內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件血液常見(jiàn)癥狀護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件血液常見(jiàn)癥狀護(hù)理【概述】血液系統(tǒng)的組成血細(xì)胞的生成過(guò)程血細(xì)胞的組成及其生理功能血液病的概念與共同特點(diǎn)(1)血液系統(tǒng)的組成：血液系統(tǒng)血液造血器官血細(xì)胞血漿紅細(xì)胞RBC白細(xì)胞WBC血小板PLT胸腺脾淋巴結(jié)微環(huán)境造血干細(xì)胞骨髓出生后，最主要胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能在出生后基本停止，但在造血功能應(yīng)激情況下（如出血或溶血），又重新恢復(fù)部分造血功能，稱為髓外造血(2)紅細(xì)胞的生成

造血干細(xì)胞（多能干細(xì)胞）淋巴系祖細(xì)胞

多能祖細(xì)胞原粒細(xì)胞原單核細(xì)胞原紅細(xì)胞原巨核細(xì)胞T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞(3)血細(xì)胞的生理功能紅細(xì)胞

男:（4.0-5.5)×1012/L女:(3.5-5.0)×1012/L紅細(xì)胞的平均壽命120天（最長(zhǎng)）主要成分：血紅蛋白Hb作用：結(jié)合和輸送氧和二氧化碳(3)血細(xì)胞的生理功能白細(xì)胞（4.0-10.0)×109/L分類：粒細(xì)胞：壽命只有12h淋巴細(xì)胞：4-5天/數(shù)月或數(shù)年單核細(xì)胞：半衰期為71小時(shí)中性粒細(xì)胞嗜酸性…嗜堿性…(3)血細(xì)胞的生理功能白細(xì)胞（4.0-10.0)×109/L作用：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞→殺菌、吞噬嗜酸性粒細(xì)胞→抗過(guò)敏、抗寄生蟲(chóng)嗜堿性粒細(xì)胞→變態(tài)反應(yīng)

免疫細(xì)胞T淋巴細(xì)胞→細(xì)胞免疫B淋巴細(xì)胞→體液免疫(3)血細(xì)胞的生理功能血小板（100-300）×109/L生存期大約7至10天作用：對(duì)止血、凝血過(guò)程起重要作用，保持血管內(nèi)皮的完整性。(4)血液病的概念與共同特點(diǎn)概念：是指原發(fā)性或主要累及血液和造血器官的疾病。是由先天或后天因素引起血細(xì)胞、造血組織和某些血漿成分（如凝血因子）數(shù)量或質(zhì)量異常而引起的疾病。共同特點(diǎn)：表現(xiàn)為外周血中的細(xì)胞和血漿成分的病理性改變，機(jī)體免疫功能低下，出、凝血機(jī)制的功能紊亂及骨髓、脾及淋巴結(jié)等造血組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能異常。骨髓造血干細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板白血病再障貧血感染出血缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞貧血溶血性貧血再生障礙性貧血ITP骨髓抑制

基因改變?cè)錾只合到y(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀

貧血

出血

繼發(fā)感染一、貧血定義

是指單位容積外周血中血紅蛋白(Hb)濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和（或）血細(xì)胞比容(HCT)低于正常參考值下限的一種現(xiàn)象。是血液病最常見(jiàn)的癥狀。

貧血的原因RBC生成減少性貧血RBC破壞過(guò)多性貧血急慢性失血如缺鐵貧、巨幼貧、再障、白血病各種溶血性貧血，如脾功能亢進(jìn)、球形RBC增多癥如消化道大出血，月經(jīng)過(guò)多等（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少失血引起貧血常見(jiàn)的原因有：紅細(xì)胞破壞過(guò)多⑴貧血發(fā)生的速度貧血緩慢發(fā)生，機(jī)體逐漸適應(yīng)低氧狀況，自覺(jué)癥狀相對(duì)較輕；若發(fā)展迅速，RBC攜氧能力驟然下降，導(dǎo)致全身嚴(yán)重缺氧而出現(xiàn)嚴(yán)重的各系統(tǒng)癥狀，甚至循環(huán)衰竭而死亡。按Hb濃度分輕度貧血：90g/L＜Hb＜正常低限，無(wú)明顯癥狀中度貧血：60g/L＜Hb＜90g/L，頭暈、耳鳴、乏力、活動(dòng)后心悸重度貧血：30g/L＜Hb＜60g/L，休息時(shí)可有氣短、胸悶⑵貧血的程度2、身體狀況（1）癥狀①一般表現(xiàn)疲乏、困倦和軟弱無(wú)力—最早和最常見(jiàn)；②神經(jīng)系統(tǒng)（腦組織對(duì)缺氧最敏感）頭痛頭暈，失眠多夢(mèng)、耳鳴眼花、記憶力減退、注意力不集中等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥。

③循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：心悸（心悸是貧血最常見(jiàn)循環(huán)表現(xiàn)）、氣短，活動(dòng)后加重，可誘發(fā)心絞痛，嚴(yán)重長(zhǎng)期貧血，導(dǎo)致貧血性心臟病；④消化系統(tǒng)：食欲減退、腹脹、腹部不適、腹瀉或便秘；⑤泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、低比重尿、蛋白尿；性功能減退，女性伴有月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)（2）體征皮膚黏膜蒼白—最主要體征，一般以瞼結(jié)膜、口唇、甲床部位較為可靠?？捎谢顒?dòng)后呼吸加深加快，注意心率心律的變化。3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1）血常規(guī)：有助于貧血的診斷和分類；2）血涂片：判斷貧血的性質(zhì)和類型；3）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：反應(yīng)骨髓造血功能和判斷貧血的療效；4）骨髓細(xì)胞檢查：反應(yīng)骨髓的增生程度。（二）護(hù)理診斷活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血導(dǎo)致組織缺氧有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（四）護(hù)理措施1、休息與活動(dòng)①輕度貧血—注意休息，避免過(guò)度勞累②中度貧血—增加臥床休息時(shí)間，若脈搏≥100次/分，出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)③重度貧血—臥床休息，改變體位緩慢，防暈倒跌傷吸氧2、飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白、高維生素及易消化食物，如需要補(bǔ)充造血原料：缺鐵性貧血→應(yīng)食富含鐵質(zhì)食物，如動(dòng)物肝臟、瘦肉等巨幼細(xì)胞性貧血→補(bǔ)葉酸、VitB12

溶血性貧血→忌某些酸性食物藥物惡性血液系統(tǒng)腫瘤化療后食欲極度下降時(shí)，給予流質(zhì)、低脂、易消化飲食。3、病情觀察觀察HR、P、BP、R。輸血是治療貧血主要的對(duì)癥治療措施。遵醫(yī)囑輸血或濃縮紅細(xì)胞輸血前做好查對(duì)工作，控制輸血速度嚴(yán)重貧血者，輸入速度應(yīng)低于每小時(shí)1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過(guò)重而誘發(fā)心衰。二、出血傾向概念出血傾向:是指機(jī)體自發(fā)性多部位出血或血管損傷后出血不止。如鼻出血、牙齦出血、血尿、消化道出血等。病因（1）血小板異常（2）血管壁異常（3）凝血異常數(shù)目減少、功能異常毛細(xì)血管脆性或通透性增加凝血因子缺乏、抗凝血物質(zhì)增加護(hù)理評(píng)估

1、健康史既往病史：應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人既往病史，是否有再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成員的健康情況；用藥物史；環(huán)境：了解工作環(huán)境，有無(wú)對(duì)骨髓造血功能損害因素如放射性物質(zhì)、化學(xué)毒物污染等接觸史。2、身體評(píng)估

（1）癥狀：皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑（血管性疾病、血小板異常）內(nèi)臟出血（咯血、嘔血、便血、血尿及陰道出血）顱內(nèi)出血，最嚴(yán)重，多危及生命血液病出血特點(diǎn)：多部位出血皮下出血直徑<2mm3-5mm>5mm（2）伴隨癥狀①伴口腔黏膜血泡—血小板(PLT)明顯減少，嚴(yán)重出血征兆；②伴嘔血和黑便—消化道出血；③伴視物模糊，呼吸急促，噴射性嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，昏迷—顱內(nèi)出血;④伴淋巴結(jié)腫大及骨骼疼痛—血液系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤伴頭暈、乏力、心悸、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、大汗淋漓—失血性休克。（3）注意病人的意識(shí)狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏睡或昏迷；心率、呼吸、血壓及末梢循環(huán)；觀察出血的范圍、部位、深部出血和傷口滲血；觀察：相關(guān)疾病的體征，肝脾淋巴結(jié)腫大等；有無(wú)關(guān)節(jié)畸形。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血管異常和血小板異常性出血出血時(shí)間延長(zhǎng)血小板計(jì)數(shù)減少毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽(yáng)性凝血時(shí)間延長(zhǎng)凝血功能障礙性出血護(hù)理診斷1、組織完整性受損與血小板減少、凝血因子缺乏有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血3、恐懼與反復(fù)出血或出血量大有關(guān)護(hù)理措施

⑴休息與環(huán)境：出血僅限于皮膚粘膜且較為輕微者，原則上無(wú)需限制；若血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L者，必須絕對(duì)臥床休息，此時(shí)應(yīng)警惕腦出血。

因活動(dòng)時(shí)血壓↑，血流加速，不利于止血⑵飲食：高熱量、高蛋白、高維生素少渣軟食，禁食過(guò)硬、過(guò)于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物防止便秘餐前后可用冷蘇打漱口水含漱過(guò)敏性紫癜者應(yīng)避免過(guò)敏食物抑制血小板的藥物3、病情觀察：定時(shí)測(cè)血壓、心率，注意意識(shí)狀況。觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量等。突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血者，要警惕顱內(nèi)出血。

4、輸血及用藥護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)熟悉常用止血藥物（如安絡(luò)血、維生素K、止血敏、6-氨基已酸等）的作用原理、劑型、劑量、使用方法、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)等。遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、新鮮血、新鮮血漿時(shí)，輸注前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行查對(duì)，輸注后注意觀察有無(wú)輸血反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。5、出血的預(yù)防與護(hù)理：①、皮膚出血的預(yù)防與護(hù)理：重點(diǎn)在于避免人為的損傷而導(dǎo)致或加重出血保持皮膚清潔，床單平整輕軟；避免肢體的碰撞或損傷；避免沐浴或清洗時(shí)水溫過(guò)高和用力擦洗；勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；護(hù)理操作動(dòng)作輕柔；減少注射或穿刺次數(shù)；拔針后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。5、對(duì)癥護(hù)理（1）牙齦滲血的預(yù)防與護(hù)理：牙齦滲血時(shí)，可用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；指導(dǎo)病人用軟毛牙刷，忌用牙簽剔牙；牙齦出血時(shí)易引起口臭，可用1%過(guò)氧化氫液體漱口。（2）鼻出血的預(yù)防與護(hù)理：少量出血可用干棉球或1:1000腎上腺素棉球塞鼻腔壓迫止血，并局部冷敷，促進(jìn)血管收縮達(dá)到止血；囑病人不要用手摳鼻痂，可用液狀石蠟滴鼻，防止黏膜干裂出血；出現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時(shí)用無(wú)菌液體石蠟滴入。（3）嘔血、便血護(hù)理觀察記錄嘔吐排泄物的顏色、量、性狀和次數(shù)。定時(shí)測(cè)生命體征。（4）陰道出血：保持清潔。（5）關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫：指導(dǎo)病人抬高患肢。（6）眼底出血：臥床休息。（7）顱內(nèi)出血的搶救配合與護(hù)理措施立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢吸氧迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時(shí)進(jìn)行輸血或成分輸血頭置冰袋觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化概念

感染

由于正常白細(xì)胞數(shù)量減少或功能缺陷，免疫抑制劑的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、化療等因素的影響，致使抵抗力下降，血液病病人容易發(fā)生各種感染。

三、繼發(fā)感染感染與貧血、化療等因素有關(guān)成熟的白細(xì)胞數(shù)量↓或質(zhì)量異常受涼、進(jìn)不潔飲食感染性疾病接觸史皮膚黏膜受損組織受傷腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱因子病因與誘因

（一）護(hù)理評(píng)估

1、健康史詢問(wèn)病人癥狀出現(xiàn)的緩急、熱度及熱型的特點(diǎn)，有無(wú)感染的誘因，如受涼、不潔食物、感染性疾病接觸史、皮膚黏膜破損等。（1）感染的部位

感染常發(fā)生在與外界相通的部位，如口咽部、呼吸道、皮膚及肛門，女性較易發(fā)生尿道感染?？谘什勘憩F(xiàn)為局部小潰瘍或糜爛、咽部充血、扁桃體腫大；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為氣管炎和肺炎，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、氣促等；皮膚感染為紅腫、潰爛；肛門感染表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、出血；尿道感染以女性多見(jiàn)，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛及血尿。2、身體評(píng)估（2）病人生命體征有無(wú)異常：體溫變化（3）伴隨癥狀

發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎，伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎，伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染，伴尿頻、尿急和尿痛--泌尿系感染，伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥，伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)和骨髓檢查

尿、便常規(guī)

影像學(xué)檢查

護(hù)理診斷體溫過(guò)高與感染有關(guān)（二）護(hù)理診斷

臥床休息安靜舒適必要時(shí)吸氧補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水份口腔護(hù)理皮膚、肛周及會(huì)陰部護(hù)理環(huán)境與心理護(hù)理降溫（三）護(hù)理措施

臥床休息，以減少機(jī)體的消耗，必要時(shí)可吸氧。

1、休息

2、降溫

高熱病人可予物理降溫，但伴出血者禁用乙醇擦浴；用藥降溫不宜過(guò)速，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。

3、飲食護(hù)理

4、口腔護(hù)理高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食。忌生冷不潔飲食，多飲水每天至少2000ml以上；重癥及心衰病人需限制液體入量。用生理鹽水、1%過(guò)氧化氫、碳酸氫鈉或復(fù)方硼酸溶液交替漱口；口腔潰瘍涂冰硼散或錫類散；真菌感染用制霉菌素液漱口或涂擦克霉唑甘油。5、皮膚護(hù)理

穿透氣棉質(zhì)衣服，勤洗澡換衣，高熱病人擦洗更換汗?jié)竦囊卵潱磺诩糁讣?；長(zhǎng)期臥床者每日擦浴、按摩、協(xié)助翻身、預(yù)防壓瘡。6、肛周及會(huì)陰部護(hù)理

保持大便通暢，睡前、便后洗凈肛周皮膚，1：5000PP液坐浴，每次15分鐘以上；女病人每日清洗會(huì)陰2次，經(jīng)期增加清洗次數(shù)。7、環(huán)境

8、心理護(hù)理

7.保持病室整潔、空氣清新，室溫20~24℃、濕度55%~60%，經(jīng)常通風(fēng)換氣定期進(jìn)行空氣家具及地面消毒，限制探視必要時(shí)行保護(hù)性隔離。

8.關(guān)心安慰病人，介紹感染的危險(xiǎn)因素及防護(hù)措