急診常見休克病人的麻醉管理

急診常見休克病人的麻醉管理病例一12此處添加內(nèi)容3胃腸外科80y女患，應(yīng)腹痛原因，擬于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)前心電圖正常，HR：85bpm。入室后發(fā)現(xiàn)HR：150-160bpm，有明顯房顫，清醒下行動(dòng)脈穿刺測得，BP：110/56mmHg，血?dú)馐荆篕+：給予普通麻醉誘導(dǎo)藥物后，BP下降致60/24mmHg，HR升至200-210bpm。此時(shí)患者發(fā)生了哪種休克？應(yīng)如何處理？病例二12此處添加內(nèi)容3ICU女患，50y，因腰背部蜂窩織炎，擬于全身麻醉下行膿腫切開引流術(shù)?；颊呷胧視r(shí)已行氣管插管，以多巴胺維持血壓，但血壓僅為55/27mmHg，HR：165bpm，SPO2測不出。此時(shí)患者發(fā)生了哪種休克？應(yīng)如何處理？病例三12此處添加內(nèi)容3胃腸外女患，31y，因消化道大出血擬于全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管內(nèi)大量出血，出血部位不明；同時(shí)腸管內(nèi)腫瘤與髂血管粘連，稍分離即大量出血，血壓一度降至45/20mmHg此時(shí)患者發(fā)生了哪種休克？應(yīng)如何處理？12此處添加內(nèi)容3一.休克的定義12此處添加內(nèi)容3休克是一種臨床綜合征，由于組織血液灌流不足和細(xì)胞

供氧不足引起機(jī)體代謝障礙和細(xì)胞受損，最終導(dǎo)致重要器官

功能障礙多種因素可以引起休克麻醉醫(yī)師對(duì)休克病人的處置能力將直接影響搶救結(jié)果

神經(jīng)源性過敏性感染性二.休克的分類心源性休克分類病因分類心源性血流分布性阻塞性低血容量性低血容量性血流動(dòng)力學(xué)分類三.休克的病理生理12此處添加內(nèi)容3共同基礎(chǔ)機(jī)體有效循環(huán)血容量減少組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂和功能受損繼發(fā)組織缺氧、無氧代謝、酸中毒、炎性介質(zhì)激活、循環(huán)血容量重新分布、細(xì)胞損害、SIRS和MODS三.休克的病理生理

休克Ⅰ期休克早期代償期缺血性缺氧期休克Ⅱ期休克進(jìn)展期失代償期淤血性缺氧期休克Ⅲ期難治期微循環(huán)衰竭期四.休克患者圍術(shù)期的監(jiān)測12此處添加內(nèi)容3一般監(jiān)測精神狀態(tài)：反映病人的腦灌流，腦灌流不足就會(huì)出現(xiàn)意識(shí)改變皮膚溫度、色澤：反映病人的體表血液灌流情況脈率：脈率增快出現(xiàn)在血壓下降之前；是休克的早期診斷指標(biāo)；常用脈

率/收縮壓計(jì)算休克指數(shù)。指數(shù)多表示無休克；～有休克；>2.0

為嚴(yán)重休克四.休克患者圍術(shù)期的監(jiān)測12此處添加內(nèi)容3

一般監(jiān)測血壓及脈壓：休克時(shí)血壓的變化并不十分敏感，這主要由于機(jī)體

的代償機(jī)制在起作用。通常以為，收縮壓<90nmHg、脈壓差

<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓差增大則是休克好

轉(zhuǎn)的征象。

尿量：尿量是反映腎血流灌注情況的指標(biāo)四.休克患者圍術(shù)期的監(jiān)測12此處添加內(nèi)容3特殊監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右

心排血功能之間的關(guān)系。正常參考值：4～12cmH2O肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：經(jīng)頸內(nèi)靜脈將Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置人至肺動(dòng)

脈及其分支，可分別測得肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)。PAP

的正常值為10～22mmHg；PCWP的正常值為6～15mmHg。四.休克患者圍術(shù)期的監(jiān)測12此處添加內(nèi)容3

CVP動(dòng)脈血壓原

因處理低低高正常低正常正常低血容量不足血容量輕度不足容量血管收縮，肺循環(huán)阻力大容量血管收縮，血容量不足或已心排血量降低快速補(bǔ)液擴(kuò)容適當(dāng)補(bǔ)液擴(kuò)容強(qiáng)心藥、糾正酸中毒，給氧利尿輸入100～200ml，CVP不變或輕度下降。可增加補(bǔ)液量，如立即升高3～5cmH2O，說明容量足，必要時(shí)強(qiáng)心處理四.休克患者圍術(shù)期的監(jiān)測12此處添加內(nèi)容3

特殊監(jiān)測

血常規(guī)：Hct和Hb

擴(kuò)容治療及選擇液體成分的主要指標(biāo)之一大出血引起的低血容量性休克：紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積顯著降低

嚴(yán)重脫水和失血漿引起的低血容量性休克，紅細(xì)胞及其壓積升高

Hb下降1g，失血量在400ml左右四.休克患者圍術(shù)期的監(jiān)測12此處添加內(nèi)容3

特殊監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治黾把咫x子測定

PaO2：

80～100mmHg，反映氧供應(yīng)情況PaCO2：

36～44mmHg，是通氣和換氣功能的指標(biāo)，可作為呼吸

性酸中毒或堿中毒的診斷依據(jù)

BE：－3～+3，反映代酸或代堿

離子：Ca，K，Na等四.休克患者圍術(shù)期的監(jiān)測12此處添加內(nèi)容3

特殊監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸鹽：

無氧代謝——高乳酸血癥監(jiān)測乳酸變化有助于評(píng)估休克程度和復(fù)蘇趨勢正常值為，危重病人允許到2mmol/L乳酸鹽值越高，預(yù)后越差，若超過10mmol/L，幾乎無生存可能五.休克的診斷與鑒別診斷12此處添加內(nèi)容3休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有誘發(fā)休克的原因；②有意識(shí)障礙；③脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時(shí)間超過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉；⑤收縮血壓低于（80mmHg）；⑥脈壓差小于（20mmHg）；⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。五.休克的診斷與鑒別診斷12此處添加內(nèi)容3鑒別診斷：需與體質(zhì)性低血壓及體位性低血壓鑒別不同休克的鑒別：可根據(jù)病因鑒別六.休克患者的麻醉12此處添加內(nèi)容31.術(shù)前準(zhǔn)備：個(gè)體化處理搶救性手術(shù)：盡快手術(shù)；建立多條靜脈通路；出血未得到控制前，不必強(qiáng)行大量輸血將血壓恢復(fù)至完全正常水平非搶救性手術(shù)：了解病人術(shù)前基本情況及診療經(jīng)過（特別是血管活性藥物的運(yùn)用），對(duì)并存疾患做出相應(yīng)處理，爭取初步糾正休克狀態(tài)及作好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備后再開始麻醉六.休克患者的麻醉12此處添加內(nèi)容3局部浸潤和神經(jīng)阻滯適用于高危休克+小范圍手術(shù)休克患者因低蛋白血癥對(duì)局部麻醉藥的耐受性降低椎管內(nèi)麻醉休克未糾正前禁止使用椎管內(nèi)麻醉全身麻醉最常用，特別適用于1.意識(shí)模糊，合作欠佳2.危重休克3.飽胃病人2.麻醉方式選擇六.休克患者的麻醉12此處添加內(nèi)容33.麻醉誘導(dǎo)、維持麻醉誘導(dǎo)可采用芬太尼加肌松藥聯(lián)合小量咪達(dá)唑侖、依托咪酯或氯胺酮，亦可加用吸人麻醉誘導(dǎo)麻醉維持以阿片類和鎮(zhèn)靜藥相結(jié)合，必要時(shí)吸入低濃度異氟烷或七氟烷加深麻醉。肌松藥可選用維庫溴銨、阿曲庫銨、泮庫溴銨等六.休克患者的麻醉12此處添加內(nèi)容3

4.麻醉期間的循環(huán)管理麻醉前建立有創(chuàng)監(jiān)測，及時(shí)觀察循環(huán)變化通過動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡低血容量病人難以耐受足夠的麻醉深度，應(yīng)在迅速糾正低血容量

同時(shí)逐漸加深麻醉，而不要被動(dòng)地通過減淺麻醉來維持循環(huán)麻醉期間繼續(xù)抗休克治療應(yīng)用血管收縮藥提升血壓要以犧牲組織灌注為代價(jià)，用藥后有可

能加重休克病人的代謝紊亂2023/2/2六.休克患者的麻醉12此處添加內(nèi)容3

5.麻醉期間的呼吸管理解除呼吸道梗阻

有自主呼吸的病人，清潔口咽，吸出血塊或嘔吐物，結(jié)扎口腔內(nèi)

活動(dòng)性出血點(diǎn)，頭部后仰和托起下頜骨的手法，放置口咽或鼻咽

通氣道等氣管內(nèi)插管

腦外深昏迷病人、休克、心跳驟停、全身衰竭、上消化道大出血、

飽胃腹脹等病人須盡早插管氣管切開

插管困難、有插管禁忌癥或需長時(shí)間控制或輔助呼吸者七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

1.一般緊急治療體位：平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°～30°、下肢抬高

15°～20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣注意保溫，高溫時(shí)盡量降溫及早建立靜脈通路，用藥維持血壓盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

2.病因治療治療原則：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗

休克的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因的手術(shù)。七.休克的治療12此處添加內(nèi)容33.擴(kuò)充血容量：恢復(fù)組織灌注絕對(duì)+相對(duì)：輸注量可稍大，即使心源性休克有時(shí)也不能過于嚴(yán)格地控制入量，需在

有創(chuàng)監(jiān)測下精密進(jìn)行擴(kuò)容劑的選擇：

“缺什么補(bǔ)什么”兼顧晶膠比嚴(yán)格掌握輸血指針七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

4.糾正酸堿及電解質(zhì)失衡：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果代酸補(bǔ)堿公式：5%NaHCO3補(bǔ)鉀公式：所需10%kcl（ml）=（期望值-實(shí)測值）補(bǔ)鈣？七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

5.血管活性藥物的運(yùn)用：分類縮血管藥物休克早期可短期維持重要臟器灌注，不宜長久使用，從最小劑量和最低濃度開始。常用藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素?cái)U(kuò)血管藥物擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無好轉(zhuǎn)，交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，CO下降，有心衰及有肺動(dòng)脈高壓者。常用的藥物有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明（芐胺唑啉）、東莨菪堿等七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

5.血管活性藥物的運(yùn)用：原則液體復(fù)蘇后CI仍低于或MAP低于70mmHg時(shí)考慮應(yīng)

用正性肌力藥。首選多巴胺，由小劑量（）開始用藥后血壓升高而心排量低于目標(biāo)水平時(shí)可酌情應(yīng)用血管擴(kuò)張藥血壓和心排量均不能達(dá)標(biāo)建議聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

5.血管活性藥物的運(yùn)用：方法基本公式：藥物劑量(mg)

=

患者體重(

kg)

×3

(mg·kg

-1)

3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，對(duì)系數(shù)進(jìn)行簡單衍化，以滿足

臨床用藥的需要計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀釋至50

mL微泵速度1

mL/

h

即為1μg/(kg·min

-1)要想熟練掌握血管活性藥物的運(yùn)用，請(qǐng)到體位房間觀摩學(xué)習(xí)！七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

6.一些特殊休克的治療

心源性休克原因：心肌梗塞最常見特點(diǎn)：對(duì)輸液治療無效的頑固性低血壓治療：維持理想前負(fù)荷

適當(dāng)使用正性肌力藥和血管活性藥

必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)

盡早介入或手術(shù)治療七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

6.一些特殊休克的治療

血流分布性休克原因：感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌性特點(diǎn)：血管阻力降低和心臟充盈減少而心排出量增加或降低治療：治療或清除感染源應(yīng)用有效抗生素液體復(fù)蘇以恢復(fù)有效灌注壓（目標(biāo)MAP70~80mmHg）血管活性藥物大劑量激素、前列腺素合成抑制劑、抗內(nèi)毒素治療七.休克的治療12此處添加內(nèi)容3

6.一些特殊休克的治療

阻塞性休克原因：對(duì)正常循環(huán)血流的機(jī)械梗阻造成全身灌注減少，常見如心包

填塞，張力性氣胸等特點(diǎn)：頸靜脈擴(kuò)張、心音低鈍、奇脈、低血壓治療：病因治療八.休克常見并發(fā)癥的防治12此處添加內(nèi)容3

1.手術(shù)野廣泛滲血——DIC休克晚期病人出現(xiàn)傷口廣泛滲血，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)plt<10×109/L、纖維蛋

白原、、血清FDP>20mg/L、3P試驗(yàn)陽性。

以上五項(xiàng)任何三項(xiàng)陽性應(yīng)高度懷疑發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）治療：處理原發(fā)癥：如感染

改善微循環(huán)：擴(kuò)容；解除血管痙攣；糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：

針對(duì)性