慢性阻塞性肺病急性加重期防治

慢性阻塞性肺病急性加重期防治慢性阻塞性肺疾病的特征當(dāng)慢性支氣管炎或(和)肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻并且不能完全可逆時(shí),那么診斷慢性阻塞性肺疾病,簡稱慢阻肺或慢性：指長期的阻塞性：意味著氣道變窄，使空氣進(jìn)出肺部受限，包括呼氣和吸氣肺疾?。菏侵讣膊“l(fā)生在肺和氣道2〔慢性〕〔阻塞性〕〔肺〕〔疾病〕3是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病,患病率和病死率均高.因肺功能進(jìn)展性減退,嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量.世界衛(wèi)生組織()資料顯示的死亡率居所有死因的第4位,并有逐年增加之勢.41965-1998年間美國的死亡率%變化1665-19981665-19981665-19981665-19981665-19980–59%–64%–35%+163%–7%1965年的比例冠心病中風(fēng)其他心血管疾病所有其他原因51998年美國主要的死因死因數(shù)量1心臟疾病724,2692癌癥538,9473腦血管疾?。ㄖ酗L(fēng)）158,0604呼吸系統(tǒng)疾病（）114,3815事故94,8286肺炎和流感93,2077糖尿病64,5748自殺29,2649骨關(guān)節(jié)炎26,29510慢性肝臟疾病24,936其他所有原因469,3146流行病學(xué)及相關(guān)社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)*2000年，估計(jì)全球相關(guān)死亡人數(shù)到達(dá)274萬1990年，在全球范圍內(nèi)造成的沉重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病中，名列第12位；預(yù)計(jì)到2021年將至第5位()吸煙，空氣污染以及生物燃料是的主要病因全球吸煙人數(shù)達(dá)11億，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)16億。在中、低收入國家中，吸煙率更是以驚人的速度上升*(2001)7中國流行病學(xué)調(diào)查最新中國流行病學(xué)調(diào)查由廣州呼研所牽頭,全國7個城市14個調(diào)查點(diǎn)參與主要結(jié)果如下: -調(diào)查對象:>40歲 -總發(fā)病率:8.2%，約有3800萬患者 -男女比率:12.4%:5.1% -農(nóng)村于城市比率:8.8%:7.8% -67.7%病人有如咳嗽,咳痰,喘息和呼吸困難等病癥-32.3%病人無臨床病癥8的負(fù)擔(dān)的負(fù)擔(dān)常被低估，因?yàn)橥ǔＶ钡脚R床表現(xiàn)明顯并開展到中度以上才被識別和診斷，而在的發(fā)病初期患者常常沒有明顯的不適病癥.患病率、發(fā)病率和死亡率各個國家各不一樣。但在具備資料的所有國家中，在男、女兩性中均是一個顯著的安康問題9鑒于在全球造成的巨大危害，“慢阻肺全球防治建議〞〔〕發(fā)起“世界日〞活動，并由醫(yī)務(wù)人員及患者共同參與首次“世界日〞活動開展于2002年，每年均有50多個國家參與“世界日〞活動世界日的由來10提高慢性阻塞性肺疾病在全球的知曉度2002年11月20日

第一個世界慢阻肺疾病日成立11２００６年“世界日〞的主題是“輕松呼吸，不再無助〞〔)，旨在傳達(dá)以下信息：提醒業(yè)已患病但未獲診斷的患者：氣促并非單純由于年老而產(chǎn)生，有時(shí)就是屬于的主要病癥，所以應(yīng)該及時(shí)就診，早日進(jìn)展有效干預(yù)告知已獲診斷的患者：有效的治療方案能夠緩解氣促病癥，并使生活質(zhì)量得以改善2006世界：輕松呼吸，不再無助12旨在增進(jìn)公眾對于的重視，從而更有效地開展防治工作世界日的宗旨13引起慢阻肺的原因吸煙反復(fù)呼吸道感染長期接觸污染的大氣環(huán)境長期職業(yè)接觸有害氣體、粉塵氣道高反響性其他：某些遺傳因素、機(jī)體的內(nèi)在因素、營養(yǎng)等14吸煙是的最主要危險(xiǎn)因素全球每8秒中即有一人死于煙草估計(jì)全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人。在中、低收入國家，吸煙率快速上升。中國的吸煙人數(shù)約有3億。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高２~８倍。的患者中80％吸煙或曾經(jīng)吸煙。15臨床表現(xiàn)－病癥慢性咳嗽：首發(fā)病癥初起早晨較重，以后早晚或整日均有咳痰：粘液性痰，合并感染時(shí)有膿性痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性病癥早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以至日?；顒由踔列菹r(shí)也感氣短喘息和胸悶：不是的特異性病癥局部重度患者有喘息，胸悶通常于勞力后發(fā)生其他病癥晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮16臨床表現(xiàn)－病史長期大量吸煙史，煙齡越長，吸煙量越大，患病率越高職業(yè)性和環(huán)境有害物質(zhì)接觸史感染發(fā)生開展的重要因素之一發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)多在中年以后發(fā)病，好發(fā)寒冷季節(jié)家族史有家族聚集傾向17實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查肺功能檢查是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對的診斷、嚴(yán)重度評價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反響等均有重要意義吸入支氣管舒張劑后1<70%及1<80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受阻有少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)1<70%而1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為18胸部檢查胸部X線檢查血?dú)鈾z查其他化驗(yàn)檢查19臨床嚴(yán)重度分級0:高危I:輕度:中度:重度:極重度特征危險(xiǎn)因素肺功能正常慢性咳嗽、咳痰癥狀180%預(yù)計(jì)值1<70%有或沒有癥狀1<70%50%<1<80%預(yù)計(jì)值有或沒有癥狀1<70%30%<1<50%預(yù)計(jì)值有或沒有癥狀1<70%1<30%或1<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭20病程分類急性加重期指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和〔或〕喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥輕微21定義患者在穩(wěn)定情況下出現(xiàn)持續(xù)的病癥惡化，這些病癥包括、；咳嗽、氣短、呼吸困難，超出平時(shí)的正常變化，必須要調(diào)整原治療方案。22的危害嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，伴呼酸的病死率10％，使用輔助機(jī)械通氣的1年內(nèi)死亡率達(dá)40％，曾經(jīng)急發(fā)需住院治療的3年內(nèi)病死率達(dá)49％。生活質(zhì)量下降肺功能下降醫(yī)療費(fèi)用增加232021合并癥

心血管系統(tǒng)-充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心臟病-系統(tǒng)性高血壓代謝-糖尿病骨科-骨質(zhì)疏松消化系統(tǒng)-潰瘍病血液系統(tǒng)-惡性腫瘤-貧血癥精神系統(tǒng)-抑郁-焦慮眼科24住院指征明顯病癥加重，突然出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難，重癥出現(xiàn)新的體征如發(fā)紺或外周水腫，急性加重對最初的藥物治療無效，有明顯的合并癥，新近出現(xiàn)的心律失常，診斷不確切，老年患者，尤大于70歲。252021治療策略改善病癥減輕臨床病癥增加運(yùn)動耐力改善安康狀態(tài)降低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防疾病進(jìn)展防治合并癥降低死亡率26患者的管理包括鑒別診斷和合并癥的治療。與相關(guān)的合并癥病癥常被無視；例如心力衰竭和肺癌〔呼吸困難〕或者抑郁〔疲勞和體力勞動減少〕。應(yīng)優(yōu)先處理常見的和可治療的合并癥。與合并癥27的治療－首先戒煙28的治療病人教育支氣管舒張劑激素氧療手術(shù)1氣促早期診斷終末期關(guān)心嚴(yán)重度藥物治療29慢阻肺的治療藥物支氣管擴(kuò)張劑：舒張支氣管的藥物支氣管擴(kuò)張劑可以緩解病癥，改善活動能力及生命質(zhì)量抗膽堿能藥物2受體沖動劑抗膽堿能藥物和短效2受體沖動劑聯(lián)合制劑茶堿類302受體沖動劑舒喘靈、萬托林、喘康速作為“救急〞藥物，常與抗膽堿能藥物一起使用擴(kuò)張氣道作用迅速，5至15分鐘起效作用維持3至4小時(shí)每次2至4噴，每天4至6次或按需使用主要副作用為：頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血壓上升、臉色潮紅劑型有氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑31抗膽堿藥是常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6~8小時(shí)，每次２~４噴，每天３~４次。另有噻托溴銨〔思力華〕。32吸入激素(): “對于有病癥的病人，在1<50%預(yù)計(jì)值及反復(fù)發(fā)作時(shí)，適于在使用支氣管擴(kuò)張劑治療根底上增加常規(guī)吸入激素進(jìn)展治療(對這些病人)這種治療方式已經(jīng)顯示可以減少發(fā)作的頻率和提高安康狀況〞200333減少急性加重的次數(shù)也能到達(dá)上述目標(biāo)，但效果不如，尤其對重度患者與聯(lián)合治療可取得更佳效果34糖皮質(zhì)激素和?2受體沖動劑聯(lián)合應(yīng)用舒利迭〔氟替卡松/沙美特羅〕糖皮質(zhì)激素:氟替卡松作用:局部有效抗炎?2受體沖動劑:沙美特羅作用:支氣管解痙35茶堿氨茶堿、葆樂輝擴(kuò)張氣道起效較慢作用持續(xù)12至24小時(shí)需要按患者的體重給藥主要副作用有：惡心、抽搐、腹瀉、失眠、震顫、神經(jīng)緊張、與食物與其他藥物有相互作用、有潛在藥物毒性主要劑型有片劑及針劑36其它慢阻肺治療藥物抗菌素的急性加重期多因感染引起，應(yīng)使用抗菌素。應(yīng)使用抗菌素控制感染激素〔靜脈應(yīng)用〕－激素僅對局部病人有效，不主張大劑量長期使用。1<50%時(shí)有指針用激素37什么樣的藥物更適合慢阻肺病人呢？慢性：意味著要長期用藥，藥物療效穩(wěn)定阻塞性：意味著要使用能擴(kuò)張支氣管的藥物，緩解阻塞情況肺疾病：藥物能在肺部起效，對其他臟器的影響小老年人：可能合并有心血管疾病等，所以藥物的副作用要小38提倡吸入療法可以獲得較高濃度，迅速到達(dá)肺部－起效迅速所需藥物劑量較?。聿涣挤错戄^輕便于攜帶－使用方便39擰開保護(hù)蓋，并搖勻。深呼氣，然后手持氣霧劑，嘴唇合攏咬住噴嘴。盡量深吸氣，同時(shí)按動氣霧劑的底部，釋放一個定量。閉氣數(shù)秒鐘，然后移開噴嘴，緩慢呼氣。定量氣霧劑吸入方法40儲霧罐的使用減少藥物沉積在口腔內(nèi)促使更多的藥物進(jìn)入肺內(nèi)同時(shí)也可減少藥物的副作用41霧化吸入將液體藥物變成霧狀后吸入，尤其適用于不能掌握氣霧劑吸入方法的人有助于提高藥物的濃度主要在醫(yī)院內(nèi)使用，尤其是在急診，也可用于家庭治療42康復(fù)鍛煉步行鍛煉，縮唇呼吸，深呼吸，腹式呼吸以及我國特有的鍛煉方式，如太極拳、氣功等。43縮唇呼吸44腹式呼吸45肌肉鍛煉步行、慢跑登樓梯運(yùn)動騎自行車運(yùn)動家務(wù)勞動太極拳、播送操46長期家庭氧療〔)

對慢性呼吸衰竭者，長期氧療可提高生活質(zhì)量和生存率。的指征：①2≤55或2<88％，有或沒有高碳酸血癥；②255~60，或2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1~2，每天吸氧15h以上。47營養(yǎng)支持短期內(nèi)靜脈營養(yǎng)支持家庭口服補(bǔ)充營養(yǎng)48的社區(qū)預(yù)防(1)：

1、堅(jiān)持全人群和高危人群相結(jié)合的“三級預(yù)防〞的策略；

⑴的全人群策略〔一級/病因預(yù)防〕：

目的：減少發(fā)病率，以控制主要危陷因素為主要內(nèi)容，以安康教育和安康促進(jìn)為主要手段。

措施：①安康教育、有效戒煙。②長久、徹底改善環(huán)境\勞動衛(wèi)生和空氣質(zhì)量。③通過體育活動、耐寒能力鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)。④合理使用通風(fēng)、防塵、空調(diào)設(shè)備，極預(yù)防感冒和下呼吸道感染。

徹底實(shí)施全人群一級預(yù)防是降低發(fā)生率的關(guān)鍵。

49⑵的二級〔臨床前〕預(yù)防

目的是通過篩查到達(dá)早診早治，并堅(jiān)持長期隨訪是成功治療的關(guān)鍵。

篩查對象：①出生時(shí)低體重或早產(chǎn)兒或營養(yǎng)不良兒或兒時(shí)反復(fù)呼吸道感染者；②有家族史或另一孿生者已患而本人無病癥者；③具有五年以上慢性咳嗽史或慢性支氣管炎史者；④連續(xù)吸煙十年以上或吸煙指數(shù)達(dá)300以上者；⑤長期職業(yè)性暴露或生活在粉塵、煙霧、擁擠、潮濕、通風(fēng)不良環(huán)境中的人群。

篩查方法：一是問卷或現(xiàn)場調(diào)查；二是檢測1下降%。50⑶的三級〔臨床〕預(yù)防

是指通過有效管理對現(xiàn)患者進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化治療和康復(fù)指導(dǎo)，防止產(chǎn)生并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

主要措施是①建立安康擋案；②醫(yī)患共同制定和實(shí)施防治方案；③指導(dǎo)患者戒煙、長期家庭氧療、全身體能和呼吸肌功能鍛煉；④教育病人及家屬明了急性加重的誘因、并發(fā)癥及必要的防治知識；⑤對急性加重者作必要的急救處理、適時(shí)平安轉(zhuǎn)院；⑥對患者旅行進(jìn)展評估，預(yù)計(jì)飛行中的2()

=22.8-2.74X+0.68Y〔x為以英尺表示的飛行高度，y為患者地面的2測值〕(9)，并進(jìn)展指導(dǎo)。⑦對終末期患者實(shí)施臨終關(guān)心。

512、實(shí)施個人、家庭、社區(qū)三位一體的預(yù)防策略。二次衛(wèi)生革命中我國社區(qū)預(yù)防必須是從以群體預(yù)防為主轉(zhuǎn)向個體、家庭和群體預(yù)防相結(jié)合；從單純的生物預(yù)防擴(kuò)大到心理、行為和社會預(yù)防；從獨(dú)立的預(yù)防效勞轉(zhuǎn)向防治相結(jié)合；從社會單一負(fù)責(zé)的被動預(yù)防轉(zhuǎn)向個人和社會共同對安康負(fù)責(zé)的主動預(yù)防。

52⑴的個體預(yù)防

在生命準(zhǔn)備階段—包括圍產(chǎn)期、嬰兒及兒童期—重點(diǎn)是父、母戒煙、母乳喂養(yǎng)及培養(yǎng)良好的生活行為與衛(wèi)生習(xí)慣，這對于預(yù)防兒童呼吸道感染和的發(fā)生十分重要。

對青壯年重點(diǎn)是職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)、戒煙以及鼻、鼻付竇和氣道感染的三級預(yù)防。

對中老年人重點(diǎn)是做好現(xiàn)患者的管理〔參考的治療〕和預(yù)防感冒及呼吸道感染。53⑵的家庭預(yù)防

家庭是由婚姻關(guān)系和血緣關(guān)系組成的社會生活根本單位，其重要的社會功能及每個成員對家庭的依賴性，決定了家庭對個人安康發(fā)生重要影響。就疾病的防治而言，將對患者的心理、情緒以及對疾病的認(rèn)識