醫(yī)藥衛(wèi)生溶血性貧血

醫(yī)藥衛(wèi)生溶血性貧血漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病（plasmacelldyscrasia）是指漿細(xì)胞或產(chǎn)生免疫球蛋白的淋巴樣漿細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞過(guò)度增殖所引起的一組疾病，血清或尿中出現(xiàn)過(guò)量的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈或重鏈片段為其特征的一組疾病。漿細(xì)胞病分類

漿細(xì)胞瘤：多發(fā)性骨髓瘤、孤立性骨髓瘤、髓外漿細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞白血病

巨球蛋白血癥重鏈病淀粉樣變意義未明的單克隆球蛋白血癥反應(yīng)性單株免疫球蛋白增多癥多發(fā)性骨髓瘤含義病因病機(jī)病理生理和臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療一、含義多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是骨髓內(nèi)漿細(xì)胞單克隆異常增生的惡性腫瘤。

骨髓內(nèi)有漿細(xì)胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。二、病因病機(jī)病因不詳電離輻射、化學(xué)毒物接觸、遺傳、病毒、炎癥、慢性抗原刺激等。IL-6是促進(jìn)B細(xì)胞分化成漿細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子，能夠促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞增生，抑制其凋亡。三、病理生理和臨床表現(xiàn)對(duì)骨骼和其他組織器官的浸潤(rùn)引起的臨床表現(xiàn)血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)腎功能損壞骨骼破壞：引起骨痛、局部腫塊骨髓瘤返回感染呼吸、泌尿系統(tǒng)等的細(xì)菌、病毒感染。高粘滯綜合征血液粘滯性增高，血流緩慢、組織瘀血、缺氧，出現(xiàn)頭暈、眼花、耳鳴、手足麻木甚至昏迷。出血傾向鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜。出血原因：血小板因素、凝血障礙、血管壁因素淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象

２．血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)蛋白尿、管型尿、腎病綜合癥、腎衰。機(jī)制：（1）本周蛋白沉積于上皮細(xì)胞漿內(nèi)（2）高血鈣引起多尿,以及少尿（3）尿酸沉積導(dǎo)致尿酸性腎?。常I功能損壞四、實(shí)驗(yàn)室檢查血象

貧血，血沉增快，晚期全血細(xì)胞減少，甚至成漿細(xì)胞白血病。骨髓象

漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15%以上），并有質(zhì)的改變。

多發(fā)性骨髓瘤血象返回多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）返回血液生化檢查

M蛋白血癥的檢查

蛋白電泳免疫電泳確定性質(zhì)和分型血清免疫球蛋白定量測(cè)定血鈣血磷的測(cè)定高鈣血癥,血磷正常或略高血清β2微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白尿和腎功蛋白電泳圖

X檢查早期骨質(zhì)疏松典型病變?nèi)芄切該p害病理性骨折骨顯影五、診斷和鑒別診斷主要指標(biāo)１骨髓中漿細(xì)胞＞30％;2活組織檢查證實(shí)為骨髓瘤;3血清中有M蛋白:IgG＞35g/L,IgA＞20g/L或尿中本周蛋白＞1g/24h次要指標(biāo)１骨髓中漿細(xì)胞＞10％~30%;2血清中有Ｍ蛋白,但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn);３溶骨性病變4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%診斷MM至少要有一個(gè)主要指標(biāo)和一個(gè)次要指標(biāo),或者至少包括次要指標(biāo)1和2的三條次要指標(biāo).明確MM診斷后應(yīng)根據(jù)固定免疫電泳的結(jié)果按M蛋白的種類進(jìn)行MM的分型.

鑒別診斷MM以外的其他漿細(xì)胞病1.意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥:

除有M蛋白外無(wú)臨床表現(xiàn),既無(wú)骨髓病變,骨髓中漿細(xì)胞增多也不明顯。單克隆免疫球蛋白一般少于10g/L,且經(jīng)歷數(shù)年無(wú)變化,血清β2微球蛋白正常.個(gè)別在多年后轉(zhuǎn)化為骨髓瘤或巨球蛋白血癥。2.巨球蛋白血癥:

骨髓中淋巴樣漿細(xì)胞大量克隆增生所致,M蛋白為IgM,無(wú)骨質(zhì)破壞,與IgM型多發(fā)性骨髓瘤不同。3.繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥:

偶見(jiàn)于慢性肝炎、自身免疫疾病、B淋巴細(xì)胞瘤和白血病等，這些疾病均無(wú)克隆性骨髓瘤細(xì)胞增生。4.重鏈?。好庖唠娪景l(fā)現(xiàn)重鏈。5.原發(fā)性淀粉樣變性：病理組織學(xué)檢查時(shí)剛果紅染色陽(yáng)性。鑒別診斷反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥:可由慢性炎癥、傷寒、SLE、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。漿細(xì)胞一般不超過(guò)15%且形態(tài)無(wú)異常,表型同骨髓瘤細(xì)胞不同。鑒別診斷引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病:骨轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管性酸中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

有骨痛和骨質(zhì)破壞,往往伴有成骨過(guò)程,骨缺損周圍有骨密度增加,且常伴有血清堿性磷酸酶升高,與骨髓瘤的鑿孔樣溶骨改變不同。骨髓涂片檢查發(fā)現(xiàn)成堆的癌細(xì)胞或發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

分期

國(guó)際分期系統(tǒng)(ISS)分期分期依據(jù)中數(shù)生存時(shí)間Ⅰ血清β2微球蛋白<3.5mg/L,白蛋白>3.5g/dL62個(gè)月Ⅱ介于Ⅰ期和Ⅲ期之間44個(gè)月Ⅲ血清β2微球蛋白>5.5mg/L,白蛋白>30g/dL29個(gè)月

無(wú)腎功能損害的為A組,有則為B組病情穩(wěn)定及無(wú)臨床癥狀者無(wú)需治療1.冒煙性骨髓瘤：即其骨髓中瘤細(xì)胞的數(shù)量和M蛋白已達(dá)骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無(wú)溶骨性損害、貧血、腎衰竭和高鈣血癥等臨床表現(xiàn)者，2.惰性骨髓瘤：雖然有三個(gè)以下的溶骨病變，M蛋白達(dá)到中等水平（IgG<70g/L，IgA<50g/L），但并無(wú)臨床癥狀和進(jìn)展者，1、2均可不治療，但如果疾病進(jìn)展及有病狀的患者，則需要治療。五、治療五、治療

疾病有進(jìn)展者及有臨床癥狀者需要治療無(wú)根治療法，仍以抗腫瘤化療為主

化療方案:MPT方案

美法倫4mg/m2·d口服共7天潑尼松40mg/m2·d口服共7天沙利度胺100mg/d每天1次,連續(xù)半年每4周重復(fù)1次,至少半年療程?；煼桨?VAD方案阿霉素10mg/d靜滴共4天地塞米松40mg/d口服1~4、9~12、17~20第4周重復(fù)給藥化療方案:DP-PACE方案地塞米松40mg/d口服第１～4天

沙利度胺

100mg/d口服，連續(xù)順鉑10mg/m2·d靜滴共4天阿霉素10mg/d靜滴共4天環(huán)磷酰胺400mg/m2靜滴共4天VP1640mg/m2·d靜滴共4天

沙利度胺(反應(yīng)停):抑制新生血管生長(zhǎng)50~600mg/d,分2~3次口服

妊娠婦女禁用雷利度胺—沙利度胺的類似物

聯(lián)合地塞米松作為初治方案之一治療難治復(fù)發(fā)患者的完全緩解率5%-10%毒副反應(yīng)類似沙利度胺，通過(guò)腎臟代謝，腎功能不全患者慎用化療新藥化療新藥硼替佐米（萬(wàn)珂）—多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物（靶向蛋白酶體抑制劑）1.唯一一個(gè)被FDA批準(zhǔn)單藥治療可以延長(zhǎng)復(fù)發(fā)難治患者生存期的藥物，各種聯(lián)合方案總有效率：80%-95%，完全緩解率：40%-50%3.主要副作用：乏力、血小板減少、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變4.早期、足量、足療程應(yīng)用是取得良好療效的關(guān)鍵帕米磷酸鈉:60~90mg/月,靜滴；唑來(lái)磷酸鈉：4mg/月,靜滴

新藥：伊班膦酸。放射性核素內(nèi)照射貧血、感染可給予對(duì)癥抗貧血、抗感染治療。

高血清粘滯癥可行血漿分離；高鈣血癥

水化、利尿：使用雙膦酸鹽；