有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及解救

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒機(jī)理及表現(xiàn)有機(jī)磷酸酯類(lèi)+膽堿酯酶（AchE）——磷?；憠A酯酶Ach↑M樣癥狀N樣癥狀中樞癥狀腺體平滑肌瞳孔神經(jīng)節(jié)骨骼肌先興奮后抑制2021/3/102輕度中毒——以M樣癥狀為主中度中毒——N樣、M樣癥狀嚴(yán)重中毒——M樣、N樣癥狀和中樞癥狀2021/3/1032021/3/104癥狀：流涎、多汗、瞳孔縮小、呼吸困難、肺部濕羅音及血腫膽堿酯酶活性下降治療：“標(biāo)本”兼治“本”：盡早使用膽堿酯酶復(fù)活劑對(duì)抗OP引起的煙堿樣作用總量<10g/d口服中毒患者維持48-72小時(shí)2021/3/105“標(biāo)”：盡早、足量使用阿托品達(dá)到阿托品化兩者具有協(xié)同效應(yīng)，在急性中毒后早期的2h內(nèi)可視為“黃金”時(shí)間，因在此時(shí)間內(nèi)用足量復(fù)能劑既可減少阿托品用量，又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生，此時(shí)酶也最易復(fù)活與復(fù)活劑合用需減少阿托品用量2021/3/106癥狀：由于OP進(jìn)入體內(nèi)后迅速分布并與組織蛋白牢固結(jié)合，臨床表現(xiàn)以肌無(wú)力主，及易導(dǎo)致因呼吸肌麻痹死亡中毒物質(zhì)：IMS多由二甲氧基化合物如氧化樂(lè)果、樂(lè)果、敵敵畏、甲胺磷、倍硫磷、久效磷等引起可能原因：未及時(shí)使用復(fù)活劑或用量小毒物清理不徹底偏向強(qiáng)調(diào)大劑量阿托品2021/3/107治療：切開(kāi)氣管或插管，建立呼吸通道膽堿酯酶復(fù)活劑的使用：以肌肉注射氯解磷定為例此方案應(yīng)盡可能在發(fā)生麻痹后2小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，越早使用療效越好2021/3/108癥狀：血壓驟變（升降均有），再次出現(xiàn)急性膽堿能危象可能原因：一般與膽堿酯酶復(fù)活劑未與阿托品足量聯(lián)合應(yīng)用有關(guān)，或膽堿酯酶活性未恢復(fù)到60%以上時(shí)就中斷復(fù)活劑使用所致其他原因：洗胃不徹底、部分OP經(jīng)肝后毒性增加、OP通過(guò)肝腸循環(huán)重吸收、貯存在脂質(zhì)中的OP不斷釋入血液、乙酰膽堿蓄積過(guò)多使膽堿酯酶半老化、膽堿酯酶復(fù)活劑療效不佳或輸液中增加了合成乙酰膽堿的原料如大量葡萄糖、ATP、CoA等2021/3/109防治：治療毒性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的OP（如氧化樂(lè)果、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等）中毒時(shí)，膽堿酯酶復(fù)活劑使用持續(xù)7-10天一般OP于急性膽堿能危象消失后應(yīng)密切觀察1-2天，而對(duì)上述OP應(yīng)持續(xù)觀察3-5天迅速重建阿托品化：用量應(yīng)較反跳前的增加數(shù)倍至數(shù)十倍，以對(duì)抗體內(nèi)蓄積更多的乙酰膽堿，但也需防止阿托晶中毒加強(qiáng)綜合治療2021/3/1010癥狀：多見(jiàn)于重癥中毒，主要表現(xiàn)為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)癥狀中毒物：含氟磷酸酯類(lèi)、三苯基磷酸酯類(lèi)和酯羥基類(lèi)，分別包括丙胺氟磷、甲氟磷、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、三甲苯磷、樂(lè)果、敵敵畏、敵百蟲(chóng)等治療：目前尚無(wú)特殊療法可使用糖皮質(zhì)激素、B族維生素、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏等2021/3/1011如何判斷阿托品不足還是過(guò)量？為什么大劑量使用阿托品后還是達(dá)不到阿托品化？如何計(jì)算阿托品維持劑量？3天后使用復(fù)活劑是否還有效？2021/3/10122021/3/1013考慮阿托品過(guò)量或合并腦水腫可能暫停使用阿托品，觀察復(fù)活劑是否已足量，必要時(shí)加用復(fù)活劑，可重復(fù)糾正腦水腫及酸中毒繼續(xù)加大清除毒物的力度，如血液灌流，洗胃拔管前注入活性碳，結(jié)合導(dǎo)瀉及清潔灌腸等措施2021/3/1014阿托品化后阿托品維持量的參考計(jì)算公式：R1=AssxK/t=Assx0.693/150R2=R1xK(2/3)R1為靜滴每分鐘定量維持量R2為調(diào)整維持量Ass為阿托品化前的總藥量K為消除常數(shù)0.693t為半衰期150min2021/3/1015按以前的觀點(diǎn)認(rèn)為超過(guò)36h后膽堿酯酶活性已“老化”，難以恢復(fù)。近期研究表明復(fù)活劑維持時(shí)間應(yīng)保證血內(nèi)膽堿酯酶活性穩(wěn)定恢復(fù)在50%以上，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)中毒酶老化不易復(fù)活的觀點(diǎn)。理論依據(jù)：殘留毒物的進(jìn)一步吸收（包括肝腸循環(huán)途徑）隨時(shí)都有新的酶失活，仍需復(fù)活復(fù)活劑通過(guò)化學(xué)作用使膽堿酯酶抑制劑失活從而保護(hù)新生酶2021/3/1016急性