醫(yī)藥衛(wèi)生腎小球腎炎的治療概況

醫(yī)藥衛(wèi)生腎小球腎炎的治療概況

前言原發(fā)性腎小球疾病病情多樣，臨床及病理表現(xiàn)變化多端，故其治療在學(xué)術(shù)界一直存在爭議隨著腎活檢的普及，對病因?qū)W越來越深的認(rèn)識，推動了腎臟病的治療向前發(fā)展以下就原發(fā)性腎小球腎炎目前的臨床治療概況作簡要介紹2/2/20232

主要內(nèi)容

一、一般治療二、免疫抑制劑的使用三、未來腎小球疾病治療的展望2/2/20233

一般治療1、飲食治療2、降脂治療3、降壓治療4、利尿劑的使用5、抗凝治療2/2/20234

飲食原則低鹽飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食低膽固醇低脂肪飲食避免高糖飲食低磷飲食充足熱量充足維生素適量微量元素

2/2/20235

低鹽飲食

小于6克/日嚴(yán)重浮腫、高血壓患者：3-5克/日2/2/20236

低蛋白飲食的意義低蛋白飲食可通過降低腎小球內(nèi)壓和減輕腎小球肥大來抑制組織損傷低蛋白飲食能使TGF-β表達(dá)下降，多胺及膠原合成減少，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)合成受阻，對延緩腎臟疾病的進(jìn)展有益2/2/20237

蛋白攝入量

腎功能正常患者：0.8-1.0g/kg/日

腎功能不全患者：根據(jù)SCr和CCr調(diào)整蛋白攝入量腎病綜合征患者：

蛋白配比：蛋白動物2/3、植物蛋白1/32/2/20238低蛋白飲食治療方案---慢性腎臟病低蛋白飲食（LPD）

+

-酮酸制劑(0.1/Kg/d)極低蛋白飲食（VLPD）+-酮酸制劑(0.1－0.2g/kg/d）2/2/20239

一般治療1、飲食治療2、降脂治療（自學(xué)）3、降壓治療4、利尿劑的使用5、抗凝治療2/2/202310

一般治療1、飲食治療2、降脂治療3、降壓治療4、利尿劑的使用5、抗凝治療2/2/202311

腎性高血壓治療目標(biāo)

MDRD多中心、大樣本(1413例)前瞻性研究，追蹤2年尿蛋白＜1g/d， BP：130/80mmHg尿蛋白＞1g/d， BP：125/75mmHg2/2/202312腎性高血壓的治療原則1。早期治療2。達(dá)到靶目標(biāo)3。一般治療為基礎(chǔ)，特別注意限鹽-鈉攝入＜2g/d4。降壓藥物由一種多種；小量大量-降壓不可過快、過猛——損傷腎臟小動脈自身調(diào)節(jié)能力-一日之中不宜波動太大——系統(tǒng)血壓波動直接影響PGC2/2/202313腎性高血壓藥物的選擇原則1。具有穩(wěn)定的降壓效果-不用短效鈣通道阻滯劑-慎用受體阻滯劑2。兼顧腎臟保護及降尿蛋白作用(如ACEI、ARB)3。對糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者-大劑量利尿劑及受體阻滯劑影響胰島細(xì)胞敏感性；可引起高脂血癥-ACEI及ARB提高胰島細(xì)胞敏感性；降低血脂-長期大量應(yīng)用利尿劑可升高尿酸水平2/2/202314

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

作為首選藥物

血液動力學(xué)效應(yīng)——血壓依賴性效應(yīng)：改善腎小球內(nèi)“三高”(高內(nèi)壓、高灌注、高濾過)的效應(yīng)

非血液動力學(xué)效應(yīng)——非血壓依賴性效應(yīng)：減少腎小球內(nèi)ECM積蓄而起的效應(yīng)

緩激肽蓄積效應(yīng)——ACEI通過抑制激肽酶使體內(nèi)緩激肽增多

2/2/202315

血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑(ARB)

氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等

ARB與ACEI比較的優(yōu)點：其療效不受ACE基因多態(tài)性影響，能抑制非ACE化產(chǎn)生的AⅡ的各種效應(yīng)，無ACEI可誘發(fā)的嚴(yán)重咳嗽副作用對基礎(chǔ)血壓正常/偏低的患者可安全試用ARB具有與ACEI相似的降壓、護腎、降尿蛋白、抑制ECM積蓄等作用2/2/202316

其它降壓藥物

在治療腎實質(zhì)性高血壓的藥物中，鈣通道阻滯劑、利尿藥、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、血管擴張性藥及中樞降壓藥等，不僅能有效地控制血壓，都具有血壓依賴性腎臟保護作用，但未顯示其非血液動力學(xué)的腎臟保護作用

2/2/202317

一般治療1、飲食治療2、降脂治療3、降壓治療4、利尿劑的使用5、抗凝治療2/2/202318

常用腎性水腫的利尿劑

高效能利尿劑—襻利尿劑(呋喃米、依他尼酸、丁尿胺)中效能利尿劑—噻嗪類(氫錄噻嗪、錄噻酮、美托拉宗)弱效能利尿劑—潴鉀利尿劑(螺內(nèi)酯、氨苯喋啶)

滲透性利尿劑(如低分子右旋糖苷)2/2/202319

利尿劑的合理選用

臨床應(yīng)根據(jù)不同疾病及程度的輕重選擇利尿劑及應(yīng)用劑量⑴嚴(yán)重的腎性水腫或伴容量依賴性高血壓應(yīng)選用噻嗪類為多⑵腎性水腫無腎功能損害時，可選用噻嗪類或襻利尿劑，發(fā)現(xiàn)有低血鉀時，可合并用潴鉀利尿劑⑶若腎性水腫伴明顯的腎功能損害時，應(yīng)使用襻利尿劑2/2/202320

利尿劑的合理選用

⑷若腎性水腫合并有明顯的低蛋白血癥(如腎病例綜合征頑固性水腫)時，單用利尿劑往往利尿效果差，可合并應(yīng)用低分子右旋糖酐、血漿或清蛋白等提高有效容量或膠體滲透壓的藥物，增強利尿劑消腫效果⑸使用利尿劑時應(yīng)觀察出入量、體重、血壓、腎功能等，不可盲目加大劑量，注意利尿藥可能導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)性耳聾、高尿酸血癥、高血糖、促發(fā)高凝2/2/202321

一般治療1、飲食治療2、降脂治療3、降壓治療4、利尿劑的使用5、抗凝治療2/2/202322抗凝治療的適應(yīng)癥及必要性

腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血腎內(nèi)微血栓纖溶障礙靜脈血栓形成和血栓栓塞腎病綜合征高凝膜性腎病增生性腎炎新月體腎炎2/2/202323常用抗凝藥物肝素：降低血液粘滯度；抗Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa因子；保護腎小球基膜陰電荷屏障作用；抗醛固酮作用；抑制補體活性；抑制血小板和膠原粘附；促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原活化因子；抑制系膜細(xì)胞增生；防止腎小球硬化和新月體形成華法令：是維生素K依賴因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)抑制物，長期應(yīng)用可達(dá)到溶解纖維蛋白的作用尿激酶：能直接促進(jìn)纖溶酶活性，抑制腎小球內(nèi)纖維蛋白沉積及增殖性變化

2/2/202324

其它抗凝方法泮生丁:增加血小板的環(huán)磷酸腺苷，抑制血小板聚集抵克力得：抑制血小板膜上纖維蛋白原受體其他：降纖酶、纖溶酶激活物、補充AT-Ⅲ制劑、中藥等2/2/202325

主要內(nèi)容一、一般治療

二、免疫抑制劑的使用三、未來腎小球疾病治療的展望2/2/202326常用免疫抑制劑1。糖皮質(zhì)激素類：強的松，甲基強的松龍等2。烷化（抑制細(xì)胞分裂）劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸氮芥3。嘌呤抑制劑非選擇性細(xì)藥物：硫唑嘌呤淋巴細(xì)胞選擇性：驍悉4。嘧啶抑制劑：來氟米特5。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素(CsA)、FK5066。中藥制劑：火把花根片、雷公藤制劑2/2/2023272/2/202328

免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX）5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202329

糖皮質(zhì)激素的作用

抑制免疫作用表現(xiàn)：

⑴使血循環(huán)內(nèi)T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞減少⑵使淋巴單核細(xì)胞功能降低⑶通過對T抑制細(xì)胞和T輔助細(xì)胞的調(diào)節(jié)，影響B(tài)細(xì)胞的抗體生成⑷降低血補體水平和活性⑸抑制白細(xì)胞趨向作用2/2/202330

糖皮質(zhì)激素的作用

抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)：

⑴抑制白細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞在炎癥區(qū)浸潤⑵減低血管壁通透性和滲出⑶可抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放⑷抑制炎癥晚期的毛細(xì)血管增生，以及成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成2/2/202331糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥各種病理類型的腎病綜合征有免疫炎癥活動的腎小球腎炎2/2/202332

藥物及劑型的選擇口服糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松靜脈糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑2/2/202333

激素用藥原則激素治療成功的關(guān)鍵劑量足1mg/kg/d，一般<80mg/d，8~12周減藥慢每1周減去原劑量的5~10%維持長維持劑量：10~15mg/d2/2/202334

激素的毒副作用誘發(fā)和加重感染庫欣樣綜合征水、電解質(zhì)紊亂糖尿病類固醇性潰瘍高血壓三大物質(zhì)代謝紊亂肌病或肌痛骨質(zhì)疏松和骨壞死促發(fā)高凝精神神經(jīng)癥狀2/2/202335

免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX）5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202336

CTX的作用和適應(yīng)癥

作用特點：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要殺傷B細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，作用緩慢持久適應(yīng)癥：激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征，也用于難治性腎炎2/2/202337

CTX的使用方法

1.2-3mg/kg/日分兩次口服

2.200mg滴注隔日

3.沖擊治療：2體表面積，每月1-2次

4.改良沖擊：8-12mg/kg/日×2天，每2周重復(fù)一次

總量150mg/kg

2/2/202338

CTX毒副作用胃腸反應(yīng)出血性膀胱炎肝損害骨髓抑制感染嚴(yán)重脫發(fā)性腺抑制致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等2/2/202339免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX）5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202340

苯丁酸氮芥

作用特點：直接破壞DNA鏈，影響DNA的合成適應(yīng)癥：難治性腎病用法：0.2mg/kg/d，分2次服用，累積總劑量<10mg/kg毒副作用：骨髓抑制、感染、遠(yuǎn)期致癌等2/2/202341

免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX）5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202342

硫唑嘌呤

作用特點：

抗細(xì)胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導(dǎo)致DNA合成障礙，從而抑制T淋細(xì)胞適應(yīng)癥：腎病綜合癥或慢性腎炎

用法：50-100mg/d毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)等2/2/202343

免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX）5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202344

CsA的作用特點

為11個氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強效免疫抑制劑

⑴作用于細(xì)胞免疫，有效抑制T細(xì)胞激活，通過抑制T輔助淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白介素2及其他細(xì)胞因子⑵增強腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細(xì)胞介導(dǎo)的抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動力學(xué)，減少蛋白尿漏出⑶減少免疫球蛋白及補體沉積

2/2/202345

CsA的使用

適應(yīng)癥：難治性腎病綜合征，激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌癥者用法：

3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周3個月后緩慢減藥（無效應(yīng)停藥），每月減去原劑量的25%，最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個月服藥期間應(yīng)監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100-200ng/mL2/2/202346

CsA的使用注意

毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等

2/2/202347

免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX）5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202348

FK506的作用特點

通過與其各自的免疫親合素（如環(huán)啡啉和FKBP）的結(jié)合并且抑制鈣神經(jīng)蛋白的磷酸化作用而阻斷導(dǎo)致T細(xì)胞活化信號傳導(dǎo)通路，籍此抑制IL-2和其它早期T細(xì)胞活化基因轉(zhuǎn)錄,其免疫力抑制作用強于CsA10-100倍2/2/202349

FK506的使用和毒副作用

適應(yīng)癥：難治性腎病綜合征有較好前景，但目前尚無大樣本臨床報道推薦劑量：

毒副作用：腎毒性、神經(jīng)毒性、糖代謝紊亂、胃腸紊亂和高血壓等2/2/202350

免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX）5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202351

MMF的作用特點

通過抑制細(xì)胞鳥嘌呤核酸的生物合成來阻斷DNA和RNA合成，進(jìn)而抑制細(xì)胞生長

作用于活化狀態(tài)的淋巴細(xì)胞（高選擇性對增生活躍的其他細(xì)胞如肝細(xì)胞、骨髓的生長無影響）能抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生，直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體2.高效地降低細(xì)胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細(xì)胞聚集3.可抑制血管平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞的生長2/2/202352

MMF的適應(yīng)癥

難治性腎病綜合征，激素及CTX無效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全）

血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用優(yōu)點是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用，

2/2/202353

MMF的用法和副作用

用法：為1-2g/日，分2次口服，1-2個月起效，3-6個月逐漸減量（3個月無效停藥），維持6-12個月毒副作用：胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等2/2/202354

免疫抑制劑的使用2.環(huán)磷酰胺（CTX)5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）2/2/202355

雷公藤制劑的作用及適應(yīng)癥

作用于免疫抑制的多個環(huán)節(jié)：

1.誘導(dǎo)T細(xì)胞調(diào)亡，抑制T細(xì)胞增殖2.抑制細(xì)胞核因子KB，抑制IL-2產(chǎn)生3.抑制腎小球系膜細(xì)胞增