決策與判斷相關理論在中醫(yī)診療思維中的運用,中醫(yī)診斷學論文

決策與判斷相關理論在中醫(yī)診療思維中的運用,中醫(yī)診斷學論文在大科學及高概念時代,中醫(yī)內涵的科學性遭到質疑,例如名詞術語的獨特性及普適性,中醫(yī)診斷的模糊性及不確定性,病位的廣泛性及關聯性,病因的多發(fā)性及隱匿性,治療途徑的多靶點和綜合性,中藥成分的復雜性和多樣性等都會遭到攻擊。即便臨床有效,也會被某些人以為是偶爾結果或無證可循而否認。因而,中醫(yī)療法在國際上被稱為是補充替代療法,不時還陷入中藥是安心撫慰劑等爭論的漩渦,中醫(yī)同仁們常面臨尷尬的局面。那么是何種原因導致中醫(yī)的科學內涵無法闡述?當今的科學技術和方式方法能否合適解釋中醫(yī)的臨證思維,患者的身體和心理變化能否能夠被很好地觀察與表示出?或者用社會、心理、認知、心智等學科中的技術和方式方法,來闡釋中醫(yī)師的臨證思維經過及處方規(guī)律,能否有可能會更有效地促進中醫(yī)的發(fā)展?針對眾多的困惑,筆者試就決策與判定的相關理論怎樣運用到中醫(yī)的診療思維經過中進行分析和總結,力求討論中醫(yī)診療思維的規(guī)律。(決策與判定〕由美國斯科特普勞斯編著,他成功地將人類決策和判定的心理學研究成果運用到經濟科學研究中,為當代經濟學理論和研究方式方法注入了新的見解。文章試圖將此心理學研究成果引入中醫(yī)的理論與實踐中,希冀能為中醫(yī)的理論研究、臨床應用及診療標準化的制定提供新的思路與方式方法。期望效用理論權重及地位期望效用理論是一種標準化行為理論,經典的效用理論并不是要描繪敘述人們的實際行為,而是要解釋在知足一定的理性決策條件下人們將怎樣表現自個的行為,這個理論的主要目的是為理性決策提供一套明確的基本假設或者公理。它包括有序性、占優(yōu)性、相消性、傳遞性、連續(xù)性和恒定性,期望效用理論的大多數公式都至少包含了以上6條原則中的1條。在中醫(yī)臨證時,它的原則在診療經過中都有具體表現出。例如中醫(yī)師除了四診合參,綜合患者的異常感覺和狀態(tài)、體征、生化指標及物理檢查結果外,還要分析患者的體質、心理、生活環(huán)境、所憂慮之事及家族遺傳病等,尋找問題的癥結。為了減少判定的誤差,保證決策的準確性及方案的可靠性,期望效用理論的原則在中醫(yī)診療中的應用主要具體表現出在下面6個方面。1.有序性決策者能夠對任意兩個備選方案進行比擬,要么偏好華而不實一個,要么對兩個都無所謂。醫(yī)師在問診時,都要根據十問歌的順序進行詢問。清代陳修園在前人的基礎上將十問歌修改補充為:一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。這作為中醫(yī)辨證的基礎而在臨床廣泛使用,之后還要參照西醫(yī)病名及理化、影像學檢查結果,這樣才能根據八綱辨證,分清表里、寒熱、虛實、陰陽,對證做出判定。中醫(yī)臨床這一問診辨證的經過遵循的是有序性的原則,先從中醫(yī)十問入手,收集臨床患者的異常感覺和狀態(tài)、體征,再中西醫(yī)配合,參照西醫(yī)的檢查和診斷,為中醫(yī)的辨證提供有益的參考,以此來做到診斷辨證的全面、客觀、準確,減少診斷誤差,為治療提供有力的根據。2.傳遞性傳遞性是指假如一個理性決策者在面對方案A和方案B時,要選擇偏好方案。人體是一個有機整體,同時與自然、環(huán)境、社會融為一體,外界的四季變化影響著五臟。五臟互相調節(jié),感傳著內外的信息與變化,就像五匹馬,生理狀態(tài)下互相依存與關聯,在疾病狀態(tài)下,相互影響與制約。在中醫(yī)診治疾病中要根據傳遞性的原則來分析疾病牽涉的相關臟腑、影響因素,以及可能的傳變方式。3.占優(yōu)性占優(yōu)性是指理性的個體永遠都不會采取一個被其他策略占有的策略。假如一項策略與其他策略相比擬,至少在某些方面比其他策略好。這一占優(yōu)性能夠具體表現出在中醫(yī)對復雜疾病和慢性病的診斷經過中,由于牽涉多因素、多臟器的功能遭到損害,因而應挖掘與分析它的主要病因及相關因素,確定主要問題與矛盾,使中醫(yī)的診斷愈加明確,使用的方案愈加合理和優(yōu)化。4.相消性相消性是指在進行選擇時只需要比擬那些不同的結果,而不是比擬兩種選擇都具有的一樣結果,一樣因素應該相互抵消。這一原則在中醫(yī)臨床能夠應用于選擇治療方案及藥物時,要針對病因進行消除、疏利和分解,建立新的平衡。尤其是內傷及虛損性疾病不可能消滅或鏟除病因,如惡性腫瘤患者,只能是帶瘤生存。治療原則是扶持正氣,驅邪外出,恢復身體的自調節(jié)、自穩(wěn)態(tài)功能。5.連續(xù)性連續(xù)性是指對于任何一組的結果,假如出現最好結果的概率非常大,決策者總是偏好在最好和最壞的結果中進行賭博而不是選擇一個中間值。在中醫(yī)臨證時要堅持漸進性和連續(xù)性的原則,慢性病的治療期大概在3-6個月,嚴重性疾病可能要治1-2年,惡性腫瘤中晚期不建議選擇手術及放化療,否則可能壽命會更短,建議患者持續(xù)用藥3-5年,才有疊加效果或者改變患者身體內環(huán)境,逆轉某些病理狀態(tài),提高生活質量,延長生存期。6.恒定性恒定性也稱穩(wěn)定性,身體處于一個相對穩(wěn)定狀態(tài),但又不是靜止不動的,時刻都在調節(jié)自個適應內外環(huán)境。當身體處于平衡態(tài)時,就處于相對健康狀態(tài);失衡時,身體就處于疾病及病理狀態(tài),因而,在任何環(huán)境下保持身體的相對平衡尤為重要。經過以上分析,有序性、傳遞性、占優(yōu)性的原則多用于疾病的診斷,相消性、連續(xù)性、恒定性多用于治療方案的制定。因果歸因的理論因果歸因的心理學理論,是對行為及行為結果產生的原因進行解釋,它被以為是決策中的規(guī)范性理論,但它與期望效用理論不同的是,歸因理論針對人們的日常行為提出一個描繪敘述性模型,這個模型也被稱為變異框架模型。根據這個模型用不同的方式來解釋行為的原因。行為人情境中的個體可能是行為產生的原因;環(huán)境情境中的某些固有特征可能是導致行為的原因;時間特定時刻的某些因素引起了行為。這3種歸因方式主要根據3種不同的信息來源:共同反響,獨特性,一致性。共同反響:在一樣的情境中,其別人能否采取同樣的行為反響?獨特性:其他的情景或者其他的刺激能否產生一樣的行為?一致性:同樣的事情是不是每時每刻都發(fā)生在臨證時,醫(yī)師在臨床時用得最多的判定是因果關系判定及因果歸因理論。當前的疾病或者不適狀態(tài)是因何所致,例如冠心病心絞痛,患者表現為胸悶心痛,大夫要針對此異常感覺和狀態(tài)進行詢問,何種情況下導致病情發(fā)作或加重?與勞累、飲酒、飽食、緊張、受寒、情緒、熬夜能否有關?如勞累后加重,是由于心氣缺乏、心失所養(yǎng);飲酒后加重是因濕氣太重,肝氣郁滯;飽食后加重是由于胃氣受納失司,氣血阻滯;受寒后加重是由于寒凝經脈,陽氣不舒;熬夜后加重是由于腎氣虧損,水火不濟;緊張后加重是由心肝氣滯,經脈瘀阻;另外還要區(qū)別年齡和性別。40歲下面者,易出現痰瘀互結、肝郁氣滯等實證;50歲以上易出現腎氣缺乏、陰陽失調之虛證;男性以氣為本,女子以血為主。因而,臨證時應尋找病因,突出主要因素,減少歸因誤差。經歷體驗的運用與擴展經過期望效應理論和歸因理論的揣測與判定,找出主要病因,運用已有經歷體驗,制定最佳方案,即選最優(yōu)處方,針對主要病因,用多靶點藥物進行治療。中醫(yī)處方講究用藥如用兵,配伍君臣佐使,同時講究圓機活法,個性化治療,但是它的基礎是規(guī)范化和標準化,需要遵循一定的原則和途徑。通過分析多位專家的臨床經歷體驗,中醫(yī)處方應遵循5大原則,才能保證處方的安全性、有效性、實用性和經濟性。1.勿用有毒之品處方時,勿選用有毒及副作用大的藥物,以避免對臟器的損傷,或引發(fā)其他病癥的發(fā)生。應選一些藥食同源的藥物,或毒副作用小的藥物,以保證治療的有效性和安全性。例如腫瘤患者,不能一味清熱解毒,活血化瘀,軟堅散結。而應固護脾胃,以資生化之源,在穩(wěn)定期,調腎陰陽,提高患者的免疫功能及抵抗能力,抑制腫瘤細胞的過度生長及對免疫機能的損害。2.固護脾胃之氣脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃強盛,則可振奮五臟之氣,驅邪外出。另外,湯藥或中成藥,均要經過口服,經消化吸收,輸布至全身,若胃腸受損,運化功能失司,藥物無法到達病所,或服藥后刺激胃腸,使其負擔加重,則影響療效。因而,(黃帝內經〕云:谷不入半日則氣衰,一日則氣少矣。因而,在治療疾病的經過中,固護脾胃起著決定性作用。3.巧用引經藥物在處方中,需要有引經藥,方才可達五臟及病所。根據病變的部位及深淺選擇不同的藥物,例如,病在皮毛或肺者,選用輕清之品,如桔梗、蟬衣、荊芥、桑白皮等透竅宣肺之品;病在脾胃及肌肉者選用健脾消食、芳香化濕之品,如用木香、砂仁、白蔻仁、藿香、佩蘭等;病在肝膽者,選用疏肝理氣、清利濕熱之品,如柴胡、白芍、夏枯草、白菊花等;如病在腎系者,選調腎陰陽之品,陽虛者選生杜仲、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、蛇床子等溫潤之品,陰虛者選知母、黃柏、生地黃、黃精等滋陰潤燥之物。4.注意寒熱反佐處方以平和為主,除寒凝證或熾熱證患者,一般勿用大寒大熱之品。身體本處于恒溫狀態(tài),過于寒涼或炎熱之物進入機體后,易引起身體的強烈反響。如熱藥用后,易見牙痛眼熱、口干舌燥,尿黃便干;寒藥用后,易見納差腹瀉,胃脘部疼痛等,有些患者因懼怕不良反響而停服藥物,影響臨床療效。5.給邪出路排毒機體患病,是由于邪盛正衰所致,或正不勝邪,致使邪從外入,或患從內生,因而,為了恢復正常狀態(tài),必須給邪出路以排毒,才能避免對身體的威脅。給邪以出路有5個途徑:發(fā)汗,祛痰,排大便,利小便,從血分而解。發(fā)汗法用于外感疾病,因邪在肺衛(wèi),病情輕淺,運用汗法,使邪從肌表而出,切勿用寒涼重劑及動血之品,以免引邪入內;祛痰法用于肺系疾病,痰為病因也為誘發(fā)因素,也會與其他因素交結而發(fā)病,祛除痰濁,截斷病源,利于咳嗽、哮喘等疾病的恢復;排大便法,肺與大腸疾病,通過通腑泄?jié)?排除體內毒邪;利小便法,祛除體內的邪熱,心與小腸相表里,心系及小腸、膀胱疾病,經瀉熱,病情好轉。病入血分,易傷津動血,故用涼血清熱、活血化瘀之法,使邪從血分而解。另外再根據五臟的相生相克而調節(jié)五臟功能。綜上,中醫(yī)臨證是一個復雜而綜合的思維和判定經過,牽涉多種學科知識的穿插和融合,醫(yī)生在觀察時應盡量全面收集信息和資料,進行決策與判定,患者要積極配合醫(yī)生,提供可靠的異常感覺和狀態(tài)和發(fā)病因素