人工全膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛管理

人工全膝關節(jié)置換術圍手術期鎮(zhèn)痛管理人工膝關節(jié)置換圍手術期鎮(zhèn)痛管理概述TKA術后疼痛機制鎮(zhèn)痛策略目標概述

人工全膝關節(jié)置換術（totalkneearthroplasty,TKA）

——解除膝關節(jié)疼痛

——

重建膝關節(jié)功能

TKA日趨成熟

TKA數(shù)量10%-20%遞增概述TKA術后

60%會經歷嚴重疼痛

30%為中等度疼痛

95%產生焦慮不安Bonica,PostoperativePain.Philadelphia,1990,P461McHughGA,physicalfunctioningandqualityoflifeofindividualsawaitingtotaljointreplacement.JEvalClinPract,2008,14(1):19-26疼痛：TKA圍手術期最主要問題概述脈搏血壓體溫呼吸疼痛:第五大生命體征概述TKA術后疼痛

影響術后的早期功能鍛煉延遲關節(jié)功能恢復深靜脈血栓肺栓塞感染……BuvanendranA,etal.JAMA.2003,290(18):2411-8吳海山.全膝關節(jié)置換術圍手術期疼痛控制現(xiàn)狀及思考.實用醫(yī)學雜志2007,23(18):2814-5TKA術后良好鎮(zhèn)痛

——手術成功的關鍵因素之一概述TKA術后疼痛機制機制手術或創(chuàng)傷外周炎癥反應中樞COX-2表達增加痛覺超敏術后急性疼痛中樞神經可塑性改變慢性疼痛持續(xù)存在持續(xù)存在SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5手術切口局部的炎癥反應纖維膜離子通透性改變疼痛的強度和持續(xù)時間炎性介質激肽類、5-羥色胺組胺等直接或間接感覺纖維的代謝和興奮性術中止血帶的使用（血管內皮損傷、肌肉的損傷、神經的損傷）止血帶的原因血管內皮損傷肌肉損傷神經損傷血管內皮CoX-2、PGs炎性介質表達血管內皮損傷氧自由基釋放炎癥介質疼痛介質細胞因子、趨化因子細胞粘附分子5~20min內增加肌肉損傷缺血、充血股四頭肌、腓腸肌缺血再灌注損傷神經損傷

神經：

神經周圍微血管：止血帶壓力缺氧導致感覺和運動神經傳導減緩甚至停止，引起神經麻痹異常和水腫，使局部組織內營養(yǎng)缺乏，神經軸突發(fā)生變性疼痛閾值下降“痛覺致敏”作用傷害性刺激后組織痛閾降低，對本不引起疼痛的刺激產生疼痛反應疼痛閾值下降痛覺致敏傳入感覺神經元痛閾降低功能鍛煉功能鍛煉t手術區(qū)域血液機化、瘢痕組織形成、軟組織及韌帶收縮切口及韌帶的張力較大術后鍛煉引起的疼痛是一種壓力源，并伴有強烈的情緒色彩，這種負面情緒會使患者的疼痛感覺放大。脛骨髓腔壓力改變手術后疼痛慢性疼痛

術后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下〝充分〞被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（術后持續(xù)3個月以上的疼痛）。神經病理性痛是術后慢性疼痛的主要類型。《成人手術后疼痛處理專家共識(2008)》鎮(zhèn)痛策略人類與疼痛的抗爭止痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質新藥的研制最小有效劑量個體化給藥

PCA多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛圍術期鎮(zhèn)痛的新理念圍手術期鎮(zhèn)痛≠手術后鎮(zhèn)痛

圍手術期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術造成的疼痛及其帶來的不良反應，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。

預防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長時間的、覆蓋整個圍手術期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純在切皮之前。）多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

能減弱中樞神經系統(tǒng)疼痛信號的阿片類藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的非甾體類抗炎藥

(NSAIDs)，同時可以有效抑制外周和中樞的痛覺敏化…預防性鎮(zhèn)痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的影響，且此影響應當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間。從強調治療時間的術前鎮(zhèn)痛轉移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術前、術中、術后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術后慢性疼痛的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（Preemptiveanalgesia）預防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）策略一、術前心理輔導（PsychologicalCounseling）增強信任感緩解恐懼和焦慮提高心理承受閾值減少疼痛放大效應SjolingM，postoperativepainandsatisfactionwithpainmanagement.Patienteducationandcounseling.2003.51(2):169-176策略二、超前鎮(zhèn)痛(Pre-emptiveAnalgesia)

在疼痛出現(xiàn)前給藥提高痛閾Skinner：聯(lián)合應用非麻醉鎮(zhèn)痛藥的超前鎮(zhèn)痛效果確實Moiniche：超前鎮(zhèn)痛不改善疼痛SkinnerHB.ResultsofamultimodalanalgesictrialInvolvingpatientswithtotalhiportotalkneearthroplasty.AmJOrthop,2004,33(2):85-92MoinicheS.Aqualitativeandquantitativesystematicreviewofpreemptiveanalgesiaforpostoperativepainrelieftheroleoftimingofanalgesia.Anesthesiology,2002;96:725-741中度疼痛強度不用非選擇性NSAID，而選用以下藥物：手術前5個半衰期停用非選擇性NSAID，并用以下藥物替代：對乙酰氨基酚弱阿片類或曲馬多強阿片類藥物重度如果考慮手術術前用藥立即手術延期手術COX2抑制劑

﹢/﹣弱阿片類藥物

﹢/﹣阿片類藥物（弱→強）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29術前疼痛控制選擇性COX2抑制劑非選擇性NSAID＋策略三、多模式鎮(zhèn)痛方案(multimodelAnalgesia)多環(huán)節(jié)作用，提高鎮(zhèn)痛特異性減少單一藥物的副反應減少嗎啡類藥物用量避免麻醉藥物的成癮性KehletH,Thevalueofmultimodalorbalancedanalgesiainpostoperativepaintreatment.AnesthAnalg,1993;77(5):1048-1056策略1、腰椎中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法：硬膜外（PCEA）時間：單次、持續(xù)藥物：嗎啡、曲馬多、利多卡因、腎上腺素PCEA

優(yōu)點：鎮(zhèn)痛質量好，可控性強，全身影響相對小缺點：呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感染有出血傾向的病人禁用策略2、全身性鎮(zhèn)痛方法：口服、肌注、靜脈PCA時間：一次、持續(xù)藥物：NSAIDS、強阿片藥物、右美沙芬、可樂定靜脈PCA優(yōu)點：操作簡單，起效快缺點：鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓產生耐受性和依賴性

外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛選擇性COX-2抑制劑抑制COX-2過量表達降低術后痛覺超敏調制外周傷害感受器GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.選擇性COX-2抑制劑抑制外周炎癥選擇性COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用策略COX-2抑制劑包括

塞來昔布

帕瑞昔布帕立昔布伐地昔布優(yōu)點：安全有效，避免不良反應缺點：心血管副作用，影響腎功能策略3、外周神經阻滯鎮(zhèn)痛神經：股神經、坐骨神經、閉孔神經、腰叢時間：單次、持續(xù)藥物：羅哌卡因、布吡卡因、可樂定、腎上腺素優(yōu)點：良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應，全身副作用少缺點：技術要求高；抑制神經運動功能，延緩康復進程策略4、關節(jié)內鎮(zhèn)痛時間：單次、持續(xù)藥物：嗎啡、利多卡因、腎上腺素、NSAID優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單缺點：傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關節(jié)感染AndersenL,CompressingBandageprolongsanalgesiceffectoflocalinfiltrationanalgesiantotalkneearthroplasty.RegionalAnesthesiaandPaMedicine,2007,32(5Suppl1):23ToftdahlK.ComparisonOfperi2andintraarticularanalgesiawithfemoralnerveblockAftertotalkneearthroplasty.arandomizedclinicaltrial.ActaOrthop,2007,78:172-179雞尾酒療法1996年，美籍華裔科學家何大一提出：指通過三種或三種以上藥物聯(lián)合地使用雞尾酒療法我院膝關節(jié)置換局部雞尾酒療法（Cocktail）氟比洛芬酯100mg嗎啡5mg地塞米松

5mg慶大霉素16萬單位腎上腺素0.5mg生理鹽水用法：

—20ml后關節(jié)囊、MCL、LCL—20ml股四頭肌、髕下脂肪墊—60ml其余部分關節(jié)囊、皮下100ml策略5、合理使用止血帶神經肌肉損傷——時間、壓力縮短使用止血帶時間;降低止血帶的壓力：肢體閉塞壓(LOP)，即用多普勒聽診器置于袖帶遠端動脈，緩慢增加袖帶壓直到動脈搏動消失，記錄袖帶壓即是LOP，然后根據(jù)LOP增加安全波動數(shù)值作為止血帶袖帶充氣壓力LOP<130mmHg時加40mmHg，LOP131-190mmHg時加60mmHg，LOP>190mmHg時加80mmHg,兒童患者加50mmHgWorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7策略6、其他冷療法減輕患者術后腫脹程度減少引流量減輕疼痛反應鹽酸芬太尼透皮電刺激自控經鼻給藥途徑WorrichS,Effectofadninistrationoftransdemalfentanylonperipheralopioidanalgesi.PainMed,2007,8(1):41-7傷口引流量多，傷口的愈合延遲，關節(jié)感染鎮(zhèn)痛效果好，較少全身副作用，操作簡單嗎啡、利多卡因單次、持續(xù)關節(jié)內注射技術要求高；抑制神經運動功能，延緩康復進程良好的鎮(zhèn)痛效果，避免不良反應，全身副作用少羅哌卡因、可樂定單次、持續(xù)外周神經阻滯心血管副作用，影響腎功能安全有效，避免不良反應塞來昔布單次、持續(xù)COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛不足、胃腸道、嗜睡、尿潴留、低血壓操作簡單，起效快羅哌卡因單次、持續(xù)靜脈PCA呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、便秘、低血壓、頭痛和感染鎮(zhèn)痛質量好，可控性強，全身影響相對小嗎啡、利多卡因單次、持續(xù)PCEA缺點優(yōu)點藥物時間比較圍手術期鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛方案(本院)麻醉科根據(jù)患者具體情況選擇PCA或PCEA關節(jié)科術前：塞來昔布200mgbid術中：嗎啡注射液