環(huán)持續(xù)胎兒循環(huán)PDA

心率波動范圍大90～160次/分＞160次→過速早產兒偏快，可有動脈導管開放

血壓

足月兒

50～80/30～50mmHg

早產兒偏低

心博出量比成人大2～3倍正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)

消化系統(tǒng)

足月兒出生時吞咽功能已經完善消化道面積相對較大，管壁薄、通透性高有利于營養(yǎng)物質吸收腸腔內毒素和消化不全產物易進入血循環(huán)引起中毒癥狀

易溢乳、嘔吐

食管下部括約肌松弛→胃呈水平位幽門括約肌較發(fā)達→

除淀粉酶外，消化酶已成熟

不宜過早喂淀粉類食物幽門→→

肝內葡萄糖醛酸基轉移酶的量及活力不足→生理性黃疸

對多種藥物處理能力(葡萄糖醛酸化)

低下→發(fā)生藥物中毒胎便生后24h排，2～3天排完，

延遲應排除消化道畸形

胎便母乳喂養(yǎng)兒糞便過渡大便早產兒吸吮力差,吞咽反射弱,胃容量小,常出現哺乳困難或乳汁吸入引起吸入性肺炎消化酶含量接近足月兒,但膽酸分泌少,脂肪的消化吸收較差.缺氧或喂養(yǎng)不當→壞死性小腸結腸炎肝功能不完善凝血因子不足→顱內出血蛋白質合成不足→低蛋白血癥、水腫肝糖元儲備少→低血糖葡萄糖醛酸轉移酶活性低

→生理性黃疸重、易患膽紅素腦病正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)

血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)

泌尿系統(tǒng)腎結構發(fā)育已完成功能不成熟，濃縮功能差生后24h內排尿，少數在內48小時內排尿,一周內每日20次

足月兒腎濃縮功能更差，排鈉分數高，腎小管對醛固酮反應低下→低鈉血癥葡萄糖閾值低→糖尿碳酸氫根閾值極低和腎小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白質含量和酪蛋白比例均高，喂養(yǎng)時可使源性氫離子增加，超過腎小管排泄能力→晚期代謝性酸中毒（表現面色蒼白、反應差、體重不增和代謝性酸中毒）。

早產兒正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)

神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)血液系統(tǒng)

血紅蛋白（Hb）出生時170g／L(140～200g／L)，生后

24h最高，第一周末恢復至出生時水平胎兒Hb占70％～80％血容量

足月兒85～l00ml／kg，早產兒85～l10ml／kg,與臍帶結扎時間有關;

早產兒血容量迅速增加，“生理性貧血”出現早，且與胎齡相關白細胞數生后第1天15～20×109／L，中性粒細胞為主，

4～6天后淋巴細胞占優(yōu)勢凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性較低初生3天內為0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015,4～6周↑至0.02～0.08網織紅細胞數正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)神經系統(tǒng)

胎齡越小，腦相對越大頭圍生長速率：1.1cm/月，40周后減緩脊髓末端相對長，第3、4腰椎下緣

腰穿在第4、5腰椎間隙覓食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)擁抱反射(Mororeflex)

早產兒上述反射常引不出正常情況下上述反射生后數月自然消失,如數月后仍不消失,常提示有神經系統(tǒng)疾病.

臨床常用的原始反射覓食反射吸吮反射握持反射擁抱反射正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫

能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)體溫

體溫調節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄，體表面積相對較大→易散熱棕色脂肪(brownfat）產熱早產兒棕色脂肪少，寒冷時低體溫、寒冷損傷綜合征棕色脂肪分布中性溫度(neutraltemperature):指使機體代謝、氧及能量消耗最低并能維持體溫正常的最適環(huán)境溫度，對新生兒至關重要。與出生體重和出生日齡密切相關。

正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝

免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)基礎熱量50kcal／（kg·d）總熱量100～120kcal／（kg·d）早產兒生后數周內常需腸道外營養(yǎng)

生理性體重下降

生后由于體內水分丟失較多，導致體重下降，約1周末體重降至最低點(＜BW的10％)，10d左右恢復到BW。

能量新生兒不同日齡每天液體需要量

（ml/kg·d）

出生體重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g

第1天70～10070～10060～8060～80

第2天100～120100～12080～10080～100第3～7天120～180120～180110～140100～140第8～28天140～180140～180120～160120～160

（體內含水量占體重的70%～80%）體液代謝鈉足月兒需要量1～2mmol／（kg·d）＜32周早產兒3～4mmol／（kg·d）鉀初生嬰兒10天內一般不需補（10天內K高），以后1～2mmol／（kg·d）正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)

常見的幾種特殊生理狀態(tài)免疫系統(tǒng)非特異性和特異性免疫功能均不成熟屏障功能淋巴結補體中性粒細胞單核細胞非特異性免疫功能

屏障功能差

皮膚角質層薄、粘膜柔嫩

→易損傷

臍殘端未完全閉合

→細菌易進入血液血腦屏障功能不全

細菌性腦膜炎

呼吸道纖毛運動差

胃液酸度低、膽酸少，殺菌力弱

腸粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏呼吸道和消化道感染

淋巴結

缺乏吞噬細菌的過濾作用感染不能局限在局部淋巴結

補體C3、C5、調理素等含量低

機體對某些細菌抗原調理作用差

產生粒細胞-集落刺激因子（G-CSF）、白細胞介素8等細胞因子能力低下單核細胞單核細胞

產生、儲備少，趨化性及粘附性低下

吞噬和殺菌能力不足

中性粒細胞的趨化中性粒細胞特異性免疫功能體液免疫細胞免疫

體液免疫

IgG來自母體，胎齡愈小，含量愈低

→早產兒更易感染

IgM和IgA不能通過胎盤，新生兒含量低→易患細菌感染，對G-桿菌易感

T細胞免疫功能低下是新生兒免疫應答無能的主要原因。隨著不斷接觸抗原，T細胞漸趨成熟。

細胞免疫正常足月兒和早產兒生理特點

呼吸系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)體溫能量及體液代謝免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài)常見的幾種特殊生理狀態(tài)

生理性黃疸（見新生兒黃疸節(jié)）部位口腔上腭中線和齒齦形狀黃白色、米粒大小的小顆粒原因上皮細胞堆積或粘液腺分泌物積留形成數周后可自然消退

“馬牙”

男女新生兒生后4～7天乳腺如蠶豆或核桃大小

2～3周消退切忌擠壓，以免感染母親的孕酮和催乳素經胎盤至胎兒，出生后母體雌激素影響中斷所致

乳腺腫大

女嬰生后5～7天陰道流出少許血性分泌物或大量非膿性分泌物可持續(xù)1周來自母體的雌激素中斷所致

假月經生后1～2天頭部、軀干及四肢大小不等的多形性斑丘疹1～2天后自然消失

新生兒紅斑

鼻尖、鼻翼、顏面部皮脂腺堆積形成小米粒大小、黃白色皮疹脫皮后自然消失

粟粒疹正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理正常足月兒和早產兒的特點與護理皮膚粘膜預防接種新生兒篩查

保暖喂養(yǎng)呼吸管理預防感染正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理正常足月兒和早產兒的特點與護理皮膚粘膜預防接種新生兒篩查

保暖

喂養(yǎng)呼吸管理預防感染足月兒置于預熱的自控式、開放式搶救臺上設定腹壁溫度為36.5C保持新生兒皮溫36.5C

室溫24~25℃

空氣濕度

50%~60%移至普通嬰兒床保暖

置于溫箱

BW<2000g、低體溫根據BW、日齡選擇中性溫度無條件者采取其他保暖措施

早產兒溫箱正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理正常足月兒和早產兒的特點與護理皮膚粘膜預防接種新生兒篩查

保暖喂養(yǎng)

呼吸管理預防感染

母乳生后半小時哺乳，可促進乳汁分泌提倡按需哺乳

喂養(yǎng)

正常足月兒配方乳

無母乳者方法

3小時1次，每日7～8次奶量

根據所需熱量及嬰兒耐受情況計算，從小量漸增標準

奶后安靜、無腹脹體重增長理想（15～30g∕d，生理性體重↓期除外）喂奶拍背

早產兒

方式母乳早產兒配方乳←無母乳者方法哺乳經口管飼←吸吮力差、吞咽功能不協調的小早產兒

乳量

因人而異胎齡愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，間隔時間愈短標準奶后無腹脹、嘔吐、胃內殘留（管飼喂養(yǎng)）及體重增長理想（每天增長10～15g/kg）哺乳量不足所需熱量者輔以靜脈營養(yǎng)

維生素K1

足月兒生后肌注1次0.5～1mg

早產兒連用3天維生素C

生后4天50~100mg∕d維生素A10天后加500～1000IU∕d維生素D400～1000IU∕d

補充維生素鐵4周后添加足月兒元素鐵2mg∕（kg·d）極低出生體重兒3～4mg∕（kg·d）維生素E25U和葉酸2.5mg，每周2次重組人類紅細胞生成素極低出生體重兒出生后給每周600～750IU∕kg，皮下注射，分3次給，可減少輸血需要。預防“生理性貧血”正常足月兒和早產兒外觀特點正常足月兒和早產兒生理特點足月兒及早產兒護理正常足月兒和早產兒的特點與護理皮膚粘膜預防接種新生兒篩查

保暖喂養(yǎng)呼吸管理

預防感染仰臥時可在肩下放置軟墊，避免頸部彎曲

呼吸管理保持呼吸道通暢在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度

維持動脈PaO250～70mmHg,TcSO290%～95%氧療過程中，應密切監(jiān)測FiO2