李雁治療肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)整理,腫瘤學(xué)論文

李雁治療肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)整理,腫瘤學(xué)論文原發(fā)性支氣管肺癌(下面簡(jiǎn)稱肺癌)作為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近二十年來(lái)，其發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，在很多發(fā)達(dá)國(guó)家及我們國(guó)家各大城市均居各種惡性腫瘤的首位。李雁教授，上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師。從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤臨床、教學(xué)、科研工作近三十載，學(xué)識(shí)淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，經(jīng)歷體驗(yàn)豐富。尤對(duì)肺癌的辨治具有獨(dú)到的見(jiàn)解且療效顯著，并逐步構(gòu)成了以陰陽(yáng)平衡為基礎(chǔ)的較完善的臨證體系?，F(xiàn)將李教師治療肺癌的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)整理如下。1陰陽(yáng)平衡辨治肺癌的理論探究陰陽(yáng)二字首見(jiàn)于(易傳〕:一陰一陽(yáng)謂之道。陰陽(yáng)，是中國(guó)古代哲學(xué)的一對(duì)范疇，是對(duì)自然界互相關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方屬性的概括。所謂:陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。正常情況下陰陽(yáng)勻平，以充其形，九候若一，命曰平人假如陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡被打破則會(huì)導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生;若陰陽(yáng)失衡狀態(tài)持續(xù)下去，則會(huì)演變?yōu)殛庩?yáng)離決，精氣乃絕，即惡性腫瘤晚期。李師所論的陰陽(yáng)平衡講與西醫(yī)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定講有著異曲同工之處。當(dāng)代醫(yī)學(xué)以為，細(xì)胞核內(nèi)本來(lái)就存在著致癌基因，正常情況下癌基因與抑癌基因、機(jī)體免疫力與腫瘤侵襲力等處在互相制約的平衡狀態(tài)，即內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，一旦這些平衡被毀壞，人體失去了原來(lái)的穩(wěn)態(tài)，細(xì)胞及整個(gè)機(jī)體的功能將發(fā)生嚴(yán)重障礙，最終導(dǎo)致癌變。固然肺癌的病因與發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全說(shuō)明。結(jié)合陰陽(yáng)平衡理論和多年臨床經(jīng)歷體驗(yàn)，李師以為無(wú)論肺癌的臨床表現(xiàn)怎樣撲朔迷離，肺癌的病機(jī)總體能夠概括為兩方面:一方面由于機(jī)體陰陽(yáng)失衡，肺臟功能失調(diào)，以致正虛缺乏，邪毒乘虛而入，聚于體內(nèi)，日久化痰成結(jié)，終成癌腫之病;另一方面，肺瘤的生長(zhǎng)又會(huì)不斷耗傷人體的氣血陰陽(yáng)，陰陽(yáng)的進(jìn)一步失衡則更助長(zhǎng)了肺癌的發(fā)展。尤華而不實(shí)年以后，所謂年四十，而陰氣自半，陰精陽(yáng)氣耗損，陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡日趨不穩(wěn)，平衡愈加容易被打破，因此肺癌患者以中老年人居多。李師指出，肺癌治療不能以抑制消滅局部病灶為目的，更重要的應(yīng)是調(diào)整已經(jīng)失衡和因治療帶來(lái)的新的不平衡，以調(diào)整陰陽(yáng)平衡貫穿始終。正如(內(nèi)經(jīng)〕中提出診病時(shí)要首別陰陽(yáng)，謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。2陰陽(yáng)平衡辨治肺癌的詳細(xì)內(nèi)容2．1扶正為先，益氣血滋肺陰肺癌患者陰陽(yáng)失衡的主要表現(xiàn)之一即為邪盛正衰，李師指出應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際，動(dòng)態(tài)地對(duì)扶正與祛邪進(jìn)行調(diào)整，權(quán)衡好二者辨證統(tǒng)一的關(guān)系，相輔相成、不可偏廢，以期到達(dá)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。針對(duì)肺癌全身正虛為本、局部邪實(shí)為標(biāo)之特點(diǎn)，需以扶正培本為先，氣血足則正氣旺，所謂正氣存內(nèi)，邪不可干，不僅能夠加強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，同時(shí)也為祛邪創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)扶正之中寓于祛邪，養(yǎng)正積自消。李師強(qiáng)調(diào)，扶正法并非不進(jìn)行辨證的大量堆砌滋補(bǔ)礙胃的補(bǔ)益之品，這樣反會(huì)加重病情。扶正首先必須辨明臟腑氣血陰陽(yáng)之盛衰，分而論治，方能陰陽(yáng)平衡，正氣得復(fù)。臨床益氣藥常重用生黃芪益氣健脾，佐以白術(shù)、茯苓培土生金，以期脾胃旺則氣血足，氣血足則正氣旺盛。當(dāng)代藥理研究也證實(shí)，黃芪可升高白細(xì)胞并提高腫瘤病人免疫功能;對(duì)放、化療后全身狀況較虛者，往往虛不受補(bǔ)，李師喜用生苡仁、懷山藥、蓮子等溫補(bǔ)、平補(bǔ)脾胃之品，使溫而不燥、補(bǔ)而不滯;養(yǎng)血藥中常用枸杞子、熟地、當(dāng)歸、阿膠、大棗、雞血藤等，對(duì)肺癌化療后骨髓抑制的血虛證者療效顯著;針對(duì)肺癌日久，必會(huì)耗傷陰液這一特點(diǎn)，選用北沙參、天冬、麥冬、百合、川石斛等輕清生津之品，益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺。2．2兼顧祛邪，清熱毒消痰結(jié)李師指出單純補(bǔ)虛扶正，不予祛邪亦是難以抑制肺瘤的，應(yīng)在著力扶正培本同時(shí)，不忘祛邪，祛邪之中意在扶正，最終實(shí)現(xiàn)邪去正安。李師強(qiáng)調(diào)，使用抗癌中藥首先必須控制藥味及劑量，否則即使短期腫塊縮小，卻會(huì)傷正敗胃，反而有利于癌瘤的增長(zhǎng)和擴(kuò)散;其次，攻邪之法也需根據(jù)邪的不同性質(zhì)，針對(duì)肺癌腫塊多為熱毒痰結(jié)，故當(dāng)清熱解毒，消腫散結(jié)為首。當(dāng)熱毒聚日久，血行不暢，造成瘀毒等病理產(chǎn)物時(shí)，應(yīng)投半枝蓮、石見(jiàn)穿、石上柏、白英、白花蛇舌草、七葉一枝花等清熱解毒，當(dāng)代藥理研究也證實(shí)，清熱解毒藥具有細(xì)胞毒作用，可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫或內(nèi)環(huán)境而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。再予石見(jiàn)穿、莪術(shù)、丹參、王不留行等活血化瘀;又針對(duì)肺瘤多痰結(jié)所致這一特點(diǎn)，使用生牡蠣、夏枯草、海藻、昆布等，共奏化痰軟堅(jiān)散結(jié)之功。除此之外，李師對(duì)于蟲(chóng)類藥也有大膽的應(yīng)用，蟲(chóng)類藥乃血肉有形之品，其藥性猛而力專，但攻竄行走、以毒攻毒、疏通經(jīng)絡(luò)之效優(yōu)于植物藥。常用天龍、蜈蚣、蜂房、僵蠶等，尤擅用天龍，臨床常用量3～6條不等，李師以為肺為華蓋，居于至高，非擅行能動(dòng)之品無(wú)以直達(dá)病所，天龍恰具此特性。2．3健脾補(bǔ)腎，平衡先后天之本肺癌病位雖在肺，但其發(fā)生發(fā)展與脾、腎密不可分，張景岳謂:凡脾腎缺乏及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。李師強(qiáng)調(diào)，除了通過(guò)扶正祛邪以平衡陰陽(yáng)外，需格外注重補(bǔ)益先、后天之本，健脾補(bǔ)腎以平陰陽(yáng)。當(dāng)代研究亦表示清楚脾、腎二臟與人體的免疫功能有關(guān)，脾胃旺則氣血足，不僅可提高免疫力，且在遏制肺瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移上也起著一定的作用。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾屬坤土而生肺金，土旺則金健，李東垣曾曰:脾胃一虛，肺氣先絕，故臨床培土生金之法自古有之。除此之外，脾為后天之本，氣血生化之源，不僅機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收有賴于脾胃的運(yùn)化，而且治療的藥物要吸收、要發(fā)揮作用同樣需要脾胃的強(qiáng)健。故當(dāng)不拘一格，調(diào)理脾胃，李師臨證用藥多味甘性平，反對(duì)盲目濫用峻猛寒涼、攻伐之劑，或苦寒?dāng)∥钢?。?duì)于脾胃之氣虛，常用六君子湯加減，以調(diào)養(yǎng)中焦養(yǎng)后天;對(duì)肺胃之陰虧，用益胃湯加減;同時(shí)針對(duì)納差或久病患者，處方之末常配雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、焦楂曲等藥健脾護(hù)胃。腎為先天之本，元陰元陽(yáng)之府，主骨生髓、主一身之氣。肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎之間為金水相生關(guān)系，兩臟相濟(jì)相協(xié)。除此之外，脾肺氣虛，脾陽(yáng)缺乏，日久必傷及腎陽(yáng)，所謂五臟之傷，窮必及腎，所以肺癌病久必治腎。因此李師處方用藥時(shí)，常將補(bǔ)腎藥適當(dāng)添加于老年肺癌的各證型中。對(duì)于腎陰虛者，在滋陰補(bǔ)腎的同時(shí)擅長(zhǎng)陽(yáng)中求陰，配用仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、菟絲子等;治腎陽(yáng)虛者，在溫腎助陽(yáng)的同時(shí)擅長(zhǎng)陰中求陽(yáng)，伍用黃精、北沙參、天冬、鱉甲等;陰陽(yáng)兩虛者則陰陽(yáng)雙補(bǔ)，剛?cè)嵯酀?jì)，使陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，陰得陽(yáng)升而源泉不竭。2．4辨證結(jié)合辨病，配合西醫(yī)對(duì)癥治療，共糾陰陽(yáng)失衡李師指出，辨病與辨證相結(jié)合是又一組對(duì)中醫(yī)陰陽(yáng)平衡理論的最佳演繹。辨病是對(duì)疾病全經(jīng)過(guò)的高度概括，肺癌的辨病主要是運(yùn)用當(dāng)代實(shí)驗(yàn)室及影像手段明確診斷，確認(rèn)發(fā)生的解剖學(xué)部位(型、周?chē)?、彌漫?、病理分型、腫塊的大小、能否發(fā)生轉(zhuǎn)移、臨床分期等相關(guān)情況;辨證作為中醫(yī)的一大特色，是對(duì)疾病發(fā)展經(jīng)過(guò)中某個(gè)階段病理性質(zhì)的概括。同為肺癌，不同患者表現(xiàn)各異;即使同一個(gè)患者，在不同階段可以表現(xiàn)為不同的證型，需分別設(shè)法立方。李師根據(jù)數(shù)十年臨床經(jīng)歷體驗(yàn)總結(jié)，將肺癌分為下面四型:氣陰兩虛型、陰虛內(nèi)熱型、脾虛痰濕型、陰陽(yáng)兩虛型，華而不實(shí)由于肺癌日久最易耗氣傷陰，故以氣陰兩虛型較為多見(jiàn)。臨床中只要將辨病與辨證相結(jié)合，才能較全面的治療肺癌。針對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療肺癌的三大主要手段:手術(shù)、放療、化療，均是以攻瘤祛邪為主，容易耗氣傷陰。故李師在患者手術(shù)與放、化療階段，以養(yǎng)陰扶正為主;在恢復(fù)間歇階段則略加大祛邪消瘤之品。同時(shí)，針對(duì)患者在放、化療期間與之后所產(chǎn)生的諸多復(fù)雜多變的并發(fā)癥，李師強(qiáng)調(diào)治療時(shí)當(dāng)靈敏變通，機(jī)圓法活，不必拘泥于一證一方。如見(jiàn)白細(xì)胞減少，可酌情應(yīng)用雞血藤、石韋、黃精、大棗、熟地、首烏、補(bǔ)骨脂等;見(jiàn)血小板減少，加花生衣、仙鶴草、水牛角等;見(jiàn)肝功能損害嚴(yán)重者，選加田基黃、垂盆草、茵陳、虎杖、枸杞子、女貞子等保肝降酶;并發(fā)胸水、胸悶氣促者，一般不用甘遂、大戟、芫花等峻下逐水藥，以免徒傷正氣，加貓人參、大棗、葶藶子等瀉肺利水;出現(xiàn)肺癌骨轉(zhuǎn)移，全身疼痛者，常配補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷;肺癌腦轉(zhuǎn)移則伍蜈蚣、全蝎、天龍、石菖蒲、制南星等隨癥加減。將中醫(yī)中藥與西醫(yī)治療全程配合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，相輔相成，根據(jù)不同階段有所側(cè)重，及時(shí)對(duì)失衡的陰陽(yáng)進(jìn)行調(diào)整，則既可緩解西醫(yī)治療的各種毒副反響，保證療程的順利進(jìn)行;又可用中藥加強(qiáng)體質(zhì)、乘勝追擊，更好地阻止肺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2．5典型病例患者，女，56歲，2018年11月27日初診?；颊?018年4月主因咳嗽、咯痰2周至上海市胸科醫(yī)院就診，行胸部CT提示:右肺上葉占位，考慮肺癌，右側(cè)胸腔少量積液。2018年5月8日在該醫(yī)院行VATS右肺上葉切除術(shù)+淋逢迎清掃術(shù)，術(shù)后病理示:右上葉尖后段腺癌，腺泡樣及黏液腺癌混合型，伴壞死、中－低分化，侵臟層胸膜，腫塊大小6cm4．5cm3．2cm，LN未見(jiàn)轉(zhuǎn)移(分期:T2N0Ml，Ⅱb期)。術(shù)后行NC方案化療4程(詳細(xì)不詳)，因無(wú)法耐受而暫?！，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步中醫(yī)治療前來(lái)門(mén)診。癥見(jiàn):咳嗽，咯痰量多、色黃，氣促胸悶，納少，二便調(diào)，舌淡、苔薄白，脈緩有力。西醫(yī)診斷:肺癌術(shù)后(T2N0Ml，Ⅱb期)。中醫(yī)診斷:肺積。證屬氣陰兩虛，癌毒內(nèi)蘊(yùn)。治以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，佐以抗癌殺毒，宣肺利水。處方:生黃芪30g，炒白術(shù)12g，白茯苓15g，陳皮9g，北沙參15g，麥冬15g，枸杞子30g，女貞子15g，石上柏15g，石見(jiàn)穿15g，白花蛇舌草15g，生牡蠣30g，魚(yú)腥草15g，制南星15g，八月札12g，貓人參30g，葶藶子15g，大棗15g，炒麥芽30g，炒谷芽30g;14劑，水煎服，二日服一劑，另以腫節(jié)風(fēng)片配合口服。2020年4月10日二診:服上方后，患者自訴咳嗽咯痰明顯減少，胸水控制，精神體力改善。于2020年2月開(kāi)場(chǎng)行三維適形放療，共30次。現(xiàn)癥見(jiàn):咳嗽痰少而黏，午后潮熱、盜汗，舌偏紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證為陰虛化熱、痰毒內(nèi)蘊(yùn)。治療以養(yǎng)陰清熱、化痰解毒為法。上方去生黃芪、炒白術(shù)、白茯苓、葶藶子，加天冬15g，石斛15g，北沙參加至30g。2020年6月18日三診:復(fù)查腫瘤指標(biāo)均陰性，未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，患者除納差外無(wú)其他不適主訴。于上方基礎(chǔ)上加焦楂曲各15g。此后患者堅(jiān)持每月前來(lái)門(mén)診復(fù)診，予前方隨癥加減，病情至今穩(wěn)定，生活質(zhì)量提高。按:患者初診時(shí)系肺癌術(shù)后、化療后，一派氣血虧虛，耗氣傷陰之失衡象。李師通過(guò)扶正與祛邪，辨病與辨證標(biāo)本兼顧，全方用藥精煉，藥癥結(jié)合。使機(jī)體的氣血、陰陽(yáng)在一定程度上得以恢復(fù);復(fù)診時(shí)，患者由于接受西醫(yī)放療，導(dǎo)致嚴(yán)重傷陰，機(jī)體的陰陽(yáng)平衡再度被打破?；颊哂芍暗臍怅巸商撔娃D(zhuǎn)變?yōu)橐慌申幪搩?nèi)熱之象，病機(jī)發(fā)生了變化，李師及時(shí)調(diào)整治法方藥，以養(yǎng)陰清熱為主，加大北沙參用量，同時(shí)予天冬、麥冬、石斛等輕清