冠心病合并心房顫動患者抗栓治療方案的選擇

冠心病合并心房顫動患者抗栓治療方案的選擇冠心病抗血小板治療↓心血管事件心房顫動抗凝治療↓血栓栓塞事件療效風(fēng)險2021/4/272房顫患者抗凝治療策略2021/4/273風(fēng)險評估（2010年ESC房顫指南）非瓣膜病房顫的血栓栓塞風(fēng)險評估

CHA2DS2-VASc評分出血風(fēng)險評估

HAS-BLED評分2021/4/274CHA2DS2-VASC評分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管性疾?。╒）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分92021/4/275根據(jù)評分選擇抗凝治療策略積分抗凝策略≥2分華法林或新型抗凝藥1分華法林(優(yōu)先推薦)或阿司匹林0分不治療(優(yōu)先推薦)或阿司匹林2021/4/276出血風(fēng)險評分HAS-BLED

LetterClinicalcharacteristicaPointsawardedHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke1BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.age>65years）1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2Maximum9points積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查2021/4/277冠心病患者

抗血小板治療策略2021/4/278穩(wěn)定型心絞痛

所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林（75-100mg/d），不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷（75mg/d）作為替代治療。2021/4/279ACS抗血小板治療的指南適應(yīng)人群指南發(fā)表時間推薦內(nèi)容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月無論是否行PCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷300mg，隨后給以每天75mg，至少1個月，最好維持12個月ESC2007年6月ACCP82008年7月ST段抬高心梗ACC/AHA2007年12月無論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI術(shù)前ESC2007年6月在PCI術(shù)前至少6小時(最好1天前)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷量；如給藥時間<6小時,立即給予600mg負(fù)荷量AHA/ACC2007年12月PCI術(shù)后ACCP82008年7月植入裸金屬支架,推薦氯吡格雷75mg/天并維持>1月，最好維持1年；植入藥物洗脫支架，持續(xù)氯吡格雷治療至少12個月ESC2007年6月AHA/ACC2007年12月二級預(yù)防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌癥,患者應(yīng)無限期使用ASA75-162毫克；ACS后或PCI支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷75毫克和ASA,并用至一年.ESC2006年7月總的原則：不論采取何種治療方案，都應(yīng)給以雙重抗血小板治療盡早使用給以負(fù)荷劑量長期使用，最好一年，尤其是植入支架患者2021/4/2710冠心病合并房顫抗栓方案選擇2021/4/2711穩(wěn)定型心絞痛藥物保守治療者房顫栓塞風(fēng)險治療方案選擇高危VKA（INR2.0-3.0）單藥治療，不建議加用阿司匹林中、高危，但不適合VKA阿司匹林（75-100mg/d）+氯吡格雷75mg/d低?；蛑形０槌鲅L(fēng)險阿司匹林（75-100mg/d）/氯吡格雷75mg/d2021/4/2712穩(wěn)定型心絞痛擬擇期行PCI者高危避免DES，盡可能選擇BMSBMSVKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林+氯吡格雷4周出血風(fēng)險高者2-4周加用PPI后VKA單藥長期INR2.0-3.0DES雷帕霉素三聯(lián)3個月INR2.0-2.5紫杉醇三聯(lián)6個月INR2.0-2.5后VKA+阿司匹林/波立維雙聯(lián)抗栓治療至術(shù)后12個月此后VKA單藥長期抗凝低中危低危者，無需VKA治療，擇期PCI依支架術(shù)常規(guī)抗血小板方案VKA抗凝任何階段均需密切監(jiān)測INR及出血傾向2021/4/2713房顫（高危）+急性冠脈綜合征藥物保守治療三聯(lián)

3-6個月出血風(fēng)險低者進(jìn)一步延長時間

然后VKA+阿司匹林/波立維雙聯(lián)抗栓治療至12月(ASA+酌情PPI)以后VKA單藥長期抗凝治療（INR2.0-3.0）2021/4/2714房顫+急性冠脈綜合征服用治療劑量華法林的NSTE-ACS擬行PCI者介入圍手術(shù)期首選華法林持續(xù)抗凝方案首選橈動脈途徑首選BMS，盡量避免DES術(shù)后建議三聯(lián)抗栓6個月，出血風(fēng)險極低者盡量延長三聯(lián)抗栓療程，出血風(fēng)險高者1個月（不可使用DES）

繼以VKA+阿司匹林/氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至術(shù)后12個月后VKA單藥長期抗凝（2.0-3.0）2021/4/2715急性冠脈綜合征服用治療劑量華法林的STEMI擬行直接PCI者術(shù)前常規(guī)負(fù)荷量阿司匹林+氯吡格雷首選橈動脈途徑術(shù)中普通肝素減量（APTT250-300S）冠脈血栓負(fù)荷重者首選血栓抽吸，其次考慮連用GPIs避免DES首選BMS術(shù)后同NSTEMI。但出血風(fēng)險很高者，術(shù)后酌情縮短三聯(lián)抗栓療程（BMS2-4周，DES3-6周），后直接轉(zhuǎn)為口服抗凝藥物單一抗凝，并使INR靠近治療范圍的低限2.0。低危者，無需口服抗凝藥物，遵從ACS常規(guī)抗血小板。2021/4/2716PCI圍手術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險低危者完全依照常規(guī)的PCI圍手術(shù)期抗栓方案長期口服抗凝藥物的房顫患者

血栓栓塞風(fēng)險高危者，口服抗凝藥物暫停期間，可采用普通肝素或低分子肝素“橋連治療”。另一推薦的是“口服抗凝藥物持續(xù)抗凝方案”，即：阿司匹林+氯吡格雷繼續(xù)華法林。加用PPI進(jìn)行有冠脈穿孔高風(fēng)險的介入操作，如處理CTO病變時，則必須停用華法林而選用肝素橋連方案。2021/4/2717冠狀動脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期服用口服抗凝藥物的房顫患者若需要進(jìn)行擇期CABG，建議術(shù)前普通肝素或低分子肝素橋連治療。術(shù)前停用抗凝藥物最佳時機(jī)目前研究較少，建議CABG前停華法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血風(fēng)險而定。緊急CABG新鮮冰凍血漿及維生素KINR<1.5，同時啟用普通肝素抗凝治療，并建議血管重建的同時采用外科方法進(jìn)行房顫消融術(shù)。2021/4/2718冠心病伴心衰冠心病心肌梗死、LVEF<40%的房顫患者屬卒中高危人群，口服VKA單藥長期抗凝，不建議聯(lián)合阿司匹林治療。伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房顫患者，血栓栓塞風(fēng)險進(jìn)一步增加，華法林長期抗凝對降低房顫血栓栓塞風(fēng)險及冠脈事件均是必須的。2021/4/27