吞咽障礙的康復治療

吞咽障礙的康復治療吞咽障礙定義

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。

經口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障礙，如口咽腔、食管腫瘤等占位性病變，化學性燒傷，神經系統(tǒng)疾病，咽肌無力等。

急性期并發(fā)率稿（29%－60%），部分患者2w左右可自行恢復。

常見原因1、進食通道異常

頭頸部癌癥手術等手術、喉部及氣管切開、化學物質灼傷、燒傷等。

2、功能性吞咽障礙

參與進食活動的肌肉暫時失去神經的控制（神經性疾?。?。肌肉、骨骼運動不協調（年老、癡呆；重癥肌無力）。吞咽障礙的分類

1、按有無解剖結構異常

（1）功能性吞咽障礙：解剖結構沒有異常，屬于口咽、食管運動異常引起的障礙。

（2）器質性吞咽障礙：是口、咽、喉、食管等解剖結構異常引起的吞咽障礙。常見有：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤（頭頸部）外傷手術或放射治療等。

2、按發(fā)生部位

（1）口咽吞咽障礙

（2）食管吞咽障礙

吞咽障礙并發(fā)癥1、伴有構音障礙和攝食困難2、難以實現言語交流3、營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎4、是腦卒中患者死亡的獨立危險因素。吞咽障礙后果1誤吸：由于氣管和食管的毗鄰關系，固體食物流質口咽分泌物都可通過聲門進入呼吸道。

2誤吸性肺炎：固體或流質，口咽分泌物急性或慢性誤吸及胃內容物反流都會導致誤吸性肺炎。

3營養(yǎng)不良：與吞咽障礙有關的營養(yǎng)不良常由進食恐懼、吞咽困難、消化不良引起。4脫水：身體組織內缺乏足夠的水和電解質來維持健康。

評定方法：吞咽功能評價1、“飲水試驗”（洼田氏）：

讓患者喝1－2勺水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。

如飲用一勺水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。

2、其他相關評價

基礎疾病（腦損傷、腫瘤、肌無力）、身體狀態(tài)（發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)、呼吸、體力）、引起吞咽障礙的食物性狀、吞咽所需時間、一次攝食量、吞咽體位、幫助吞咽的方法、殘留物去除法的有效性、吞咽疲勞、環(huán)境、幫助者的問題等。

常見的吞咽障礙

腦卒中的球麻痹和假性球麻痹可引起吞咽障礙。

球麻痹：延髓運動神經核或顱神經損傷，下運動神經原損傷。吞咽障礙癥狀重于構音障礙，咽反射消失或很弱，舌肌萎縮或有肌束震顫。代償能力差，康復效果差。

假性球麻痹：雙側皮質延髓束損傷，上運動神經原損傷，支配吞咽肌肉的下運動神經原未受損。構音障礙重于吞咽障礙，咽反射存在（延緩、不協調），代償能力強，康復效果較好。

吞咽訓練的意義

可防止吞咽相關肌群發(fā)生廢用性萎縮，加強口唇、舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，改善攝食和吞咽能力，減少吸入性肺炎、窒息、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,增強患者自我生存的能力，提高生活質量，減少社會、家庭負擔。

吞咽訓練介入時間

吞咽障礙病人，如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，沒有重度心肺合并癥，呼吸平穩(wěn)，痰不多，無發(fā)熱，血壓穩(wěn)定，能聽從吞咽訓練的指示，便可以進行吞咽訓練。

吞咽障礙康復訓練

可分為間接訓練（基礎訓練）和直接訓練（攝食訓練）。不用食物，只是針對吞咽功能障礙所進行的為間接訓練（基礎訓練）。應用食物，通過調整進食的體位及食物性狀，并指導應用輔助吞咽動作等改善吞咽功能的直接訓練（攝食訓練）。

1．間接訓練

間接訓練從預防廢用性功能低下、改善吞咽相關器官的運動及協調動作入手，為經口腔攝取營養(yǎng)做必要的功能性準備。

由于間接訓練不使用食物，安全性好，因此適用于從輕度到重度的各類吞咽困難患者。間接訓練一般先于直接訓練進行，直接訓練開始后仍可并用間接訓練。常用的間接訓練方法有：

⑴口唇閉鎖練習：口唇運動訓練可以改善食物或水從口中漏出。讓患者面對鏡子獨立進行緊閉口唇的練習。對無法主動閉鎖口唇的患者，可予以輔助。

當患者可以主動閉攏口唇后，可讓患者口內銜以系線的大紐扣，治療師牽拉系線，患者緊閉口唇進行對抗，盡量不使紐扣脫出。其他練習包括口唇突出與旁拉、嘴角上翹（作微笑狀）、抗阻鼓腮等。

⑵下頜運動訓練：可促進咀嚼功能，做盡量張口，然后松弛及下頜向兩側運動練習。對張口困難患者，可對痙攣肌肉進行冷刺激或輕柔按摩，使咬肌放松；通過主動、被動運動讓患者體會開合下頜的感覺。為強化咬肌肌力，可讓患者做以臼齒咬緊壓舌板的練習。

⑶舌的運動訓練：可以促進對食丸的控制及向咽部輸送的能力?？勺尰颊呦蚯凹皟蓚缺M力伸舌，伸舌不充分時，可用紗布裹住舌尖輕輕牽拉，然后讓患者用力縮舌，促進舌的前后運動；通過以舌尖舔吮口唇周圍，練習舌的靈活性；用壓舌板抵抗舌根部，練習舌根抬高等。

吞咽障礙康復訓練

⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地強化吞咽反射，反復訓練，可使之易于誘發(fā)且吞咽有力。將冰凍棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。如出現嘔吐反射即應終止刺激；如患者流涎過多，可對患側頸部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分鐘/次，至皮膚稍發(fā)紅。

⑸構音訓練：吞咽困難患者常伴有構音障礙，通過構音訓練可以改善吞咽有關器官的功能。

⑹聲帶內收訓練：通過聲帶內收訓練，改善聲帶閉鎖功能，有助于預防食物進入氣管。

⑺咳嗽訓練：吞咽困難患者由于肌力和體力下降、聲帶麻痹，咳嗽會變得無力。強